第十章泌尿系統(tǒng)疾病p230第十一章泌尿系統(tǒng)疾病泌尿系統(tǒng)結(jié)構第十一章泌尿系統(tǒng)疾病腎臟解剖生理學復習

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病⑴將體內(nèi)的代謝廢物和毒物排出體外；⑵調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑶內(nèi)分泌作用，可分泌腎素、紅細胞生成素等重要激素。腎的功能：第十一章泌尿系統(tǒng)疾病腎臟的基本結(jié)構和功能單位:腎單位（二百萬個）腎小球+腎小管第十一章泌尿系統(tǒng)疾病腎臟的組織學結(jié)構：第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病

系膜細胞、系膜基質(zhì)→將毛細血管袢聯(lián)系在一起，有收縮、吞噬、合成系膜基質(zhì)、分泌生物活性物質(zhì)等功能。腎小球血管系膜

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病內(nèi)皮細胞：濾過膜內(nèi)層基底膜：中層臟層上皮細胞(裂孔膜)：為高度特化的足細胞，構成濾過膜的外層。血管球毛細血管壁為濾過膜/屏障第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病本章介紹：腎小球腎炎腎盂腎炎第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié)腎小球腎炎(glomerulonephritis)一、概論：腎小球疾?。?/p>

原發(fā)性:原發(fā)于腎的獨立疾病。繼發(fā)性:全身性疾病累及腎小球或作為全身系統(tǒng)疾病的一部分。腎小球疾病包括腎小球腎炎和腎小球腎病。第十一章泌尿系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┎∫蚝桶l(fā)病機制

1、病因：引起腎炎的抗原

內(nèi)源性抗原外源性抗原腎小球性非腎小球性第十一章泌尿系統(tǒng)疾病（1）循環(huán)免疫復合物沉積

+抗體—在血循環(huán)中結(jié)合→循環(huán)免疫復合物沉積在腎小球→炎癥介質(zhì)→腎小球腎炎。如鏈球菌感染后腎炎等

非腎小球性內(nèi)源性、外源性抗原2、發(fā)病機制第十一章泌尿系統(tǒng)疾病復合物能否沉積？部位？復合物分子量及所帶電荷：

大分子者被吞噬難沉積；很小的分子通過濾過膜排除；免疫復合物沉積部位：內(nèi)皮C與基底膜之間（含負離子的復合物）

足細胞與基底膜之間（含正離子的復合物）

系膜區(qū)（中性復合物）第十一章泌尿系統(tǒng)疾病腎小球性固有抗原、植入抗原+自身抗體—在腎小球原位結(jié)合→原位免疫復合物→炎癥介質(zhì)→腎小球腎炎（2）原位免疫復合物形成第十一章泌尿系統(tǒng)疾?。?）細胞免疫（4）抗腎小球細胞抗原的抗體直接引起相應細胞損傷（5）補體替代途徑的激活第十一章泌尿系統(tǒng)疾病腎小球腎炎發(fā)生機制小結(jié)：

（1）、（2）是主要機制，但免疫復合物形成和沉積只是腎小球腎炎始發(fā)機制，對腎組織并無直接損傷作用，而是由激活或釋放的炎癥介質(zhì)（細胞成分和大分子可溶性生物活性物質(zhì)）發(fā)揮損傷作用，引起腎小球的變質(zhì)、滲出、增生。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病IC沉積于濾過膜上

中性粒、單核細胞浸潤蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、細胞因子：IL-1,TNFGBM受損通透性升高蛋白尿、血尿G的損傷、固有細胞增生及基質(zhì)硬化C3a

C4a

C5aC5b~C9系膜細胞等固有細胞合成基質(zhì)

腎小球腎炎發(fā)生中的炎癥介質(zhì)第十一章泌尿系統(tǒng)疾病基膜固有抗原植入性非腎性抗原血循環(huán)非腎性抗原抗基膜抗體抗體抗體1、原位免疫復合物2、循環(huán)免疫復合物激活補體、炎細胞、血小板、系膜細胞等釋放炎癥介質(zhì)腎小球腎炎第十一章泌尿系統(tǒng)疾?。ǘ┗静∽?/p>

1、腎小球細胞增生

2、基底膜改變：增厚，性狀改變

3、系膜基質(zhì)增多4、變質(zhì)性改變：cap.纖維素樣壞死硬化性病變5、腎小管和間質(zhì)的改變6、超微結(jié)構的改變增生（圖1）第十一章泌尿系統(tǒng)疾病腎小球疾病的診斷應反映病變的分布狀況1、根據(jù)病變腎小球的數(shù)量和比例GN分為：彌漫性：病變累及全部或大多數(shù)腎小球（大于50%）。局灶性：僅累及部分（小于50%）。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病

