大通縣中醫(yī)院外科外科常見(jiàn)病及優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床診療方案（2023年版）TOC\o"1-1"\h\u11058乳癰（急性乳腺炎）中醫(yī)診療方案20716脾心痛(急性胰腺炎輕型)中醫(yī)診療方案乳癰（急性乳腺炎）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.2-94）、參考《中醫(yī)外科學(xué)》（劉忠德主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2023年）。（1）初期乳房?jī)?nèi)有疼痛性腫塊，皮膚不紅或微紅，排乳不暢，可有乳頭破裂糜爛?；摃r(shí)乳房腫痛加重，腫塊變軟，有應(yīng)指感，潰破或切開(kāi)引流后，腫痛減輕。如膿液流出不暢，腫痛不消，可有“傳囊”之變。潰后不收口，滲流乳汁或膿液，可形成乳漏。（2）多有惡寒發(fā)熱，頭痛，周身不適等癥。（3）患側(cè)腋下可有臖核腫大疼痛。（4）患者多數(shù)為哺乳婦女，尤以未滿月的初產(chǎn)婦為多見(jiàn)。（5）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。2、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《黃家駟外科學(xué)》(第七版)（吳孟超、吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2023年）。（1）多發(fā)生在初產(chǎn)乳的哺乳期，特別是產(chǎn)后的第三或第四周。（2）初起乳房腫脹、疼痛、結(jié)塊，皮膚不紅或微紅，乳汁分泌不暢，或伴有高熱、寒顫。（3）中期腫塊變硬，有壓痛，皮膚發(fā)紅，常在短期內(nèi)軟化，形成膿腫。（4）患側(cè)乳房腫大，局部紅、腫、熱、痛，有搏動(dòng)性疼痛，在哺乳期更劇。（5）患側(cè)腋下常有淋巴結(jié)腫大。（6）白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。（7）多為金黃色葡萄球菌感染，鏈球菌少見(jiàn)。（8）病程往往延時(shí)甚久，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)全身化膿性感染。（二）疾病分期1、郁滯期：患側(cè)乳房腫脹疼痛并出現(xiàn)硬塊（或無(wú)硬塊），多在乳房外下象限，乳汁排出不暢；全身癥狀不明顯或伴有全身不適癥狀。發(fā)熱寒戰(zhàn)，頭痛骨楚，食欲減退，口渴，便秘，舌淡紅或紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。2、成膿期：硬塊逐漸增大，繼而皮膚掀紅，灼熱，疼痛如雞啄，呈搏動(dòng)性，有壓痛，疼痛腫塊中央漸軟，有應(yīng)指感，可伴壯熱，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁不寧，大便秘結(jié)，小便短赤；舌紅，苔黃干，脈數(shù)或滑數(shù)，查血象血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，局部穿刺抽吸有膿。3、潰后期：急性膿腫成熟，可自然破潰，或手術(shù)切開(kāi)排膿。一般潰后膿出通暢，局部腫消痛減，寒熱減退，逐漸向愈。若膿流不暢，腫熱不消，疼痛不減，身熱不退，也許形成袋膿，或膿液波及其他乳囊（腺葉），形成“傳囊乳癰”，亦可形成敗血癥。若有乳汁從瘡口溢出，久治不愈，則可形成乳漏，收口緩慢，至斷奶后方能收口。（三）證候診斷1、氣滯熱蘊(yùn)證：乳汁排泄不暢，淤積結(jié)塊，皮色不變或微紅，腫脹疼痛。伴惡寒發(fā)熱，頭痛骨楚，口渴，便秘；舌淡紅或紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。2、熱毒熾盛證：壯熱，乳房腫痛，皮膚掀紅灼熱，腫塊變軟，有應(yīng)指感?；蚯虚_(kāi)排膿后引流不暢，紅腫熱痛不消，有“傳囊”現(xiàn)象?？