早期復極與心臟性猝死相關性研究進展早期復極（earlyrepolarization，ER）是指無器質(zhì)性心臟病的個體，在其心電圖至少兩個連續(xù)導聯(lián)上出現(xiàn)

QRS

波終末部與

ST

段起始部交界處的

J

點抬高≥O.1mV，常伴

ST

段弓背向下型抬高及

T

波高尖的現(xiàn)象。于

1936

年由

Shipley

等首次描述。據(jù)調(diào)查普通人群中早期復極的發(fā)生率約為

1%-13%，黑人、男性、年輕人、運動員中發(fā)生率較高。2003年，Klatsky

等通過研究

1983

年至

1985

年間

73880

名志愿者的心電圖，得出早期復極在人群中的發(fā)生率為0.9%（670/73088）。其

12

年的隨訪結果顯示，與對照組相比，早期復極致心律失常風險差異無統(tǒng)計學意義。因此在60

多年時間里，早期復極一直被認為是一種良性的心電圖變異。1984

年

Otto

等首次報道了

3

例睡眠中發(fā)生心室顫動（室顫）的男性患者，其心臟結構無異常，僅心電圖出現(xiàn)

J

點抬高伴

ST

段抬高。此后個案報道陸續(xù)增多，在這些病例中，心電圖上

J

點抬高是惟一的“陽性”發(fā)現(xiàn)。Haissaguerre

等于2008

年發(fā)表了一組較大樣本的病例對照研究結果。其工作組對

206

例特發(fā)性室顫患者及

412

例無器質(zhì)性心臟病的健康人進行了研究，結果顯示

31%

的特發(fā)性室顫患者心電圖表現(xiàn)早期復極，而對照組中發(fā)生率僅為

5%（P＜0.001）。平均隨訪（61±50）個月發(fā)現(xiàn)，病例組中早期復極陽性患者特發(fā)性室顫復發(fā)率更高。該研究結果引起了人們對早期復極與惡性心律失常之間關聯(lián)性的廣泛關注。除此之外，更具說服力的大規(guī)模前瞻性研究亦提示早期復極與心臟性猝死之間存在一定相關性。Tikkanen

等完成的一項大規(guī)模，多中心的前瞻性研究入圍了

10864

名平均年齡（44±8）歲的中年人，心電圖上早期復極的發(fā)生率為

5.8%，平均隨訪（30±11）年，結果顯示下壁導聯(lián)

J

點抬高增加了中年人心臟性死亡和心律失常性猝死的風險，且風險系數(shù)與

J

點抬高程度正相關。因此，目前多數(shù)學者認為，在心電圖表現(xiàn)早期復極的人群中，至少有很小一部分可能具有較高的發(fā)生惡性心律失常的風險。一、早期復極的細胞、離子學機制早期復極的心電圖表現(xiàn)主要為左側胸前導聯(lián)，下壁導聯(lián)和

/

或側壁導聯(lián)

J

點抬高或

J

波增大，常伴有弓背向下的

ST

段抬高和高大直立的

T

波。目前，早期復極綜合征的機制仍未完全明確，現(xiàn)有研究支持其產(chǎn)生機制與

Bmgada

綜合征類似。1.J

波形成：J

點是心電圖上

QRS

波終點與

ST

段間的交點，標志著心室肌除極的結束和復極的開始。當

J

點抬高≥0.1mV，時限≥20ms

時，即稱

J

波。一般為緊隨

QRS

波之后與

R

波同向的圓頂或駝峰狀頓挫波，由

Osbom

等于1953

年首次描述，因此也稱

Osbom

波。20

世紀

80

年代后期，Litovsky

等推測認為，復極初期心室肌內(nèi)、外膜間的跨壁電位梯度是

J

波形成的基礎。1996

年美籍華裔科學家嚴于新等通過一系列實驗證明了該跨壁電位梯度的離子基礎是一過性瞬時外向

K+

電流（Ito）。他們發(fā)現(xiàn)，較之于心內(nèi)膜，心外膜上的

Ito

通道密度更高。因此在心室肌復極早期，電流介導的動作電位切跡在心外膜上表現(xiàn)得遠較心內(nèi)膜明顯，從而在心外膜與中、內(nèi)膜心肌間形成電位差，這就是