球性：整個腎小球的全部或大部分。2、根據(jù)受累毛細血管袢的范圍：節(jié)段性：部分（少于50%）。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病GN的臨床癥狀和體征較多，包括尿的改變、水腫、高血壓、腎功能改變等。（三）臨床表現(xiàn)第十一章泌尿系統(tǒng)疾病尿改變尿量尿質(zhì)少尿、無尿多尿、夜尿

血尿

蛋白尿管型尿水腫氮質(zhì)血癥尿毒癥高血壓低比重尿共同的臨床癥狀：第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)的類型：-急性腎炎綜合征：起病急，少、無、血尿、蛋白尿、管型、水腫、高血壓。-快速進行性腎炎綜合征：急、進展快、上述癥狀加重,伴氮質(zhì)血癥,引起急性腎衰。-腎病綜合征：高度水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低蛋白血癥（三高一低）。-慢性腎炎綜合征：多、夜、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥、尿毒癥。-無癥狀性血尿或蛋白尿：血尿或輕度蛋白尿隱匿性GN第十一章泌尿系統(tǒng)疾病（四）研究及觀察方法：1、常規(guī)病理（HE）：為診斷基礎（腎穿活檢）2、組織化學：PAS、Masson、六胺銀染色3、免疫：定性、定位4、免疫熒光：定性、定位、顯示形狀5、透射電鏡：復合物（電子致密物）沉積部位、基底膜改變、足突病變第十一章泌尿系統(tǒng)疾病★

1急性彌漫性增生性腎小球腎炎★2新月體性(快速進行性)腎小球腎炎

3膜性腎小球腎炎（膜性腎病）

4膜性增生性腎小球腎炎

5系膜增生性腎小球腎炎

6微小病變性腎小球腎炎

7局灶性/節(jié)段性腎小球硬化

8IgA腎病★9硬化性（慢性）腎小球腎炎

二、原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征腎病綜合征

無癥狀性血尿或蛋白尿快速進行性腎炎綜合征第十一章泌尿系統(tǒng)疾病(一)急性彌漫性增生性GN

(acutediffuseproliferativeglomeralonephritis)毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎急性鏈球菌感染后腎小球腎炎以腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞和系膜細胞增生病變?yōu)樘卣鳎粌和嘁?，最常見表現(xiàn)為急性腎炎綜合征第十一章泌尿系統(tǒng)疾病1、病因和發(fā)病機制

多與病原微生物的感染有關：

*常見的病原體為A族乙型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株

*其他：葡萄球菌，G-桿菌及病毒等第十一章泌尿系統(tǒng)疾病C3,IgGPathogenesis腎小球損傷免疫反應沉積毛細血管內(nèi)皮下基底膜循環(huán)免疫復合物A組乙型溶血性鏈球菌感染其它病原體（如肺炎鏈球菌、葡萄球菌等）第十一章泌尿系統(tǒng)疾病2、病理變化及臨床病理聯(lián)系

光鏡：－腎小球：系膜細胞和內(nèi)皮細胞

增生腫脹→cap腔狹窄閉塞→腎缺血

→腎小球濾過率↓→少/無尿→腎功不全

↓

BP←水鈉潴留→水腫

纖維素樣壞死、BM腫脹斷裂→CAP壁通透性↑→蛋白等滲出、出血

→血尿、蛋白尿、管型尿

圖3

－腎小管：上皮細胞變性管腔擴張各種管型。－間質(zhì)：充血水腫，少量炎細胞浸潤第十一章泌尿系統(tǒng)疾病臟層上皮細胞和基膜之間有小丘樣或駝峰狀高密度電子致密物沉積。電鏡：第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病免疫熒光：GBM或系膜區(qū)顆粒狀IgG、IgM和C3沉積，顆粒狀熒光第十一章泌尿系統(tǒng)疾病肉眼：大紅腎、蚤咬腎第十一章泌尿系統(tǒng)疾病3、轉(zhuǎn)歸預后與年齡及病因有關多數(shù)兒童數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全恢復少數(shù)（1％～2％）發(fā)展為慢性腎小球腎炎個別可發(fā)展為新月體性腎小球腎炎成人預后較差，15%~50%轉(zhuǎn)為慢性，非鏈球菌感染預后更差。第十一章泌尿系統(tǒng)疾?。ǘ┬略麦wGN

