腰椎間盤突出癥康復診療規(guī)范【概述】腰椎間盤突出癥系腰椎間盤退變后凸起或破裂，壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，引起腰痛，下肢痛或膀胱、直腸功能障礙。【臨床表現(xiàn)】1、腰痛半數(shù)以上患者先腰痛后腿痛，腰背痛為椎間盤突出刺激外層纖維環(huán)和后縱韌帶中的竇椎神經(jīng)纖維所致。該神經(jīng)由2/3交感神經(jīng)和1/3軀體神經(jīng)組成，持續(xù)數(shù)天到數(shù)年不等，部位在下腰背部和腰骶部，表現(xiàn)為起病緩慢的腰背區(qū)局限或廣泛的鈍痛，活動時加重，休息后可減輕。2、坐骨神經(jīng)痛大多數(shù)突出部位在L4-5和L5-S1椎間隙，故患者多有坐骨神經(jīng)痛，部位由腰骶部，臀后部，大腿后外側，到小腿外側和足跟，足背部，是神經(jīng)性放射痛。患者常被迫屈髖屈膝位以減輕疼痛癥狀，因此站立位較坐位時嚴重。多數(shù)患者不能長距離步行，但騎車遠行無困難，當咳嗽、排便等腹壓增加時，則誘發(fā)和加重坐神經(jīng)痛。病史較長者有少數(shù)患者因交感神經(jīng)受刺激引起牽涉痛可產(chǎn)生腹股溝區(qū)痛。3、下腹部痛和大腿前側痛在高位椎間盤突出癥，L2、3、4神經(jīng)根受累時，出現(xiàn)神經(jīng)根支配區(qū)的下腹部，腹溝區(qū)或大腿前內側疼痛。4、麻木當椎間盤突出刺激本體感覺和觸覺纖維，引起肢體麻木感而不出現(xiàn)下肢疼痛，麻木感覺區(qū)按受累神經(jīng)區(qū)域皮節(jié)分布。5、間歇性跛行患者隨行走距離增多可引起腰背痛和不適，同時感患肢疼痛和麻木加重，出現(xiàn)癥狀的早晚可因行走距離不等，當取蹲位或坐位休息短暫時間后，癥狀減輕，再行走后癥狀再出現(xiàn)。此系椎間盤組織壓迫神經(jīng)根和椎管容積減小，使神經(jīng)根充血，水腫炎癥反應所致。當行走時椎管內受阻的椎靜脈叢擴張，加重了對神經(jīng)根的壓迫引起缺氧癥狀。6、馬尾綜合癥見于中央型椎間盤突出癥，患者可有左右側交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會陰區(qū)麻木感。有些患者在重體力勞動后或在機械牽引和手法復位后，出現(xiàn)劇烈腰骶區(qū)疼痛，雙側大腿后側疼痛，會陰區(qū)麻木，排尿，排便無力或不能控制，出現(xiàn)嚴重的馬尾神經(jīng)受損癥狀，以后疼痛消失出現(xiàn)雙下肢不全癱瘓，括約肌功能障礙，男性性功能障礙，女性因尿潴留而假性尿失禁等。7、肌肉癱瘓神經(jīng)根受壓嚴重時，使神經(jīng)麻痹肌肉癱瘓。8、患肢發(fā)涼小腿及足趾皮溫減低，尤以足趾為著。【輔助檢查】1.必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質、血糖；（3）胸片、心電圖；（4）腰椎正側位及伸屈側位片、CT和MRI。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖（老年人或既往有相關病史者）；（2）對于部分診斷不明確的患者，可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤造影、小關節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診?！究祻驮u定】1.患者一般情況評定；2.感覺功能及疼痛評定；3.腰椎活動度的評定；4.下肢肌肉周徑測量；5.腰臀部及雙下肢肌力評定；6.日常生活活動能力評定和生活質量的評定；7.步態(tài)分析及步行功能評定?！局委煼桨浮浚?）絕對臥床休息，一般臥床1~2周。急性期25％甘露醇250mlivgtt，２０分鐘內滴完,每天一次,３-５天為限.（2）骶管封閉：硬膜外腔注入麻醉藥物及少量激素，可抑制神經(jīng)末稍的興奮性.（3）局部神經(jīng)根封閉：用注射針穿刺行椎間孔麻醉，成功后再行手法治療，對中央型椎間盤突出者慎用,。（4）針灸療法：①方法為取雙側患椎旁開3寸(經(jīng)驗穴)，得氣后行強刺激，留針7～10分鐘后拔針，再行手法治療，每天1次，7天1療程，間隔3天。②以麝香、硫磺等藥物組成丹劑，取腰部患椎間隙之督脈、夾脊穴、足太陽膀胱經(jīng)之諸穴行灸法治療。（5）牽引療法，采用多功能快慢三維牽引，一般平牽等。（6）理療和按摩。（7）麥肯基療法（8）藥物治療。（9）微創(chuàng)治療，包括射頻消融，膠原酶，臭氧融核術等。適應癥：①有神經(jīng)根受壓癥狀和體征陽性，主要包括腰腿痛、下肢神經(jīng)感覺障礙及直腿抬高試驗陽性；②CT和MRI檢查證實腰椎間盤為包容性突出，且其病變平面與臨床癥狀與體征相一致，并排除了禁忌證；③保守治療(臥床休息、牽引、理療等)4～6周無效，其中腰椎間盤突出疼痛劇烈者在診斷明確并排除禁忌證后，則可不經(jīng)過保守治療而直接行介入和微創(chuàng)治療。相對適應癥：①突出的髓核組織過多，壓迫硬膜囊約50％；②椎間盤廣泛退行性變，及椎間隙明顯狹窄；③有介入和微創(chuàng)治療史，療效不佳者；④外科椎間盤切除術后復發(fā)者；⑤黃韌帶鈣化；⑥有馬尾神經(jīng)壓迫癥狀。禁忌癥：①后縱韌帶破裂，突出的髓核組織游離于椎管內；②椎間盤鈣化，且鈣化量超過突出椎間盤的50％；③合并嚴重椎管骨性狹窄或黃韌帶肥厚；④椎體滑脫Ⅱ度以上；⑤穿刺通路周圍感染或椎體結核；⑥嚴重出血傾向；⑦精神病或神經(jīng)官能癥患者；⑧嚴重心腦血管疾病。（9）手術治療：指征①正規(guī)保守治療無效。②雖然保守治療有效，但反復發(fā)作者。③中央型椎間盤突出者或有馬尾神經(jīng)功能障礙者。④癥狀重，CT顯示髓核突出大。⑤突出之椎間盤已脫垂。⑥伴有椎管狹窄。⑦合并腰椎峽部不連或腰椎滑脫者?！绢A后評估】輕度腰椎間盤突出癥或椎間盤膨