J

波產(chǎn)生的細胞電生理基礎。2.ST

段抬高：ST

段在心電圖上位于

QRS

波終點與

T

波起始之間，對應于心室肌動作電位的

2

相平臺期，反映

2

期瞬時的跨壁電壓梯度，正常情況下與

T-P

段處于同一基線水平。復極早期心外膜

Ito

電流異常增強，致使其動作電位

l

期切跡進一步加深，切跡谷底電位更負，繼發(fā)電壓門控的

L

型

Ca2+

通道（ICa-L）完全或部分不能激活，進而使動作電位穹窿完全或部分丟失，最終外膜心肌復極加快，動作電位時限縮短。而心內(nèi)膜

Ito

電流較小，動作電位無明顯變化。由此便導致了平臺期心室肌內(nèi)

-

外膜復極不同步，跨壁電壓差增大，心電圖上即表現(xiàn)為

J

波增大或

ST

段抬高。值得強調(diào)的是，不僅是

ICa-L

電流的作用，任何外向電流（IKr）的增加或內(nèi)向電流（INa）的減小所導致的復極期凈外向電流的增加都可以使心室外膜動作電位穹頂丟失而引起

ST

段抬高。3.2

相折返引發(fā)心室顫動：心外膜復極期凈外向電流的增加導致動作電位穹窿不均一的丟失，即部分外膜動作電位穹頂丟失，而其余部分僅有穹頂壓低或無變化，由此造成心外膜復極離散度及內(nèi)外膜間跨壁離散度均增加。動作電位由穹頂存在位點傳播至丟失或壓低位點，形成局部折返，使局部心肌發(fā)生再興奮，這一機制稱為

2

相折返。2

相折返介導的期前收縮常落在前一心動周期的

T

波上，形成“RonT”現(xiàn)象，易誘發(fā)多形性室性心動過速（室速）或室顫。與

Brugada

綜合征相比，早期復極主要表現(xiàn)為心外膜的復極離散度增大，而內(nèi)外膜間跨壁離散度相對較小，這一現(xiàn)象或許可以解釋早期復極發(fā)生惡性心律失常的概率相對較低。但在某些藥物或迷走神經(jīng)等其他刺激因素作用下，內(nèi)外膜間跨壁離散度可能增加，易發(fā)惡性心律失常。未來的研究應致力于確定這些誘發(fā)因素。二、危險因素2

相折返引發(fā)的多形性室速和室顫是早期復極相關的心臟性猝死的直接原因。由于青壯年男性是猝死的高發(fā)人群，其猝然離世對社會和家庭都有巨大的影響，因此，如何從眾多的心電圖早期復極陽性人群中鑒別出猝死高風險患者，并給予及時的干預是當前臨床工作面臨的重要問題。迄今為止，尚沒有切實可行的危險分層方法。目前早期復極相關性猝死的危險因素研究主要集中在以下幾個方面：1.

家族史及遺傳學基礎：既往研究顯示伴有早期復極的室顫患者約

16%

有猝死家族史。Nunn

等的一項研究入選了家庭成員發(fā)生心律失常性猝死的

144

個家庭的

363

名一級親屬，同匹配的健康對照組進行比較。研究結果顯示，下側壁導聯(lián)

J

點抬高的發(fā)生率在病例組和對照組中分別為

23%

和

11%，P＜0.001。Reinhard

等等對英國

505

個白人家庭的1877

名個體進行遺傳學研究時發(fā)現(xiàn)，雙親中一方心電圖表現(xiàn)早期復極時，其子女心電圖表現(xiàn)早期復極的風險增加

2.5倍（OR=2.54）。晚近一項前瞻性研究結果表明，早期復極陽性個體的兄弟姐妹表現(xiàn)早期復極的概率增高。以上研究均提示早期復極具有一定的遺傳傾向。在這種情況下，對于暈厥史或家族猝死史陽性的早期復極人群，密切隨訪顯得十分必要。2.

基因?qū)W研究：Haissaguerre

等對一例心電圖表現(xiàn)巨大

J

波伴反復室顫發(fā)作的早期復極患者進行基因檢測時，發(fā)現(xiàn)其編碼

KATP

通道的

KCNJ8

基因發(fā)生突變。隨后編碼

L

型

Ca2+

通道的基因變異（CACNA1C，CACNB2，和CACNA2D1）也被認為是早期復極的潛在致病基因。但目前仍沒有能明確鑒別良惡性早期復極的基因?qū)W標志。3.J

