臨床輸血新進展廣東省醫(yī)學會臨床輸血分會主委中國輸血協(xié)會常務理事廣州血液中心主任醫(yī)師江朝富臨床輸血新進展第1頁

臨床輸血是WHO安全輸血三大戰(zhàn)略之一；臨床輸血日益被臨床醫(yī)學家所重視；臨床輸血發(fā)展是伴隨臨床醫(yī)學發(fā)展而發(fā)展；臨床輸血醫(yī)學將成為一門獨立邊緣學科。臨床輸血新進展第2頁主要內容循證醫(yī)學在輸血中應用；細胞治療進展；治療性單采；臨床輸血新風險；血液預警系統(tǒng)；臨床輸血信息管理。臨床輸血新進展第3頁一、循證醫(yī)學在輸血工作中應用1.循證醫(yī)學概念循證醫(yī)學（Evidence-basedmedicineEBM)是一個利用現(xiàn)有最正確科學證據指導醫(yī)學實踐方法。臨床輸血新進展第4頁

加拿大D.L.Sackett教授將循證醫(yī)學定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能取得最正確研究證據，同時結合臨床醫(yī)生個人專業(yè)技能，考慮病人價值和愿望，將三者完美結合，制訂出患者治療方案?！迸R床輸血新進展第5頁

循證醫(yī)學基本方法在臨床輸血工作中利用即為循證輸血醫(yī)學。（evidence-basedtransfusionmedicineEBTM）循證輸血醫(yī)學對保障輸血安全、無償獻血者招募、血液采集制備檢驗和臨床輸注都有極主要影響。臨床輸血新進展第6頁

詳細說，EBTM就是對病人醫(yī)療保健辦法作出決議時，要用老實、盡責、明確、明智思想方法，充分利用當前最正確證據。EBTM最有力證據來自系統(tǒng)評價和隨機對照試驗分析。臨床輸血新進展第7頁

2、證據起源證據是EBM基石。由低到高可分為七個等級。即臨床觀察和臨床經驗、教授意見、病例匯報、病例系列、病例對照研究、隊列研究、隨機對照試驗（randomizidcontrolledtrialsRCT）。臨床輸血新進展第8頁

1.RCTs2.Cohortstudies3.Case-controlstudies4.Caseseries5.Casereport6.Expertopinion7.BedsideObservations/Clinicalexpertise

臨床輸血新進展第9頁

3、循證醫(yī)學在輸血實踐中應用應用最科學有效而且有醫(yī)學文件支持方法對病人進行個體化治療；應用醫(yī)學文件系統(tǒng)評價確定最高質量專題研究；應用通俗易懂方式確保醫(yī)護人員、患者和決議者取得最正確信息。臨床輸血新進展第10頁5組血小板輸注隨機對照研究結果原因（28）（29）（30）（31）（32）病例數(shù)694612011196輸注究設計配對配對平行平行平行輸注指征*10-20﹤15﹤25﹤10﹤20結論HDP降低需HDP在兩血小板劑LDP更安HDP在不個評價指量越高，全有效，增加劑求量，降低標中很好血小板增降低血小量基供者人數(shù)量越高板量礎上減少次數(shù)*單位：×10*9/L臨床輸血新進展第11頁

在輸血實踐中，應該遵照科學證據，決定最好血液制品、最正確治療劑量和時間、最好治療效果和最經濟成本等。臨床輸血新進展第12頁

英國學者M..F.Murphy認為，值得高度重視是，必須認識到循證醫(yī)學微弱性以及輸血問題在臨床研究中優(yōu)越性。成功處理這一問題不但對患者安全意義重大，而且對合理有效利用日趨擔心血源也是十分必要。臨床輸血新進展第13頁循證醫(yī)學優(yōu)缺點優(yōu)點缺點優(yōu)質血小板提供證據，系統(tǒng)評價制品優(yōu)勢無明確結論輸注指征能夠比較最低指征和不能預測遠期效果標準指征血小板劑量可比較不一樣劑量差異主要結果與預后無關血制品撤離定性研究方法用以產生完成后產生挑戰(zhàn)缺乏依據挑戰(zhàn)臨床輸血新進展第14頁二、細胞治療近年來，細胞治療得到廣大臨床和輸血醫(yī)學工作者高度重視和深入研究，就廣義而言，成份輸血就是應用紅細胞、血小板對病人進行治療；在此基礎上，科學家們又發(fā)覺了干細胞、樹突狀細胞等新治療方法。臨床輸血新進展第15頁

1、干細胞移（Stemceltransplantation）對于干細胞移植治療，骨髓、外周血和臍帶血干細胞都可使用。在成人干細胞治療中，最理想是人類白細胞抗原（HLA）Ⅰ類和Ⅱ類分子中HLA-A,HLA-B,HLA-C,HLA-DR,HLA-DQ位點均匹配；對于臍帶血干細胞，HLA匹配主要性相對低一些。臨床輸血新進展第16頁

2、樹突狀細胞（Dendriticcells）樹突狀細胞是調整機體免疫系統(tǒng)細胞。在體外被腫瘤抗原致敏樹突狀細胞能夠注射到患者體內以刺激T細胞對腫瘤抗原免疫應答，到達限制、縮小腫瘤細胞生長。臨床輸血新進展第17頁

3、細胞毒T淋巴細胞（CytotoxicTlymphocytes）是一個被本身腫瘤抗原激活單核細胞。用這種細胞注入患者體內能夠攻擊腫瘤細胞，到達治療作用。臨床輸血新進展第18頁

