多發(fā)傷2024/6/172

多發(fā)傷多發(fā)傷不是幾種簡單外傷的相加，而是一種對(duì)全身影響大，病理生理變化十分顯著的、直接威脅生命的損傷。多發(fā)傷定義:指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。注意與多處傷、復(fù)合傷、聯(lián)合傷區(qū)別。2024/6/173應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高；傷情重,休克發(fā)生率高；嚴(yán)重低氧血癥；容易漏診和誤診；需要處理的矛盾多；傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高。多發(fā)傷臨床特點(diǎn)2024/6/174多發(fā)傷的病理生理改變DIC肝功不全肝腹部骨盆心功不全心ARDS肺換氣不足胸部敗血癥腦疝腦高顱壓頭部腎功不全合并癥出血性休克主要病理變化腎臟器損害四肢損傷部位2024/6/175

病情評(píng)估2024/6/176傷情評(píng)估危及生命的傷情評(píng)估主要評(píng)估氣道、呼吸、循環(huán)、中樞1小時(shí)黃金時(shí)間:搶救→診斷→治療評(píng)估血壓:觸及橈A80、股A70、

頸A60mmHg。BP<80，P>120，R>30或<10，

意識(shí)不清→搶救。2024/6/177五步檢診程序一問:問外傷史、外力方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初期處理，問目擊者或陪送；二看:看面色、呼吸、結(jié)膜、瞳孔、傷部情況；三測:測血壓；四摸:摸脈搏、皮膚溫度、氣管位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?dòng)；五穿刺:診斷性三腔(胸腹顱腔)穿刺。2024/6/178

Freeland提出CRASHPLAN

評(píng)估程序:C=cardiac（心臟）R=respiration(呼吸),A=abdomen(腹部),S=spine(脊柱脊髓),H=head(頭顱),P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢),A=arteries(動(dòng)脈),N=nerves(神經(jīng))。全身傷情評(píng)估2024/6/179

早期容易忽略的并發(fā)癥

顱腦傷后的腦疝；心臟外傷后的心包填塞。顱腦或頜面外傷并發(fā)頸椎骨折或脫位；長骨干骨折后并脂肪栓塞綜合征；擠壓傷后的急性腎功能衰竭；嚴(yán)重腫脹引起的筋膜間隙綜合征；2024/6/1710輔助檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積尿常規(guī)、尿比重血?dú)夥治鯡CG穿刺性檢查中心靜脈壓測定（傷情許可時(shí)）X-ray、B超、CT或MRI、

各種介入造影檢查2024/6/1711

急救治療2024/6/1712多發(fā)傷的急救迅速、準(zhǔn)確、有效。VIPCO程序:V(Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I(Infusion)輸血、輸液擴(kuò)容抗休克；P(Pulsation)監(jiān)護(hù)心搏，維護(hù)心泵及心肺復(fù)蘇；C(Control)控制出血；O(Operation)開刀手術(shù)。2024/6/1713損傷控制與救命手術(shù)損傷控制（damagecontrol，DC）與損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)理念應(yīng)用于極端狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療，是近年來提高嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功率的有效嘗試之一。初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽救原來認(rèn)為不可挽救的危重病人。2024/6/1714多發(fā)傷的救治：圍繞兩個(gè)重點(diǎn)抓好三個(gè)環(huán)節(jié)堅(jiān)持一個(gè)中心2024/6/1715一個(gè)中心：以糾正組織氧供，改善微循環(huán)灌注為中心。實(shí)質(zhì)就是徹底抗休克復(fù)蘇問題。創(chuàng)傷性休克是創(chuàng)傷早期致死的主要原因之一。因其嚴(yán)重度和部位而異：嚴(yán)重胸外傷伴血?dú)庑氐男菘税l(fā)生率為70%，伴有肝脾破裂的嚴(yán)重腹部傷休克率為80%，嚴(yán)重骨盆骨折為35%，嚴(yán)重四肢傷為35%，嚴(yán)重多發(fā)傷為50%~70%。

2024/6/1716一種簡單判定休克的方法血壓脈率差=收縮壓（mmHg）—脈率（次/分），正常人30~50，0為休克臨界點(diǎn)，負(fù)數(shù)為休克。0~-30為輕度休克，-30~-50為中度休克，<-50為重度休克。2024/6/1717