點拾高幅度：早期復極陽性的特發(fā)性室顫患者，其

J

點抬高幅度明顯高于正常對照組

[（2.0±0.8）mV

對（1.24±0.4）mV，P＜0.001）。表現(xiàn)早期復極的心臟驟?；颊咧?，因特發(fā)性室顫引起心臟驟停患者，其

J

點抬高幅度更大

[（0.25±0.11）mV

對（0.13±0.05）mV，P=0.02]。晚近

Tikkanen

等在前瞻性研究早期復極人群的預后情況時發(fā)現(xiàn)，J

點抬高≥0.2mV

的早期復極個體，其心臟性猝死風險遠高于

J

點抬高

0.1mV

的個體。這些研究結果均提示，J

點抬高的幅度可以作為一個預測猝死風險的指標，且風險大小與

J

點抬高幅度呈正相關。但同時需要指出的是，J

波的幅度不應被視為一個靜態(tài)的指標，它是處于波動狀態(tài)的。尤其在早期復極引起室顫發(fā)作前，心電圖上

J

點抬高幅度明顯增加。因此，對于早期復極陽性的人群來說，連續(xù)的心電圖資料對于評估其發(fā)生惡性心律失常風險具有重要意義。4.ST

段形態(tài)：Tikkanen

等研究了早期復極陽性的運動員的心電圖，將緊隨

J

波之后的

ST

段從形態(tài)上分為水平型及快速上升型兩種，運動員中絕大多數(shù)表現(xiàn)為后者。隨后于大樣本人群中前瞻性研究這兩種形態(tài)的

ST

段對心律失常性猝死是否有預測價值。長達（30±11）年的隨訪結果顯示：快速上升型的

ST

段見于大多數(shù)早期復極人群，更可能是一種相對良性的心電圖表現(xiàn)；而水平型

ST

段形態(tài)的早期復極人群，其心律失常性猝死風險增加。5.J

波分布導聯(lián)：正常人群中，早期復極多局限地僅表現(xiàn)在下壁導聯(lián)，側壁導聯(lián)或左側胸前導聯(lián)。Haissaguerre

等的研究顯示，伴有早期復極的特發(fā)性室顫患者中，早期復極多同時表現(xiàn)在多組導聯(lián)上。Antzelevitch

等根據(jù)

J

波在

12

導聯(lián)上的分布情況，將早期復極綜合征分為

3

個亞型：1

型，早期復極主要見于左側胸前導聯(lián)，此型在健康男性運動員中最普遍，室顫風險極低；2

型，早期復極主要見于下壁或下側壁導聯(lián)，此型在健康年輕男性中也多見，有一定室顫的風險；3

型，早期復極廣泛分布于下壁、側壁以及右側胸前導聯(lián)，此型發(fā)生惡性心律失常風險極高，可見室顫風暴發(fā)生。而這一分類方法的臨床意義如何，仍需前瞻性的研究加以證實。三、早期復極相關惡性心律失常的處理早期復極在普通人群中的發(fā)生率頗高，對于無癥狀的人群如何處理仍然是一道難題。這部分人群應引起臨床醫(yī)生的注意，對于有暈厥病史和猝死家族史的患者應密切隨訪。由于缺乏病例對照研究的證據(jù)，目前對發(fā)生心臟事件的早期復極患者的處理根據(jù)仍基于一系列小型的病例報道。1.

植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）：對于發(fā)生特發(fā)性室顫且搶救成功的早期復極患者來說，無禁忌證的情況下均應把植入

ICD

作為預防猝死最佳的策略。對以暈厥為主訴的患者，還應完善檢查，排除其他原因如血管迷走性暈厥，癲癇后，再考慮植入

ICD。植入

ICD

以后，如果患者頻繁發(fā)生

ICD

放電或非持續(xù)性的室速，聯(lián)合使用抗心律失常藥物奎尼丁可能會取得較好的治療效果。2.

藥物治療：早期復極患者發(fā)生心律失常性電風暴時，增加心室率是終止室顫發(fā)作的有效方法。靜脈注射異丙腎上腺素，使心率增加到

90-120

次

/min，或者采用心室起搏均能取得較好的治療效果。Haiasaguerre

等對

122

名植入

ICD的特發(fā)性室顫伴下壁導聯(lián)早期復極陽性的患者進行了隨訪研究，結果表明異丙腎上腺素終止室顫發(fā)作的效果最好，而奎尼丁則在預防室顫發(fā)作中起到重要作用。這兩類藥物均能降低心電圖上的

J

波幅度，后者甚至可以使心電圖上早期復極消失，心電圖恢復正常。3.

射頻消融：早期復極患者的室顫發(fā)作通常由固定形態(tài)的室性期前收縮觸發(fā)，而這些室性期前收縮的起源部位與心電圖上表現(xiàn)早期復極的導聯(lián)相符。故如果以上