砂榭诳曙嬂洌婕t目赤，煩躁不寧，大便秘結(jié)，小便短赤；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。3、正虛毒戀證：潰膿后乳房腫痛雖減輕，但瘡口膿水不斷，膿汁清稀，愈合緩慢或形成乳漏。全身乏力，面色少華，或低熱不退，飲食減少。舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱無(wú)力。二、中醫(yī)診療方案（一）辯證論治選擇口服中藥湯劑或中成藥（1）氣滯熱蘊(yùn)證（郁滯期）治法：疏肝清胃，通乳消腫方劑：瓜蔞牛蒡湯加減全瓜蔞15g牛蒡子10g天花粉12g生黃芩10g炒山梔10g金銀花10g連翹10g皂角刺10g青皮6g陳皮6g柴胡10g生甘草6g（2）熱毒熾盛證（成膿期）治法：清熱解毒，托毒透膿方劑：透膿散加味生黃芪15g穿山甲5g川芎10g當(dāng)歸10g皂角刺5g赤芍10g蒲公英30g絲瓜絡(luò)10g(3)正虛毒戀證（潰后期）治法：益氣和營(yíng)托毒方劑：托里消毒散加減黨參10g生黃芪15g當(dāng)歸10g川芎10g炒白芍10g炒白術(shù)10g白云苓10g金銀花10g白芷10g生甘草6g中成藥治療：貝蔞開(kāi)郁丸。有活血祛瘀，消腫散結(jié)，止痛之功用。（二）外治法1、郁滯期（1）中藥外敷法：用金黃散（黃芩、黃連、黃柏、五倍子各30g，青黛、冰片各1.5g）以冷開(kāi)水或醋調(diào)敷；或用大黃、芒硝各等份研末，適量凡士林調(diào)敷。（2）中藥熏洗熱敷療法：以蒲公英煎湯趁熱在皮膚或患處進(jìn)行熏洗、淋洗的治療方法（一般先用藥湯蒸汽熏，待藥液溫時(shí)再洗）；或用蒲公英煎湯沾濕毛巾趁熱外敷于乳房或患處等中藥塌漬治療。2、成膿期（1）中醫(yī)辯膿法或超聲定位乳房膿腫穿刺抽膿術(shù)膿腫形成時(shí)，在中醫(yī)辯膿法或超聲定位后，在波動(dòng)感及壓痛最明顯處及時(shí)穿刺抽膿，采用注射器針筒穿刺抽吸膿液。（2）中醫(yī)辯膿法或超聲定位乳房膿腫切開(kāi)排膿法膿腫形成時(shí)，在中醫(yī)辯膿法或超聲定位后，在波動(dòng)感及膿腔的低垂位及時(shí)切開(kāi)排膿。3、潰后期若潰后乳漏收口緩慢，可用藥捻引流治療。以五五丹（熟石膏、升丹各15g）藥捻，插入竇道至膿腔深處，以腐蝕管壁，膿凈則改用生肌散（五倍子30g、白礬（飛過(guò)）1.5g、沒(méi)藥、乳香、孩兒茶各3g）紈條，直至愈合。（三）揉抓排乳手法手法：揉散法治療急性乳腺炎初期技術(shù)適應(yīng)證：氣滯熱蘊(yùn)型乳癰，20至40歲，病程小于7天，哺乳期婦女，伴發(fā)熱惡寒，體溫39度以下，乳汁排泄不暢，或有乳頭破碎，乳房局部結(jié)塊，腫塊疼痛，可有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，局部腫塊經(jīng)診斷尚無(wú)成膿。操作方法：手法：揉法、散法（抹推、拿捏）取穴及部位：肩井、膻中、乳根、靈墟、內(nèi)關(guān)、梁丘、足三里、太沖、乳房。操作：患者取坐位或仰臥位，醫(yī)者先在患乳部搽以少量潤(rùn)滑劑，以免揉抓時(shí)擦傷皮膚。術(shù)者左手托起乳房，右手五指順著乳絡(luò)方向，一方面輕拿提拉乳頭及乳暈部，以擴(kuò)張輸乳管，疏通該部淤乳，繼而采用五指指腹揉、推、擠、抓的手法，按摩患乳部硬結(jié)腫塊，沿放射狀從乳房向乳暈部揉抓。隨后，右手拇指與食指夾持患側(cè)乳暈及乳頭部，不斷輕拉揪提，直至結(jié)塊消失、乳房輕軟、淤乳排盡、疼痛明顯減輕為度。同時(shí)可輔以按揉膻中、乳根、靈墟、足三里，拿肩井，點(diǎn)按內(nèi)關(guān)、梁丘、太沖穴5-10分鐘。若按摩前先行熱敷，效果更佳。每次治療時(shí)間20分鐘，每日一次，五天一個(gè)療程。注意事項(xiàng)：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；操作前后密切觀測(cè)安全性指標(biāo)；嚴(yán)格按照操作規(guī)范，保證安全性。初起，局部腫痛，淤乳明顯者，可行乳房按摩。