胃癌患者的護(hù)理胃癌患者的護(hù)理(3)主要內(nèi)容一概述二病因三病理生理及分型四臨床表現(xiàn)▲五輔助檢查六治療原則七護(hù)理▲八健康教育2胃癌患者的護(hù)理(3)胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在我國(guó)其發(fā)病率居各類腫瘤的首位，每年約有17萬(wàn)人死于胃癌，幾乎接近全部惡性腫瘤死亡人數(shù)的1/4,且每年還有2萬(wàn)以上新的胃癌病人產(chǎn)生出來(lái)，胃癌確實(shí)是一種嚴(yán)重威脅人民身體健康的疾病,由于胃癌在我國(guó)極為常見(jiàn)，危害性大，所以了解有關(guān)胃癌的基本知識(shí)對(duì)胃癌防治具有十分重要的意義。一.概述胃癌患者的護(hù)理(3)胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1。胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。胃癌患者的護(hù)理(3)我怎么會(huì)得胃癌呢？胃癌是由什么原因引起的?胃癌患者的護(hù)理(3)二.病因1.地域環(huán)境及飲食生活因素2.遺傳因素3幽門螺桿菌感染4.癌前病變和癌前狀態(tài)胃癌患者的護(hù)理(3)1.地域環(huán)境及飲食生活因素胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國(guó)的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長(zhǎng)期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān)；吸煙者的胃癌發(fā)病危險(xiǎn)較不吸煙者高50%。胃癌患者的護(hù)理(3).2.遺傳和基因遺傳與分子生物學(xué)研究表明，胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對(duì)照組高4倍。胃癌的癌變是一個(gè)多因素、多步驟、多階段發(fā)展過(guò)程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。胃癌患者的護(hù)理(3)3.幽門螺桿菌感染我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過(guò)度增殖，導(dǎo)致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。胃癌患者的護(hù)理(3)4.癌前病變胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過(guò)程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。癌前病變系指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過(guò)程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據(jù)細(xì)胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時(shí)很難區(qū)分。胃癌患者的護(hù)理(3)三.病理生理及分型

胃癌可發(fā)生于胃的任何部位，半數(shù)以上發(fā)生于

胃竇部、胃小彎及前后壁，其次在賁門部，胃

體區(qū)相對(duì)較少。胃癌患者的護(hù)理(3)1.分期和分型（1）早期胃癌Ⅰ型（隆起型）病灶突出胃腔Ⅱ型（淺表型)病灶比較平坦無(wú)明顯隆起與凹陷Ⅲ型（凹陷型）為較深的潰瘍胃癌患者的護(hù)理(3)（2）.進(jìn)展期胃癌Ⅰ型（結(jié)節(jié)型邊界清楚突入胃腔的塊狀癌灶Ⅱ型（潰瘍局限型）邊界清楚，略隆起的潰瘍狀病灶Ⅲ型（潰瘍浸潤(rùn)型）邊界模糊不清癌灶潰瘍狀Ⅳ型（彌漫浸潤(rùn)型）癌腫沿胃壁各層向四周彌漫浸潤(rùn)生長(zhǎng)，邊界不清1.分期和分型胃癌患者的護(hù)理(3)2.病理學(xué)分型組織分型根據(jù)組織結(jié)構(gòu)可分為4型①腺癌：包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌與粘液腺癌，根據(jù)其分化程度分為高分化、中分化與低分化3種;②未分化癌;③粘液癌(即印戒細(xì)胞癌);④特殊類型癌：包括腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。

胃癌患者的護(hù)理(3)根據(jù)組織發(fā)生方面可分為兩型①腸型：癌起源于腸腺化生的上皮，癌組織分化較好，巨體形態(tài)多為蕈傘型;②胃型：癌起源于胃固有粘膜，包括未分化癌與粘液癌，癌組織分化較差，巨體形態(tài)多為潰瘍型和彌漫浸潤(rùn)型。胃癌患者的護(hù)理(3)4.轉(zhuǎn)移途徑直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移腹腔種植胃癌患者的護(hù)理(3)1.直接浸潤(rùn)賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤(rùn)。分化差浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的胃癌突破漿膜后，易擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、胰腺等鄰近器官。胃癌患者的護(hù)理(3)2.血行轉(zhuǎn)移發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞進(jìn)入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見(jiàn)轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多。胃癌患者的護(hù)理(3)3.淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤(rùn)深度呈正相關(guān)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進(jìn)，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無(wú)轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。胃癌患者的護(hù)理(3)4.腹膜種植轉(zhuǎn)移當(dāng)胃癌組織浸潤(rùn)至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)。女性病人胃癌可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。胃癌患者的護(hù)理(3)四.臨床表現(xiàn)1.癥狀早期多無(wú)明顯表現(xiàn)，部分病人可有上腹隱痛，噯氣，反酸，食欲減退等消化道癥狀隨著病情的進(jìn)展，常有上腹疼痛，食欲不振，嘔吐，乏力，消瘦等癥狀