(rapidlyprogressiveglomerulonephritis，RPGN)

快速進行性腎小球腎炎毛細血管外增生性腎小球腎炎

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病★少見類型，多見于中青年?！锱R床主要表現(xiàn)為快速進行性腎炎綜合征：起病急，病變重且進展快預后差。★病變：腎小球囊壁層細胞增生形成新月體為病變特征。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病Ⅰ型（抗基底膜型）：抗基底膜抗體性腎炎，IgG及C3細線狀沉積在基膜內(nèi)。如肺出血腎炎綜合征。Ⅱ型（免疫復合物介導型）：病變腎小球內(nèi)有免疫復合物沉積。Ⅲ型（原因不明）：腎小球內(nèi)檢測不到免疫復合物和抗基底膜抗體，免疫球蛋白、補體陰性，由血管炎、腎小球壞死引起。共同特點：嚴重的腎小球毛細血管損傷1、病因及發(fā)病機制多數(shù)原因不明，發(fā)病機制復雜第十一章泌尿系統(tǒng)疾病2、病變及臨床病理聯(lián)系光鏡：腎小球：血尿、蛋白尿

毛細血管受損及通透性↑→腎小球囊壁層細胞增生→新月體、環(huán)狀體幻80→毛細血管叢受壓、腎球囊腔狹窄閉塞→腎缺血→腎小球濾過率↓→少/無尿、腎功能不全（圖2）

-腎小管：上皮細胞變性或萎縮。

-間質(zhì)：水腫，炎細胞浸潤，纖維增生等。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病電鏡：GBM缺損或斷裂。

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病免疫熒光：IgG和C3基底膜線型熒光（Ⅰ型）（圖2）；免疫球蛋白和C3毛細血管壁和系膜區(qū)不連續(xù)顆粒狀熒光（Ⅱ型）（圖1）；無熒光（Ⅲ型）。肉眼：雙腎體積增大，色蒼白，皮質(zhì)內(nèi)有散在出血點。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病預后很差（I型最差）；如不及時治療，可于短期內(nèi)死于尿毒癥。預后與新月體的數(shù)量、比例和新舊相關（80%以上腎小球有新月體形成者預后極差）

3、結(jié)局第十一章泌尿系統(tǒng)疾病（三）膜性腎小球腎炎（膜性腎?。?/p>

Membranousglomerulonephritis(Membranousnephropathy)

以腎小球Cap.基底膜彌漫增厚為特征--“膜性”由于腎小球不伴有細胞增生和炎癥細胞滲出又稱膜性腎病。是引起成人腎病綜合征最常見的病理類型。屬于原位免疫復合物性腎炎，在上皮細胞與BM之間形成免疫復合物。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病肉眼：“大白腎”；切面皮質(zhì)增寬。晚期體積縮小，表面呈細顆粒狀，質(zhì)地稍硬。病理變化：第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病

好發(fā)于中老年人，主要為腎病綜合征表現(xiàn)：“三高一低”大量蛋白尿（非選擇性蛋白尿）低蛋白血癥(<30g/L)

高度水腫高脂血癥起病隱匿，病程長，對激素不敏感，

40%患者10年左右發(fā)展為腎功能衰竭。臨床病理聯(lián)系：第十一章泌尿系統(tǒng)疾病（四）膜性增生性腎小球腎炎病變特點：腎小球BM增厚和系膜增生，又稱系膜Cap.性GN。系膜細胞和基質(zhì)增生→系膜區(qū)增寬+毛細血管壁不規(guī)則增厚→管腔變窄。系膜細胞、基質(zhì)增生并插入內(nèi)皮細胞與基底膜之間，甚至環(huán)繞管壁,使管壁增厚、血管球呈分葉狀。銀染:增厚基底膜呈“雙軌狀”或“分層狀”結(jié)構。臨床：半數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病（五）系膜增生性腎小球腎炎病變：以腎小球系膜細胞增生和系膜基質(zhì)增多為特征。光鏡:彌漫性系膜細胞及基質(zhì)增生→系膜區(qū)增寬，毛細血管受壓、消失。可致系膜硬化和腎小球硬化。

電鏡:系膜細胞及基質(zhì)增生，有電子致密物沉積。

免疫熒光:系膜區(qū)IgG、C3陽性。臨床：多數(shù)為無癥狀蛋白尿\血尿；少數(shù)表現(xiàn)為腎病綜合征；部分可發(fā)展為慢性腎小球腎炎。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病（六）微小病變性腎小球腎炎