先做熱敷，再在患側(cè)乳房涂上少許潤(rùn)滑油，先輕揪乳頭數(shù)次，然后一手掌托起患乳，另一手手指并攏由乳房基底邊沿向乳頭方向輕輕推按，將郁滯的乳汁逐步擠出。（四）針灸：根據(jù)癥狀選用不同的穴位對(duì)癥治療。常取肩井、膻中、足三里、列缺、膈腧穴，用針刺瀉法，留針15-30分鐘，每日一次；發(fā)熱加曲池。（五）火針療法取阿是穴（乳房腫塊處），局部酒精常規(guī)消毒，選用粗火針，將火針燒紅燒透，速刺阿是穴，不留針，深度3-5分鐘，出針后用消毒干棉球重按針孔半晌，每周治療2-3次，5次為一療程。（六）護(hù)理調(diào)攝1、常規(guī)護(hù)理：負(fù)責(zé)入院介紹、入院評(píng)估、健康宣教。2、心理護(hù)理：應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行疏導(dǎo)、解釋，以消除患者憂慮和恐驚，保持樂(lè)觀的情緒。3、飲食護(hù)理：飲食宜清淡、低脂食品，多食新鮮蔬菜，忌食辛辣油膩食物，保持大便通暢。4、外治療法護(hù)理：患乳外敷中藥時(shí)，應(yīng)注意觀測(cè)有無(wú)皮膚過(guò)敏、浸漬等，保持皮膚清潔、干燥。（七）難點(diǎn)分析成膿期切開(kāi)排膿后易形成乳瘺；很少數(shù)患者因治療不妥或妄加擠壓以致毒邪擴(kuò)散出現(xiàn)熱毒內(nèi)攻臟腑的危象三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)綜合療效評(píng)估：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994年）1.治愈：全身癥狀消失，腫塊消散，瘡口愈合。2.好轉(zhuǎn)：全身癥狀消失，局部腫痛減輕，或瘡口尚未愈合。3.無(wú)效：反復(fù)“傳囊”或形成乳漏。積分療效鑒定治愈：療效指數(shù)≥90%。顯效：療效指數(shù)70%～89%。有效：療效指數(shù)30%～69%。無(wú)效療效指數(shù)＜30%。（二）評(píng)價(jià)方法參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994年）。計(jì)算治療前后積分改善率療效指數(shù)（n）＝（治療前總積分—治療后總積分）/治療前總積分×100%乳癰癥狀體征量化積分表癥狀體征分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分初123皮膚發(fā)紅□0級(jí)：無(wú)皮膚發(fā)紅——0分□1級(jí)：紅腫范圍＜3cm——3分□2級(jí)：紅腫范圍3～6cm——6分□3級(jí)：紅腫范圍＞6cm——9分乳房疼痛□0級(jí)：無(wú)疼痛——0分□1級(jí)：觸壓痛，無(wú)自發(fā)痛——3分□2級(jí)：自發(fā)痛，呈陣發(fā)性——6分□3級(jí)：自發(fā)痛，呈連續(xù)性——9分腫塊數(shù)目□0級(jí)：無(wú)腫塊——0分□1級(jí)：1個(gè)腫塊——2分□2級(jí)：2個(gè)腫塊——4分□3級(jí)：≥3個(gè)腫塊——6分腫塊大小□0級(jí)：無(wú)腫塊——0分□1級(jí)：腫塊最大直徑＜3cm——3分□2級(jí)：腫塊最大直徑3～6cm——6分□3級(jí)：腫塊最大直徑＞6cm——9分膿腫數(shù)目□0級(jí)：無(wú)膿腫——0分□1級(jí)：1個(gè)膿腫——2分□2級(jí)：≥2個(gè)膿腫——4分乳房膿腫□0級(jí)：無(wú)膿腫——0分□1級(jí)：膿腫最大直徑＜2cm——3分□2級(jí)：膿腫最大直徑2～4cm——6分□3級(jí)：膿腫最大直徑＞4cm——9分體溫□0級(jí)：37.3℃以下——0分□1級(jí)：37.3℃-39℃——2分□2級(jí)：39℃以上——4分白細(xì)胞計(jì)數(shù)□0級(jí)：WBC<10×109/L——0分□1級(jí)：WBC:10-12×109/L——2分□2級(jí)：WBC>12×109/L——4分中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