不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性哽噎感，幽門附近的胃癌可有嘔吐宿食的表現(xiàn)腫瘤破潰血管后可有嘔血和黑便胃癌患者的護(hù)理(3)四.臨床表現(xiàn)2.體征左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，黃疸，腹水，腹部包塊，直腸前凹捫及腫大，晚期胃癌病人可出現(xiàn)消瘦，貧血，營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)胃癌患者的護(hù)理(3)五.輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查2.影像學(xué)檢查（1）X線鋇餐檢查（2）腹部超聲（3）螺旋CT3.實(shí)驗(yàn)室檢查胃癌患者的護(hù)理(3)六.處理原則早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療首選方法：手術(shù)治療化療放療免疫治療中醫(yī)中藥治療胃癌患者的護(hù)理(3)1.手術(shù)治療（1）根治性手術(shù)原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤(rùn)胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。（2）姑息性手術(shù)原發(fā)灶無(wú)法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補(bǔ)術(shù)等。胃癌患者的護(hù)理(3)2.化療用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長(zhǎng)生存期。晚期胃癌病人采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5厘米；多發(fā)癌灶；年齡低于40歲。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。胃癌患者的護(hù)理(3)常用的胃癌化療給藥途徑

有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動(dòng)脈插管區(qū)域灌注給藥等。常用的口服化療藥有替加氟、優(yōu)福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉、依托泊苷、甲酰四氫葉酸鈣等。近年來(lái)紫杉醇、草酸鉑、拓?fù)涿敢种苿?、希羅達(dá)等新的化療藥物用于胃癌，胃癌患者的護(hù)理(3)3.其他治療包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。胃癌的免疫治療包括非特異生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如卡介苗、香菇多糖等；細(xì)胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等；以及過(guò)繼性免疫治療如淋巴細(xì)胞激活后殺傷細(xì)胞（IAK）、腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）等的臨床應(yīng)用?？寡苄纬苫蚴茄芯枯^多的基因治療方法，可能在胃癌的治療中發(fā)揮作用。胃癌患者的護(hù)理(3)七.護(hù)理（一）.護(hù)理評(píng)估1.術(shù)前評(píng)估（1）健康史和相關(guān)因素（2）身體狀況（3）心理和社會(huì)支持狀況2.術(shù)后評(píng)估（1）一般情況（2）早期并發(fā)癥（3）遠(yuǎn)期并發(fā)癥胃癌患者的護(hù)理(3)（二）常見(jiàn)護(hù)理診斷1.焦慮和恐懼與病人對(duì)癌癥的恐懼，擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期食欲減退，消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)3.舒適的改變與頑固性呃逆，切口疼痛有關(guān)4.潛在并發(fā)癥；出血，感染，吻合口瘺，消化道梗阻，傾倒綜合癥胃癌患者的護(hù)理(3)(三）.護(hù)理目標(biāo)1.病人恐懼、焦慮減輕或得到控制，病人能夠理解和討論疾病及治療的選擇。2.病人疼痛緩解或減輕，病人的疼痛控制在2～3分（采用1分制的疼痛評(píng)分表）。3.保證足夠的營(yíng)養(yǎng)攝入以滿足代謝需求，維持病人體重和水、電解質(zhì)平衡。4.病人并發(fā)癥得到預(yù)防、及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理。胃癌患者的護(hù)理(3)(三）護(hù)理措施1.緩解病人焦慮和恐懼胃癌患者的護(hù)理(3)2.改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況（1）術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持（2）術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持胃癌患者的護(hù)理(3)1、術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

