超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管指南：美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)及心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)的建議中文版審核:美國加州沙克拉曼托市薩特醫(yī)學(xué)中心蘭大，埃默里大學(xué)麻醉科（K.E.G紐約，威爾-康奈爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院麻醉科（N.J.S.馬薩諸塞州波士頓，波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系麻醉科（R.T.E.波士頓，馬薩諸塞州馬薩諸塞州總醫(yī)院的心胸外科（J.D.W南卡羅萊納州查爾斯頓，南卡羅來納大美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的術(shù)中超聲心動(dòng)圖理事會(huì)及血管超聲理事會(huì)成ASE會(huì)員注意：通過登陸參與本文相關(guān)的在線活動(dòng)可領(lǐng)取免費(fèi)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分，完成ASE=美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)引導(dǎo)1,2。本文章的目的是提供全面的超聲血管置管指南，以過去多項(xiàng)應(yīng)用研究為基礎(chǔ)科學(xué)2.方法和文獻(xiàn)回顧篩選，委員會(huì)對科學(xué)研究證據(jù)的強(qiáng)度（即風(fēng)險(xiǎn)/收益比）進(jìn)行了審議和分類，列為支持性證3.超聲引導(dǎo)下血管穿刺置管發(fā)癥是氣胸4。當(dāng)同一個(gè)操作者對血管置管嘗試操癥。美國的許多專科和政府衛(wèi)生部門如NIH和Cl4.超聲引導(dǎo)下置管原則超聲血管結(jié)構(gòu)成像和周圍組織解剖結(jié)構(gòu)成像模式包括二維（2D）超聲，多普勒彩色技術(shù)以確認(rèn)血管內(nèi)血流的存在和血液流動(dòng)的方向需要對彩色多普勒技術(shù)的機(jī)理和局限性結(jié)構(gòu)中。二維圖像無論是短軸（SAX）或長軸（LAX）等級(jí)2：研究中包含有關(guān)聯(lián)（比如，相對風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)性）或描述性統(tǒng)計(jì)而2.現(xiàn)有的研究不能被用來評(píng)估臨床干預(yù)和臨床結(jié)果之間的關(guān)系。研究的內(nèi)容不符合指南來自：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)和心血管麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)經(jīng)食道心動(dòng)圖學(xué)組，圍手術(shù)期經(jīng)食道超的探頭(≥7MHz）優(yōu)于較低頻率探頭（<5MHz因?yàn)闇\表結(jié)構(gòu)接近皮膚表面，高頻探圖1：右頸部中央靜脈插管。超聲探頭的放置應(yīng)使引導(dǎo)採顯著增強(qiáng)插管一次成功率（68.9％-80.9P=0.0054）和二次插管成功率（80.0%穿刺針特別能提高初學(xué)者的首次穿刺成功率（65.6％-79.8P=0.0144而穿刺動(dòng)脈平項(xiàng)急診住院醫(yī)師參與的前瞻性隨機(jī)研究比較了超聲初學(xué)者在超聲長軸和短軸成像引導(dǎo)下短軸切面便于同時(shí)顯示針體和鄰近結(jié)構(gòu)，但該切面不能顯示整個(gè)穿刺進(jìn)針路徑或進(jìn)針深圖5彩色多普勒協(xié)助血管判斷。不管標(biāo)尺彩色多普勒血流在長短軸上均可顯示脈沖血流信號(hào)。設(shè)定低速度標(biāo)尺適合書本上的解剖并非符合所有的成人和兒童。研究顯示16,92％患者的頸內(nèi)靜脈走行再者，嘗試操作次數(shù)與并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)，增加患者焦慮和不適，延長監(jiān)測時(shí)間和增加藥物液體入量。這些對醫(yī)療質(zhì)量非常重許多研究證實(shí)頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)超聲引導(dǎo)明顯優(yōu)于體表解剖標(biāo)志引導(dǎo)穿刺8,12,13,19幾項(xiàng)超聲研究已經(jīng)闡明頸內(nèi)靜脈與頸動(dòng)脈的關(guān)系，特別是血管位置的重疊23－27。頭部從中位向?qū)?cè)偏斜40。－80。,頸動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈體表投影的重疊部分會(huì)增加。