)□0級(jí)：N%<70%——0分□1級(jí)：N%：70%-80%——2分□2級(jí)：N%>80%——4分CRP□0級(jí)：正常范圍——0分□1級(jí)：1倍參考值以下——3分□2級(jí)：2倍參考值以下——6分□3級(jí)：2倍參考值以上——9分總積分/脾心痛(急性胰腺炎輕型)中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1、中醫(yī)診斷：參照①《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（第一版，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制定頒發(fā)，1993年；第四版，國(guó)家藥品食品監(jiān)督管理局頒發(fā)，2023）；②《急性胰腺炎》（張肇達(dá)，等.人民衛(wèi)生出版社，2023）。（1）重要癥狀：起病忽然，常有飲酒和進(jìn)油膩食物等誘因，以急性起病的上腹疼痛為重要癥狀。（2）次要癥狀：常伴有腹脹、惡心、嘔吐，可伴有輕度發(fā)熱、黃疸、便閉等表現(xiàn)。（3）體征：上腹部壓痛、伴或不伴腹肌緊張和反跳痛，腸鳴音減弱或正常。（4）舌脈：舌淡紅或紅，苔薄白、或薄黃、或黃厚、或燥，脈細(xì)或緊或弦數(shù)或弦滑數(shù)。（5）現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)（超聲、CT、MRI）：表現(xiàn)出胰腺炎的特性，可見(jiàn)胰腺非特異性增厚或腫大，胰周邊沿不規(guī)則或有一個(gè)間隙的少量積液。具有主癥，結(jié)合查體及現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)可確診。2、西醫(yī)診斷：參照①中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組，急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2023）；②中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）（2023）》。（1）以急性起病的上腹疼痛為重要臨床表現(xiàn)，伴有輕且局部腹膜炎體征；（2）血淀粉酶升高（超過(guò)正常值高限3倍）（3）腹部B超或CT或MRI查及胰腺腫大或伴有胰周炎性滲出；（4）入院24小時(shí)內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分＜8分，入院48h內(nèi)的Ranson評(píng)分＜3分，入院72h內(nèi)的BalthazarCT分級(jí)Ⅱ級(jí)以下。以上1,3必備，參照2、4即可診斷。（二）證候診斷1、肝郁化火證：突發(fā)的中上腹疼痛，走竄兩脅、腰背，伴低熱、咽干、口苦、噯氣、惡心、嘔吐、大便干結(jié)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦數(shù)。2、肝膽濕熱證：連續(xù)的腹部及兩脅疼痛、陳發(fā)性加劇，胸悶、惡心、嘔吐、發(fā)熱或寒熱往來(lái)，口苦、目黃、身黃、尿黃。舌紅，苔黃膩，脈弦滑或弦滑數(shù)。3、腑實(shí)熱結(jié)證：上腹疼痛，拒按，痛如刀割，腹脹難忍，時(shí)有惡心嘔吐，發(fā)熱口渴，煩躁，大便秘結(jié)，小便短黃。舌質(zhì)紅或紅暗，苔黃厚或燥，脈弦數(shù)或洪數(shù)。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑1肝郁化火證治法：疏肝解郁，通腑瀉火。推薦方藥：柴胡疏肝散加減柴胡10g黃芩15g半夏15g薤白9g厚樸10g枳實(shí)15g川楝子9g白芍12g生大黃12g甘草6g2肝膽濕熱證治法：疏肝利膽，清熱利濕。推薦方藥：龍膽瀉肝湯加減龍膽草10g梔子15g黃芩10g黃連10g枳實(shí)15g厚樸10g柴胡8g白芍10g木香10g延胡索10g當(dāng)歸10g茵陳10g生大黃（后下）6g芒硝（沖服）15g甘草6g3腑實(shí)熱結(jié)證治法：通腑泄熱，行氣導(dǎo)滯。