兒童腎病綜合征最常見類型光鏡:①腎小球基本正?；虿∽冚p微②近曲小管上皮細胞內(nèi)有大量脂質(zhì)和玻璃樣小滴，小管內(nèi)有透明管型（脂性腎?。┮坏谑徽旅谀蛳到y(tǒng)疾病電鏡:①足突融合消失（足突病）；②基底膜正常,無沉積物。免疫熒光:未發(fā)現(xiàn)免疫球蛋白和補體沉積。大體:大白腎，切面:黃色脂紋第十一章泌尿系統(tǒng)疾病輕微病變性腎小球腎炎足突融合示意圖

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病腎小管上皮細胞內(nèi)可見脂滴空泡

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病臨床病理聯(lián)系多見兒童，2-8歲；臨床主要表現(xiàn)腎病綜合征（選擇性蛋白尿）；糖皮質(zhì)激素治療對90%以上病兒有明顯療效，預后好；<5%兒童→慢性腎衰。第十一章泌尿系統(tǒng)疾?。ㄆ撸┞杂不阅I小球腎炎

(chronicglomerulonephritis)

概述各型腎小球腎炎發(fā)展到晚期的終末期改變（早期病變五花八門，晚期病變趨于一致）。病變特征：多數(shù)腎小球發(fā)生纖維化、玻變等硬化性改變。臨床表現(xiàn)：主要為慢性腎炎綜合征。是引起慢性腎功能衰竭最常見類型。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病1、各型GN的演變關系新月體性GN硬化性GN膜性GN膜性增生性GN微小病變性GN系膜增生性GN毛細血管內(nèi)增生性GN(成人)IgA腎病FSGS第十一章泌尿系統(tǒng)疾病

病理變化鏡下：1、病變腎單位：大量腎小球萎縮纖維化和玻變，腎小球集中，腎小管萎縮2、代償腎單位：腎小球肥大，腎小管擴張，腔內(nèi)可見各種管型。3、間質(zhì)：纖維組織增生，炎細胞浸潤，小動脈硬化。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病肉眼：繼發(fā)性顆粒性固縮腎

雙腎對稱性體積變小、重量變輕、質(zhì)地變硬、變形（表面呈彌漫性細小顆粒狀）；切面腎皮質(zhì)變?。ㄆに栀|(zhì)分界不清）、顏色變深。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病臨床病理聯(lián)系慢性腎炎綜合征：-尿：多尿、夜尿、低比重尿伴蛋白尿和血尿-高血壓-貧血-氮質(zhì)血癥和尿毒癥結(jié)局：預后差，常死于尿毒癥及高血壓致心力衰竭、腦溢血或繼發(fā)感染第十一章泌尿系統(tǒng)疾病腎小球腎炎特點小結(jié)

類型臨床特點發(fā)病機制光鏡免疫熒光電鏡急性彌漫性增生性腎炎快速進行性腎炎膜性腎炎微小病變性腎炎慢性腎炎急性腎炎快速進行性腎炎腎病腎病慢性腎炎免疫復合物抗基底膜免疫復合物未知原位免疫復合物T細胞功能異常不定彌漫性系膜C、內(nèi)皮C增生新月體形成彌漫性基底膜增厚、釘突腎小球正常小管脂質(zhì)沉積腎小球玻變、硬化GBM和系膜區(qū)顆粒線樣顆粒無GBM顆粒狀陰性不定上皮下駝峰樣沉積物基膜斷裂上皮下沉積物、基膜厚上皮足突融合消失不定膜性增生性腎炎腎病免疫復合物系膜增生插入基膜增厚雙軌狀系膜增生性GN腎病不明系膜細胞增生基質(zhì)增多系膜區(qū)沉積系膜區(qū)沉積--內(nèi)皮下沉積物第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第二節(jié)腎小管-腎間質(zhì)疾病

----腎盂腎炎

p241概述：細菌感染累及腎盂、腎小管和腎間質(zhì)的化膿性炎臨床：女性多見，發(fā)熱，腰痛，膿尿，血尿，尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。分為急性和慢性腎盂腎炎第十一章泌尿系統(tǒng)疾病一、病因和發(fā)病機制1、病因：

大腸桿菌（60%-80%）、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌等急性---單一細菌感染慢性---混合感染