一個(gè)中心抗休克方法：

除了通暢氣道，充分供氧，病灶清除外，快速補(bǔ)液擴(kuò)容是其主要方法。理由：嚴(yán)重創(chuàng)傷因其創(chuàng)面大，部位多，范圍廣，臟器破壞嚴(yán)重，血管斷裂，創(chuàng)面外滲，血管通透性改變等情況而出現(xiàn)有效血容量雙重丟失的現(xiàn)象，血容量明顯不足，所以及時(shí)快速補(bǔ)液就顯得格外重要。2024/6/1718兩個(gè)重點(diǎn)：原發(fā)傷的早期處理合理充分的氧供2024/6/1719兩個(gè)重點(diǎn)之一原發(fā)傷的早期處理這是綜合治療中極重要的措施，是治“本”之舉。及時(shí)控制出血，減輕缺血缺氧的損傷是救治成功的基礎(chǔ)。及時(shí)正確的手術(shù)是救治成功的關(guān)鍵。有時(shí)只有手術(shù)，才能最根本解決問題，扭轉(zhuǎn)休克的惡性循環(huán)。2024/6/1720

腹部手術(shù)探查指征有空臟器破裂的依據(jù)（腹穿有膽汁、胃腸內(nèi)容物、混濁液體）。有實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾等）損傷的依據(jù)，經(jīng)觀察仍有繼續(xù)出血的表現(xiàn)。胸腹引流管中出血量>300ml/h，且無減少的趨勢。只有靠不斷輸液輸血才能維持血壓者。有彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。膈下有游離氣體。

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注意心泵功能的監(jiān)測有時(shí)低血容量性休克和心源性休克可能同時(shí)存在，后者的癥狀常在低血容量性休克糾正后才明顯，要繼續(xù)監(jiān)測CVP、MAP及心電圖，查明原因。

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多發(fā)傷的手術(shù)處理原則多發(fā)傷的手術(shù)處理原則

救命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三。如大出血不論解剖部位如何，只有立即止血才是復(fù)蘇的關(guān)鍵。胸部傷的心、大血管傷，只有立即開胸，才能挽救生命，但胸部傷的85%僅做穿刺引流即可獲得滿意效果。探查中原發(fā)病因被解除或被控制，但生命體征仍不穩(wěn)定，應(yīng)尋求其它隱蔽原因，如腹膜后血腫、胸腹聯(lián)合傷等。

2024/6/1723兩個(gè)重點(diǎn)之二充分的氧供無論何種原因的缺氧，歸根到底都影響到ATP的合成和細(xì)胞的代謝，導(dǎo)致心腦腎等重要臟器的缺氧性改變，釋放多種炎性介質(zhì)，引起內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂和MODS的發(fā)生。一定要保持呼吸道的通暢，充分供氧，確保SaO2>90%以上；如果單純面罩給氧不能改善組織缺氧，則應(yīng)果斷行氣管插管或氣管切開，機(jī)械通氣。

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肺功能的支持

肺是重要的氧合器官，由于肺本身的創(chuàng)傷、輸入的大量庫存血中的破碎組織釋放的毒素的侵蝕等綜合因素的影響，使肺成為創(chuàng)傷中最早受損的靶器官之一，而肺功能的異常又直接影響到氧供。

特別是合并有嚴(yán)重胸外傷的多發(fā)傷，如多根肋骨骨折、連枷胸、血?dú)庑?、肺挫傷、肺?nèi)出血、支氣管斷裂以及可能的誤吸和大量補(bǔ)液后的肺間質(zhì)水腫，應(yīng)果斷行呼吸機(jī)支持。注意以容量控制為好，潮氣量12~15ml/kg，通氣頻率12~14次/min，呼：吸=1：2，吸入氧濃度45%，通氣模式IMV，PeeP≤8cmH2O，過高不利于V回流，也不利于腦灌注。2024/6/1725