根據(jù)現(xiàn)有條件，以結(jié)晶氨基酸混合液為氮源，高滲葡萄糖注射液作為熱卡來(lái)源。除口服飲食外，按每日0。15-0。25克氮/公斤，30-40卡/公斤給予，再加適量胰島素及電解質(zhì)。經(jīng)深靜脈插管滴注，持續(xù)一周，使之接近正氮平衡。胃癌患者的護(hù)理(3)2、術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后第一天開(kāi)始繼續(xù)給予上術(shù)劑量的營(yíng)養(yǎng)支持，為時(shí)1-2周，達(dá)到減輕負(fù)氮平衡、早日恢復(fù)正氮平衡的目的胃癌患者的護(hù)理(3)3.采取有效措施，促進(jìn)舒適感1、術(shù)后禁食，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)肛門排氣，拔除胃管后在術(shù)后五天少量飲水，每次4～5湯匙，2小時(shí)一次。2、若術(shù)后恢復(fù)正常，術(shù)后兩周后可進(jìn)食低脂半流質(zhì)飲食，其蛋白質(zhì)含量達(dá)到正常需要量，纖維含量極少。胃癌患者的護(hù)理(3)3、患者飲食以自我感覺(jué)無(wú)不適，飲食內(nèi)容以低渣、溫和、易消化為原則，少食多餐，并避免過(guò)甜、過(guò)咸、過(guò)濃飲食，如進(jìn)食后出現(xiàn)惡心，腹脹等癥狀，應(yīng)暫停進(jìn)食。胃癌患者的護(hù)理(3)4、術(shù)后2～3周時(shí)，有部分病人可能進(jìn)甜食(如牛奶加糖等)后出現(xiàn)心慌、出汗、頭昏、惡心、上腹部不舒服等癥狀，一般持續(xù)15～30分鐘可自行緩解，被稱之為“傾倒綜合征”。為防止出現(xiàn)這種情況，若想要進(jìn)甜食，應(yīng)當(dāng)同時(shí)適量進(jìn)食易消化的咸食，并要控制進(jìn)食速度。胃癌患者的護(hù)理(3)4.并發(fā)癥的觀察，預(yù)防和護(hù)理（1）術(shù)后出血（2）吻合口瘺或殘端破裂（3）消化道梗阻（4）傾倒綜合癥胃癌患者的護(hù)理(3)①術(shù)后胃出血：手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)從胃管中可引流出100～300ml暗紅或咖啡色胃液，屬手術(shù)后正?，F(xiàn)象。如果胃管內(nèi)流出鮮血每小時(shí)100ml以上，甚至嘔血或黑便，持續(xù)不止，趨向休克的情況，多屬吻合口活動(dòng)性出血，應(yīng)密切觀察出血量及病人生命體征變化，多數(shù)病人給予止血藥、抗酸藥、輸鮮血等保守治療而出血停止，少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止，需要再次手術(shù)止血。胃癌患者的護(hù)理(3)②十二指腸殘端破裂

多發(fā)生在術(shù)后3～6天，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛，腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀，酷似潰瘍急性穿孔，需立即進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后妥善固定引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引保持通暢，觀察記錄引流的性狀、顏色和量。糾正水、電解質(zhì)失衡，抗感染、胃腸外全營(yíng)養(yǎng)支持。用氧化鋅軟膏保護(hù)引流處皮膚。胃癌患者的護(hù)理(3)③胃腸吻合口破裂或瘺：少見(jiàn)，多發(fā)生在術(shù)后5～7天，大多由于縫合不良，吻合口處張力過(guò)大、低蛋白血癥、組織水腫等原因所致。一旦發(fā)生常引起嚴(yán)重的腹膜炎，必須立即進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)；若周圍組織已發(fā)生粘連，則形成局部膿腫和外瘺，應(yīng)給予膿腫外引流，并加強(qiáng)胃腸減壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和支持療法，促進(jìn)吻合口瘺自愈，必要時(shí)再次手術(shù)。胃癌患者的護(hù)理(3)④術(shù)后梗阻：術(shù)后梗阻按照梗阻部位可分為輸入段、吻合口及輸出段梗阻，表現(xiàn)為大量嘔吐，不能禁食。胃癌患者的護(hù)理(3)輸入段梗阻：急性、完全性輸入段梗阻屬于閉袢性腸梗阻，典型癥狀為突發(fā)劇烈疼痛，頻繁嘔吐，不含膽汁，量較少，上腹部偏右有壓痛及可疑包塊，病人全身情況差，應(yīng)立即手術(shù)處理。慢性、不完全性輸入段梗阻則表現(xiàn)在進(jìn)食后15～30分鐘，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐，含膽汁，嘔吐后癥狀緩解，亦需早期手術(shù)治療。吻合口梗阻：主要表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐，通常需手術(shù)治療。輸出段梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物、膽汁等，X線及鋇餐檢查可確定梗阻部位，如不能自行緩解需行手術(shù)治療。胃癌患者的護(hù)理(3)⑤傾倒綜合癥及低血糖綜合癥：傾倒綜合癥一般表現(xiàn)為進(jìn)食、特別是進(jìn)食甜的流質(zhì)后10～20分鐘后，病人出現(xiàn)劍突下不適、心悸、乏力、出汗、頭暈、惡心、嘔吐，甚至虛脫，并伴有腸鳴音亢進(jìn)和腹瀉等。其原因是胃大部切除后喪失了幽門括約肌的約束作用，食物過(guò)快排入上段空腸，未經(jīng)胃腸液充分混合、稀釋而呈高滲狀態(tài)，將大量細(xì)胞外液吸入腸腔，循環(huán)血量驟減所致；也與腸腔突然膨脹，釋放5－羥色胺