超過75％。年齡是與動(dòng)靜脈體表投影重疊唯一解剖變異、血流是否通暢，對靜脈缺如、血栓、永存左上腔等解剖異常避免無意義的操預(yù)先評(píng)估左右頸內(nèi)靜脈的不一致性、通暢性（右頸內(nèi)靜脈通常比左側(cè)粗大）33－36。指導(dǎo)圖11超聲引導(dǎo)下，穿刺靜脈過程中可變換穿刺針方向以避免損傷靜脈。摘自CardiovascInterventRadiol30。刺部位。體表標(biāo)志引導(dǎo)誤傷動(dòng)脈的幾率分別為6.39.4頸內(nèi)靜脈）、3.14.9%脈的幾率高于鎖骨下靜脈穿刺。肥胖患者頸部短而厚，體表標(biāo)志不清晰，尤其適合使用避免損傷胸膜，降低血?dú)庑匕l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。高風(fēng)險(xiǎn)因素包括凝血功能障礙4綜上所述，在中央靜脈置管時(shí)用超聲圖像監(jiān)測血管和周圍結(jié)構(gòu)有助于識(shí)別靜脈、提7.4頸內(nèi)靜脈置管的建議寫作委員會(huì)認(rèn)為靜態(tài)超聲（非實(shí)時(shí)）在幫助確認(rèn)血管解剖、在體表確定理想的進(jìn)鎖骨下靜脈使用的解剖定位標(biāo)志是鎖骨中點(diǎn)，即鎖骨側(cè)緣的中間位置的可觸及突起結(jié)肌間溝進(jìn)針。進(jìn)針向側(cè)方傾斜的程度根據(jù)病史和解剖而鎖骨下靜脈置管可以從鎖骨上方或者下方進(jìn)入。經(jīng)鎖骨下是最常見的途徑，也是本節(jié)將并兩側(cè)肩輕微內(nèi)收是一種對準(zhǔn)靜脈最有效的方法。盡管許多臨床醫(yī)生讓患者呈特倫伯氏位倫伯氏位的主要原因是減少自主呼吸患者發(fā)生空氣栓塞超聲彩色血流辨識(shí)靜脈。當(dāng)探頭標(biāo)記朝向左肩時(shí)（右鎖骨下靜脈置管時(shí)動(dòng)脈血流顏色將向正確，這對確定動(dòng)脈或靜脈非常重要。為獲得足夠的成像平面（聲窗需要對皮膚適當(dāng)作的重要技術(shù)或在急救時(shí)使用45。Kilbourne等47報(bào)道了在鎖骨下靜脈置管操作中住院醫(yī)師最數(shù)>30kg/m2或<20kg/m2、經(jīng)歷過其他置管或手術(shù)、有靶指數(shù)>30kg/m2會(huì)導(dǎo)致20.1%的失敗率。雖然這項(xiàng)研究提示超聲引導(dǎo)對鎖骨下靜脈穿刺有益。盡管Gualtieri等對局部解剖的詳細(xì)了解對于盲穿下的股靜脈置管來說至關(guān)特倫德倫伯氏臥位（頭高足低位）通常能將股靜脈血管橫截面積增置管時(shí)使用實(shí)時(shí)超聲5。支持在兒科方面應(yīng)用的資料有限。在一傷率，血腫，血胸或者氣胸的發(fā)生率的區(qū)別，該研究包括了使用超聲作“預(yù)定位”和/或指解剖標(biāo)志無法預(yù)測。兒童和嬰兒腿外展60°并外旋髖關(guān)節(jié)都能減低腹股溝皺褶水平股動(dòng)靜脈重疊幾率。因此，小兒股靜脈插管的最佳位置應(yīng)該是在腹股溝皺褶的水平，并將腿外展許多研究已經(jīng)表明超聲引導(dǎo)下股靜脈置管與盲穿比較存在明顯的優(yōu)勢。Aouad等人72比股靜脈置管更具挑戰(zhàn)性，因?yàn)閯?dòng)脈更細(xì)且不易通低血壓、低心排血量、無脈或動(dòng)脈搏動(dòng)難以捫及、動(dòng)脈痙攣或存在血腫、肢體過粗是體表標(biāo)志法盲穿失敗或?qū)е虏煌课唬?、肱、腋、股和足背?dòng)脈）多次進(jìn)針的常見原因76加彩色取樣框能顯示時(shí)相性血流。管腔內(nèi)放置一個(gè)小的取樣容積（<0.5厘米）可以得到一而慣用手持動(dòng)脈導(dǎo)管。套管針與皮膚呈45°角進(jìn)針，），（盲穿約為14%–20%）79,80。一項(xiàng)包含總共311個(gè)成人和兒科患者橈動(dòng)-2.32）81。可應(yīng)用超聲來提高橈動(dòng)脈穿刺置管的一次成功率81。通暢與否。長軸法成像對于確定血管迂曲、粥樣硬化斑塊、以及難度高的插管尤為中應(yīng)用超聲輔助建立外周血管通路的報(bào)道82,83。Keyes等82使用短軸法成功穿刺但部分病例所有超聲操作者都參加了15小時(shí)的超聲相關(guān)講座并在實(shí)踐或練習(xí)中完成了10086。Robinson等89報(bào)道一個(gè)專門的PICC小組應(yīng)用超聲引導(dǎo)，將置管成功率從73%提高到和21.5%4，通常用于急診插管和建立第二失敗、惡性腫瘤和長時(shí)間留置導(dǎo)管使血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加91。用大口徑導(dǎo)管進(jìn)行穿刺時(shí)，誤入相鄰的動(dòng)脈引起的并發(fā)癥有較高的發(fā)病率和動(dòng)圖或透視得到導(dǎo)絲在上腔靜脈或下腔靜脈的圖像可以明確其位置在中央靜脈系3.掌握進(jìn)行超聲引導(dǎo)血管穿刺的感控標(biāo)準(zhǔn)和無菌設(shè)備使用4.4.掌握穿刺部位的解剖結(jié)構(gòu)，靶血管的