氧輸送公式根據(jù)DO2=1.34×Hb×CO×SaO2(氧輸送=1.34×血色素×心排出量×動(dòng)脈血氧飽和度)，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：如通過有效止血和輸血糾正貧血，通過保持良好的輸液通道，及時(shí)擴(kuò)容補(bǔ)液、應(yīng)用正性肌力藥增強(qiáng)心肌收縮力、應(yīng)用血管活性藥物舒張血管以提高心排血量，（CO與增強(qiáng)心肌收縮力、提高前負(fù)荷、降低后負(fù)荷有關(guān)），通過改善肺的通氣氧合環(huán)境提高SaO2。2024/6/1726三個(gè)環(huán)節(jié)各臟器功能的監(jiān)測和支持營養(yǎng)支持預(yù)防感染2024/6/1727各臟器功能的監(jiān)測和支持（一）大量的資料表明，嚴(yán)重多發(fā)傷的損傷效應(yīng)不是一加一等于二的算術(shù)效應(yīng)，而是成倍增加的幾何效應(yīng)。人是一個(gè)有機(jī)整體，臟器間聯(lián)系密切，互相影響制約，同時(shí)通過炎性介質(zhì)的啟動(dòng)，可觸發(fā)和影響諸多遠(yuǎn)隔臟器的功能，所以必須利用ICU先進(jìn)的設(shè)備對(duì)各重要臟器實(shí)行全方位監(jiān)控。2024/6/1728各臟器功能的監(jiān)測和支持（二）維護(hù)重要臟器功能，減少臟器并發(fā)癥是多發(fā)傷救治成功的保證。腎：因嚴(yán)重創(chuàng)傷，低血壓休克，引起腎缺血低灌注，可以出現(xiàn)急性腎衰。但是，也有由于不能及時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容改善腎血流，而是一味的使用升壓藥（多巴胺類），結(jié)果造成包括腎血管在內(nèi)的全身血管的痙攣，從而加重了腎缺血，出現(xiàn)了因治療不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性腎損害，這是應(yīng)當(dāng)引起我們警惕和避免的。2024/6/1729各臟器功能的監(jiān)測和支持（三）

腦：有腦損傷病人應(yīng)保持有效的腦灌注，根據(jù)灌注壓=平均動(dòng)脈壓—顱內(nèi)壓。一是要降低顱內(nèi)壓，脫水利尿，二是要維持合適的動(dòng)脈壓。血壓過低，影響灌注，血壓過高，易引起再出血，也加重了心臟負(fù)擔(dān)。具體多高為宜，根據(jù)傷者年齡、平常血壓和傷情嚴(yán)重度而定。

早期可應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍10～30mg/kg.d，亞低溫33～34℃，冬眠療法可降低氧耗，應(yīng)用地塞米松20～40mg/d。2024/6/1730

營養(yǎng)支持（一）

這是多發(fā)傷中后期治療的重點(diǎn)。有研究表明，胃腸血供非常脆弱，休克時(shí)，其低灌注狀態(tài)和缺血缺氧的損害發(fā)生最早最嚴(yán)重。復(fù)蘇后，即使血壓、脈搏、尿量甚至血流動(dòng)力學(xué)等指標(biāo)恢復(fù)正常，其胃腸道灌注可能仍顯滯后，容易造成缺血缺氧和胃腸粘膜屏障功能的損害，發(fā)生細(xì)菌易位及腸源性感染。2024/6/1731

營養(yǎng)支持（二）同時(shí)，創(chuàng)傷的破壞、能量的消耗、再度修復(fù)的需要，對(duì)胃腸道功能的恢復(fù)和使用提出更高的要求。所以，損傷的胃腸道一旦功能恢復(fù)，就應(yīng)迅速將TPN轉(zhuǎn)為PN+EN，并根據(jù)情況逐步過渡到EN。胃腸道對(duì)營養(yǎng)的吸收和利用是最合理的渠道。

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營養(yǎng)支持（三）但是受傷的應(yīng)激狀態(tài)不要急于進(jìn)食。一是機(jī)體無法吸收利用改造；二是容易反流嘔吐；三是加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。一般是待病情稍平穩(wěn)后胃腸道可利用時(shí)再進(jìn)食。要重視胃腸道，它不僅是創(chuàng)傷休克最容易受損的器官，同時(shí)也是體內(nèi)最重要的內(nèi)源性感染源。2024/6/1733

預(yù)防感染原因：創(chuàng)傷造成的組織變性壞死、液化、血腫等易成為體內(nèi)感染灶，傷后抵抗力減弱、全身免疫功能的低下，各種管道（氣管插管、引流管、導(dǎo)尿管等）的置入，病菌乘虛而入，使預(yù)防感染成為必須認(rèn)真對(duì)待的問題。

