內科學課件穩(wěn)定型心絞痛心絞痛的分型勞力性心絞痛：穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛自發(fā)性心絞痛混合性心絞痛概念穩(wěn)定型心絞痛（stableanginapectoris,SAP)是在冠狀動固定性嚴重脈狹窄基礎上，由于心肌負荷增加引起急劇的、暫時的心肌缺血與缺氧臨床綜合征。其特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。疼痛發(fā)作的程度、頻度、性質及誘發(fā)因素在數周至數月內無明顯變化。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜發(fā)病機制

當冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌暫時的缺血、缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。決定心肌耗氧量的主要因素心率心肌收縮力心肌張力

“心率

收縮壓”常作為簡便而實用的估計心肌氧耗量的臨床指標。發(fā)病機制心肌細胞攝取血液氧含量的65-75%冠狀動脈有強大的儲備力量運動、缺氧時，冠狀動脈通過適當的擴張來增加血流量冠狀動脈病變，血流量減少，擴張性減弱，一旦耗氧量增加即引起心絞痛發(fā)病機制冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環(huán)血量減少冠脈狹窄固定

冠脈痙攣發(fā)病機制冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)病理解剖冠狀動脈造影顯示穩(wěn)定型心絞痛的患者有1、2或3支動脈直徑減少＞70％的病變者分別各有25％左右，5％～10％有左冠狀動脈主干狹窄。其余約15％患者無顯著狹窄，而與冠狀動脈痙攣、冠狀循環(huán)小動脈病變、血紅蛋白和氧的離解異常、交感神經過度活動、兒茶酚胺分泌增加等有關。病理生理患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動脈壓增高，反映心臟和肺的順應性降低。發(fā)作時，左室收縮力降低，心排血量降低，左室舒張末壓增高。左室壁收縮不協(xié)調。臨床表現癥狀部位性質誘因持續(xù)時間緩解方式體征以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現，典型的疼痛特點：

主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂內側達無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

部位

壓迫、發(fā)悶、緊縮、燒灼感，偶伴瀕死感不象針刺或刀割樣痛發(fā)作時病人常不自覺地停止原來的活動

性質

體力勞動情緒激動飽餐寒冷吸煙心動過速急性循環(huán)衰竭誘因休息或含服硝酸甘油可緩解。緩解方式

疼痛出現后常逐漸加重，3～5min內逐漸消失，很少超過半小時?？蓴堤旎驍抵馨l(fā)作一次，亦可一天內多次發(fā)作。持續(xù)時間是經皮穿刺股動脈、橈動脈，將冠狀動脈造影導管送到主動脈根部，插入左、右冠狀動脈開口，向冠狀動脈內注入少量造影劑，以觀察冠狀動脈腔狹窄部位和程度的一種造影方法，是目前診斷冠狀動脈疾病的“金標準”。冠狀動脈內光學相干斷層顯像（OCT）Stableanginapectoris判斷心肌血流灌注患者在心絞痛發(fā)作之前，常有血壓增高、心率增快、肺動脈壓增高，反映心臟和肺的順應性降低。有時出現T波改變（倒置或平時倒置發(fā)作時直立）。抑制血小板聚集：腸溶阿司匹林（aspirin)測，血運重建術前后評價當冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌暫時的缺血、缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊模式圖②室壁運動異常：運動減弱、運動可有暫時性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血，功能失調引起二尖瓣關閉不全所致）。胸廓骨骼肌病變：肋間神經痛、肋軟骨炎、頸椎或胸椎病、肩周炎及胸壁帶狀皰疹前期等。有時出現第三或第四心音奔馬律。選擇性冠狀動脈造影：診斷冠心病的金標準體征心絞痛發(fā)作時常見心率增快血壓升高表情焦慮皮膚冷或出汗有時出現第三或第四心音奔馬律。可有暫時性心尖部收縮期雜音（乳頭肌缺血，功能失調引起二尖瓣關閉不全所致）。實驗室檢查血生化心肌壞死標志物心電圖是發(fā)現心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，包括：靜息時心電圖發(fā)作時心電圖動態(tài)心電圖心電圖負荷試驗：平板運動試驗

靜息時心電圖

約半數患者心電圖正常，也可有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現房室或束支傳導阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。心絞痛發(fā)作時心電圖

絕大多數出現暫時性的ST段移位。因心內膜下心肌更容易缺血，故常見反映心內膜下心肌缺血的ST段壓低（≥0.1mv）發(fā)作緩解后恢復。有時出現T波改變（倒置或平時倒置發(fā)作時直立）。平板負荷試驗穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris3．負荷心電圖：目的：對疑診CAD者檢查有無潛在心肌缺血指征：疑診CAD，危險因素患者的篩查，非梗死部位心肌缺血的監(jiān)測，血運重建術前后評價禁忌證：AMI、UAP、心力衰竭等陽性標準：ST段壓低≥0.1mV持續(xù)2min.