。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病2、感染途徑：

-上行性（主要）：細菌（大腸桿菌等）→（輸尿管及周圍淋巴管）→腎盂腎間質(zhì)（多為單側(cè)）-血源性：細菌（金葡菌等）—（血）→腎實質(zhì)→腎盂（多為雙側(cè)）。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病上行性感染血源性感染尿道炎、膀胱炎等輸尿管其它部位感染血流（1）尿路阻塞→尿液潴留，沖刷作用↓（最重要的誘發(fā)因素）。（2）膀胱輸尿管返流（先天性或后天性）（3）醫(yī)源性：導尿、膀胱鏡等→損傷粘膜、帶入細菌。（4）其他：女性尿道特點、全身因素引起的抵抗力下降等。3、誘發(fā)因素：Pathogenesis腎盂腎炎第十一章泌尿系統(tǒng)疾病二、類型（一）急性腎盂腎炎

1、病理變化：腎盂腎間質(zhì)腎小管的急性化膿性炎肉眼：腎充血腫大，表面及切面多個小膿腫，腎盂粘膜紅腫，有膿性滲出物，可腎盂積膿（圖2）鏡下：腎盂粘膜及腎間質(zhì)和腎小管的急性化膿性炎（圖2）

上行性感染：先累及腎盂粘膜→沿腎小管和周圍間質(zhì)擴展→腎間質(zhì)內(nèi)膿腫形成、腎小管破壞。

血源性感染：先累及腎小球及周圍的腎間質(zhì)，形成多個小膿腫→逐漸擴展到腎小管、腎間質(zhì)、腎盂。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病2、臨床病理聯(lián)系全身表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，寒戰(zhàn)、WBC

局部表現(xiàn)：腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿液的改變：膿尿、菌尿、蛋白尿、管型尿，細菌培養(yǎng)（+）膀胱刺激征：排尿困難、尿頻、尿急、尿痛第十一章泌尿系統(tǒng)疾病3、結(jié)局大多數(shù)可痊愈少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性合并癥急性壞死性乳頭炎腎盂積膿腎周圍膿腫第十一章泌尿系統(tǒng)疾?。ǘ┞阅I盂腎炎

以腎間質(zhì)慢性炎、纖維化和疤痕形成，腎盂腎盞變形為病變特點。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病1、發(fā)病機制腎盂腎炎根據(jù)發(fā)生機制分為兩種類型：（1）慢性阻塞性腎盂腎炎長期尿路堵塞-----腎盂反復感染通常由腸道細菌引起（2）伴有返流性腎病的慢性腎盂腎炎

最常見，起始于兒童，因先天性膀胱輸尿管返流或腎內(nèi)返流引起，可以是單側(cè)或雙側(cè)。返流性腎病起病隱匿，常伴有高血壓和多尿癥。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病2、病理變化肉眼：雙腎不對稱體積變小，質(zhì)地變硬，不規(guī)則瘢痕（馬鞍腎），腎盂腎盞變形（圖4

）鏡下：腎盂粘膜、腎間質(zhì)和腎小管慢性炎（圖1），部分腎小管呈甲狀腺濾泡樣（圖1）；晚期似慢性腎炎改變第十一章泌尿系統(tǒng)疾病3、臨床病理聯(lián)系

慢性腎炎綜合征（1）腎小管功能障礙：多尿、夜尿，低鈉、低鉀、代謝性酸中毒。（2）高血壓和腎功能不全。①

腎組織纖維化、腎單位破壞和小血管硬化，腎缺血，腎素分泌增加②

晚期腎組織大量破壞，腎單位功能喪失出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和尿毒癥。急性腎盂腎炎表現(xiàn)：急性發(fā)作時類似第十一章泌尿系統(tǒng)疾病4、結(jié)局

及時治療，消除誘因，可控制病變病程較長，反復發(fā)作，較難治愈。長期遷延，頻繁發(fā)作，可引起高血壓、尿毒癥等嚴重后果。死因：

1、

腎衰、尿毒癥；

2、高血壓、心衰。第十一章泌尿系統(tǒng)疾病第十一章泌尿系統(tǒng)疾病圖3

急性腎小球腎炎

返回第十一章泌尿系統(tǒng)疾病圖2增生性GN（顆粒狀熒光）返回第十一章泌尿系統(tǒng)疾病圖2

新月體GN之新月體返回第十一章泌尿系統(tǒng)疾病圖2返第十一章泌尿系統(tǒng)疾病圖1膜性GN（BM增厚）

返回第十一章泌尿系統(tǒng)疾病圖1

膜性增生性GN（系膜增生）返回第十一章泌尿系統(tǒng)疾病圖1

腎硬化（鏡下）

返回第十一章泌尿系統(tǒng)疾病圖2