推薦方藥：柴芩承氣湯加減大黃12g枳實(shí)15g柴胡8g厚樸10g黃芩12g黃連12g芒硝（沖服）15g山梔12g延胡索15g紅花10g桃仁10g甘草6g以上證型辯證加減，熱甚者，加金銀花、大青葉等；濕熱甚者，加金錢草、黃連、黃柏等；嘔吐甚者，加姜半夏、竹茹、代赭石、旋復(fù)花等；腹脹嚴(yán)重者，加甘遂（沖服）、枳殼、青皮、大腹等；嘔吐蛔蟲(chóng)者，加烏梅、黃柏、檳榔、使君子、細(xì)辛等；食積者加焦三仙等；傷陰者，加生地黃、麥冬、五味子等。（二）靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情可選用丹參注射液、或燈盞細(xì)辛注射液、或紅花注射液、或丹參酮注射液等具有活血化瘀作用的中藥注射液；以及生脈、或參麥、或參芪注射液等具有益氣養(yǎng)陰作用的中藥注射液和參附注射液（恢復(fù)期）等具有益氣溫陽(yáng)作用的中藥注射液。（三）針灸治療1、體針：主穴：足三里、陽(yáng)陵泉、中脘、內(nèi)關(guān)、膽俞、三陰交操作方法：患者取仰臥位，肢體穴位垂直進(jìn)針1.5寸，腹部穴位于腹平面呈45度角斜向下進(jìn)針1.5~2寸。每隔5~10分鐘反復(fù)手法1次，留針30分鐘。諸穴均施捻轉(zhuǎn)提插，酌情采用瀉法或補(bǔ)法。2、耳針：主穴：胰膽穴、交感、神門、內(nèi)分泌、阿是穴等。3、穴位注射法：雙側(cè)足三里穴位注射新斯的明0.5mg，天天1-2次。（四）其他療法：1、中藥鼻飼：合用于腹脹、嘔吐甚者。癥狀改善后，改用口服。2、中藥保存灌腸：根據(jù)臨床辯證用藥煎劑，保存灌腸，每日2-3次，每次200ml，酌加芒硝。3、中藥外敷：六合丹（大黃、黃柏、白及、薄荷葉、白芷、烏梅肉、蜂蜜）外敷于上腹部及腰腹部。（五）內(nèi)科基礎(chǔ)治療參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)會(huì)胰腺疾病學(xué)組制定的《中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）（2023）》。常規(guī)監(jiān)護(hù)、禁食、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)、抑酸、維持水鹽酸堿平衡；禁食時(shí)間長(zhǎng)者，可酌情給予營(yíng)養(yǎng)支持。（六）護(hù)理調(diào)攝護(hù)理調(diào)攝的內(nèi)容涉及基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀測(cè)（神志、生命體征、腹部癥狀、體征，舌質(zhì)、舌苔及皮膚色澤，大、小便的次數(shù)、顏色、性狀及量，嘔吐物的性狀及量）、導(dǎo)管護(hù)理、口腔護(hù)理、補(bǔ)液護(hù)理、中藥治療的護(hù)理（中藥鼻飼、中藥灌腸、外敷六合丹）、并發(fā)癥的防止與護(hù)理、健康指導(dǎo)等。（七）恢復(fù)期調(diào)理恢復(fù)期可出現(xiàn)脾胃氣虛證、脾虛濕困、淤血內(nèi)停等證侯，給予益氣活血、健脾利濕的中藥調(diào)理。推薦香砂六君子湯、參苓白術(shù)散、膈下逐瘀湯、三棱湯等方加減化裁運(yùn)用。（八）飲食指導(dǎo)病情允許進(jìn)食時(shí)，先進(jìn)食不含脂肪的淀粉類全流質(zhì)飲食（如：米湯，藕粉等），少餐多食，逐漸從流質(zhì)飲食—半流質(zhì)飲食—軟食—普通飲食。食品應(yīng)以無(wú)刺激性、少油膩、易消化為原則。在進(jìn)食過(guò)程中如有惡心嘔吐、腹痛腹脹等不適，應(yīng)暫停進(jìn)食。（九）健康指導(dǎo)戒煙戒酒，勿暴飲暴食，避免油膩及油炸等高脂飲食。膽石癥患者，在疾病治愈后采用腹腔鏡、手術(shù)或ERCP等手段盡快根治膽石癥；高脂血癥者應(yīng)低脂、清淡飲食，并在醫(yī)師指導(dǎo)下服降脂藥以控制血脂，堅(jiān)持長(zhǎng)期堅(jiān)持血脂并門診隨訪。（十）難點(diǎn)分析中