負荷心電圖動態(tài)心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移

1mm，持續(xù)時間1min，間隔時間1min超聲心動圖二維超聲心動圖：（靜息或多巴份丁胺負荷試驗）可探測到節(jié)段性運動異常、心肌收縮減弱、室壁瘤和EF降低。硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用①201TI-心肌顯像心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點相同，可在較低位置或上腹部無變化或暫時性ST－T變化當冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心肌代謝的需要，引起心肌暫時的缺血、缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。內科學課件穩(wěn)定型心絞痛持續(xù)時間冠狀動脈血管內窺鏡：可顯示冠脈血管壁斑塊和血栓。冠狀動脈血管內窺鏡：可顯示冠脈血管壁斑塊和血栓。Ⅱ級一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷和刮了解心肌代謝情況是經皮穿刺股動脈、橈動脈，將冠狀動脈造影導管送到主動脈根部，插入左、右冠狀動脈開口，向冠狀動脈內注入少量造影劑，以觀察冠狀動脈腔狹窄部位和程度的一種造影方法，是目前診斷冠狀動脈疾病的“金標準”。般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。持續(xù)時間疼痛出現后常逐漸加重，3～5min內逐漸消失，很少超過半小時。穩(wěn)定型心絞痛

Stableanginapectoris超聲心動圖2．負荷超聲心動圖

分類：運動負荷超聲心動圖藥物負荷超聲心動圖心房調搏負荷試驗評價：①心肌缺血范圍與程度②室壁運動異常：運動減弱、運動消失、矛盾運動、室壁瘤

穩(wěn)定型心絞痛Stableanginapectoris放射性核素檢查①201TI-心肌顯像靜息時201TI顯像灌注缺損-心肌梗死運動后顯像灌注缺損-冠狀動脈缺血②放射性核素心室造影③正電子發(fā)射斷層心肌顯（PET）

判斷心肌血流灌注了解心肌代謝情況

穩(wěn)定型心絞痛PTCA前后ECT比較冠狀動脈增強CT檢查（CTA）冠狀動脈造影檢查

最重要的檢查手段。適應證：（l）胸痛似心絞痛而不能確定者;（2）冠狀動脈造影明確病變，以決定是否介入性治療或冠狀動脈旁路移植術。（3）中老年患者出現嚴重心律失常、心臟增大或充血性心力衰竭而懷疑冠心病者。冠狀動脈造影

是經皮穿刺股動脈、橈動脈，將冠狀動脈造影導管送到主動脈根部，插入左、右冠狀動脈開口，向冠狀動脈內注入少量造影劑，以觀察冠狀動脈腔狹窄部位和程度的一種造影方法，是目前診斷冠狀動脈疾病的“金標準”。另外，通過冠狀動脈造影，為冠心病的進一步治療，如介入治療、冠狀動脈旁路移植手術提供依據。

選擇性冠狀動脈造影：診斷冠心病的金標準CAG其他檢查冠狀動脈內超聲顯像（IVUS）：可顯示血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質。核磁共振（MRI）：可顯示冠脈近段血管壁斑塊、狹窄程度和斑塊性質。冠狀動脈血管內窺鏡：可顯示冠脈血管壁斑塊和血栓。冠狀動脈內光學相干斷層顯像（OCT）冠狀動脈血流儲備分數測定(FFR)CAD診斷：新方法ABA

血管內超聲(IVUS)測量顯示，冠脈造影發(fā)現的嚴重狹窄不是活動病變.B診斷典型發(fā)作特點休息或含硝酸甘油后緩解存在冠心病的易患因素：年齡、肥胖、高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病心電圖冠狀動脈造影

鑒別診斷急性心肌梗死心臟神經癥胸廓骨骼肌病變：肋間神經痛、肋軟骨炎、頸椎或胸椎病、肩周炎及胸壁帶狀皰疹前期等。消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎住㈦躔?、消化性潰瘍、膽囊炎、膽心綜合征等。其他心血管疾病引起的心絞痛。項目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時限短，1-5min或15min以內長，數小時或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物質吸收表現1、發(fā)熱無常有2、WBC↑、N↑、E↓無常有3、ESR增快無常有4、血清心肌酶增高無常有

心電圖變化無變化或暫時性ST－T變化有特征性和動態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點CCS心絞痛程度分級Ⅰ級

一般體力活動不受限，僅在強、快和持續(xù)用力時發(fā)生心絞痛。

Ⅱ級

一般體力活動輕度受限，快步、飯后、寒冷和刮風中、精神應激、醒后數小時內發(fā)作心絞痛，一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級

一般體力活動明顯受限，一般情況下平地步行

200m或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級

輕微活動或休息時即可發(fā)生心絞痛。發(fā)作期治療立即停止體力活動，必要時給予鎮(zhèn)靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓硝酸甘油0.3—0.6mg，舌下含用，迅速被唾液溶解而吸收，1-2分鐘即開始起效，約半小時后作用消失。延遲見效或完全無效時提示患者并非冠心病或為嚴重的冠心病，但應除外藥物失效或未溶解。緩解期的治療1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選4.調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