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預(yù)防感染措施：應(yīng)積極利用現(xiàn)代檢查手段（B超、CT、X光片等）及時(shí)尋找病灶，實(shí)行病灶清

除和充分引流。在抗菌素的應(yīng)用中，注意細(xì)菌學(xué)的追蹤，選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，切忌長期盲目濫用廣譜抗生素。對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥病人加用血液濾過，可清除血中的細(xì)菌毒素和某些有害物質(zhì)。2024/6/1735

病例討論2024/6/1736對(duì)休克早期認(rèn)識(shí)不足病例1患者男性，54歲。汽車撞傷后30min入院，神志清醒，血壓140/80mmHg。診斷骨盆骨折、左側(cè)股骨骨折。因醫(yī)院無床，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)院治療，30min后患者出現(xiàn)煩燥不安，血壓下降到80/40mmHg，后經(jīng)積極抗休克，住院治療，痊愈出院?？诳?、心慌、煩燥不安，面色蒼白、四肢冷、脈快、血壓下降等。2024/6/1737休克早期輸液量不足病例2女，26歲。汽車撞傷，傷后3h由外院轉(zhuǎn)來，昏迷，血壓為零。診斷顱骨骨折、骨盆骨折、左肱骨骨折，失血性休克。來診第一小時(shí)輸右旋糖酐500ml，10%葡萄糖400ml，全血

200ml，血壓70/40mmHg；第二小時(shí)僅輸液700ml，血壓又降至零，繼之呼吸心跳停止，搶救無效死亡。2024/6/1738對(duì)顱腦外傷掩蓋合并傷認(rèn)識(shí)不足病例3患者女性，40歲。自六樓墜落，傷后30min入院?；杳裕子?gt;左，血壓130/40mmHg。經(jīng)初步診斷為顱內(nèi)血腫、右側(cè)多發(fā)性肋骨折、骨盆骨折、右側(cè)肱骨骨折。首診大夫未作任何處理，即推放射科照像，經(jīng)搬動(dòng)取攝影體位，血壓突然下降到60/40mmHg，雖經(jīng)大量輸液輸血，血壓不見回升，最后死亡。2024/6/1739對(duì)顱腦外傷復(fù)合胸腹傷認(rèn)識(shí)不足病例4患者男性，30歲。瓦斯爆炸傷，傷后3h來院，昏迷，血壓零，瞳孔左>右，顱腦外傷，左前臂畸形，腹腔穿刺(－)，X線診斷顱骨骨折，左肱骨骨折?？剐菘撕笱獕夯謴?fù)90/60mmHg。急診入院開顱探查，術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難，血壓降至零。經(jīng)胸腔穿刺及胸部X線檢查診斷左側(cè)氣血胸。作胸腔閉式引流余血1200ml，搶救無效死亡。外科醫(yī)生未注意分析瓦斯爆炸超高壓對(duì)內(nèi)臟損傷的特殊性。肺是沖擊波致傷的靶器官，主要是肺出血、肺水腫，可引起氣血胸及呼吸困難。2024/6/1740對(duì)顱腦外傷復(fù)合胸腹傷認(rèn)識(shí)不足病例5患者男性，25歲。摩托車撞傷，傷后20min入院。血壓110/70mmHg?；杳?，瞳孔右>左。X線片見右顳骨頂部骨折。腹部檢查，除左側(cè)腹肌稍緊張外余無異常，從而除外了腹部外傷。遂急診行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)中輸血1000ml，但血壓不斷下降，最低達(dá)40/20mmHg，腹腔穿刺抽出不凝固血液，緊急進(jìn)行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)脾破裂，行脾切除術(shù)，但因休克加重，術(shù)后2h死亡。

2024/6/1741對(duì)顱腦外傷補(bǔ)液認(rèn)識(shí)不足病例6

患者男性，37歲。汽車撞傷后2h入院。

傷后昏迷1h，頭皮擦傷、皮下血腫，瞳孔等大，對(duì)光反射好，巴彬斯基氏征(－)。腦外科留診觀察，半小時(shí)后血壓下降為70/?mmHg，腹腔抽不出不凝固血液。立即開腹探查，為脾破裂，行脾切除術(shù)。為了糾正休克，入