4、NK細胞（NKcell）NK細胞能夠殺傷不能表示本身HLA-Ⅰ類基因產物靶標，所以能夠用于殺死缺失HLA-Ⅰ類分子腫瘤細胞。臨床輸血新進展第19頁

5、再生醫(yī)學（Regenerativemedicine）在體外制備自體皮膚移植物用于修復或治療皮膚損傷；提取患者外周血干細胞，注入因心肌梗塞而受損心臟。臨床輸血新進展第20頁

印度學者CViswanathan等人對31例急性心肌梗塞病人進行干細胞心肌局部注射治療研究，其中15例為對照組，結果顯示，經過干細胞注射治療患者心肌運動有效生理參數(shù)顯著改進而且是安全。臨床輸血新進展第21頁

6、基因治療（Genetherapy）以病毒為載體將對應基因導入細胞，以替換患者缺點基因，然后將處理后細胞輸入患者體內，以到達治療目標。最近，也有學者應用基因直接遞送方法進行治療研究。臨床輸血新進展第22頁三、治療性單采（Therapeuticapheresis）

傳統(tǒng)血漿置換或血漿去除術是應用血細胞分離機進行，重復屢次應用可引發(fā)患者血漿蛋白、凝血因子、纖維蛋白元及免疫球蛋白水平降低，所以，在進行血漿置換術時必須及時給予補充上述各種成份。臨床輸血新進展第23頁

1、級聯(lián)濾過去除術（Cascadefiltration）其原理是在膜式血漿吸附技術基礎上增加了一個孔徑更小濾過膜，僅允許去除血漿中大分子成份如免疫球蛋白、免疫復合物、低密度脂蛋白（LDL)和膽固醇。此項技術主要用于治療家族性膽固醇增多癥、冷球蛋白癥、高粘滯綜合征及微循環(huán)病變。臨床輸血新進展第24頁一個血漿置換量后體內血液成份改變成份降低（%）48小時后降低（%）凝血因子25-5080-100纖維蛋白6365免疫球蛋白6345副蛋白類30-60可變肝內各種酶55-60100膽紅素45100C36360-100血小板25-3075-100臨床輸血新進展第25頁

2、吸附技術（Adsorptiontechniques）將分離及膜濾過后血漿再次注入經過一吸附柱，可選擇性吸附血漿中病理性物質。當血漿經吸附柱時，經過理化勢能和生物勢能作用分離血漿中不一樣成份。臨床輸血新進展第26頁

（1）理化性吸附：應用疏水勢能作用原理（色氨酸、苯丙氨酸）去除免疫復合物、類風濕因子、抗乙烯膽堿及抗DNA抗體；應用離子勢能作用吸附膽紅素等物質；應用電位或磁場作用。臨床輸血新進展第27頁

（2）生物性吸附：應用抗-Ig抗體或抗-LDL抗體吸附柱粒去除LDL、膽固醇或免疫球蛋白；應用C1q去除免疫復合物；應用葡萄球菌蛋白A凝固免疫球蛋白與免疫復合物FC片段；應用葡聚糖纖維素去除敗血癥患者血液中內毒素。臨床輸血新進展第28頁

3、結合血液透析復合技術（Complextechniquescombinedwithhaemodialysis）應用不一樣技術體系去除急性肝衰竭患者血液中毒素物質。如血漿分離膽紅素吸附技術、血漿分離吸附技術等。臨床輸血新進展第29頁四、臨床輸血新風險

澳大利亞悉尼大學J.P.Isbister教授指出，輸血醫(yī)療實踐更應該重視于臨床問題，而不是血液成份。在大多數(shù)情況下，有更多證據是異體輸血其風險多于好處。所以，新輸血風險被臨床學家廣泛關注。臨床輸血新進展第30頁

文件報道，輸血殘余風險水平普通在每百萬單位輸血1例以下。然而，在過去15年左右，出現(xiàn)了新輸血傳染病暴發(fā)。美國學者R.Y.Dodd等人總結了近年新發(fā)覺經血傳輸傳染病。臨床輸血新進展第31頁

1、變異性克雅氏?。╒ariantCreutzfeldt-JakobdiseasevCJD）在英國，已經有學者報道了3例輸血傳輸變異性克雅氏病。變異性克雅氏病是經過食用污染牛肉而被vCJD朊病毒感染所致。英國學者報道，感染率可能在49-690例/百萬。迄今為止尚無可用篩查試驗方法。臨床輸血新進展第32頁

2、西尼羅病毒（WestNileVirusWNV）西尼羅病毒是與日本腦炎同組黃病毒屬，于1999年首次出現(xiàn)在紐約，以后向北美擴散。西尼羅病毒可引發(fā)急性無癥狀病毒血癥并存在經輸血傳輸潛在風險。臨床輸血新進展第33頁

美國在年首先發(fā)表了1項相關西尼羅病毒經血傳輸評定匯報，截至年底，又發(fā)覺了不到10例輸血傳輸病例。實施單人份核酸篩查技術幾乎能夠消除西尼羅病毒經血傳輸風險。臨床輸血新進展第34頁

3、切昆貢亞熱病毒（ChikungunyavirusCHKV）該病毒能夠直接經過人-蚊-人循環(huán)傳輸。最近發(fā)覺在印度洋島上暴發(fā)性流行，而后又在意大利流行。主要是經過白紋伊蚊叮咬病人后傳輸。不過，在流行區(qū)發(fā)覺能夠經血傳輸。臨床輸血新進展第35頁

有學者匯報，用核酸檢測發(fā)覺600單位血液中有1份RNA陽性。在意大利暴發(fā)流行區(qū)，血液采集被迫中止。表明該病毒能夠被受感染旅游者帶入白紋伊蚊存在地域而發(fā)生感染。臨床輸血新進展第36頁

4、登革熱病毒（DenguevirusDV）登革熱病毒是一個屬于黃病毒屬蟲媒病毒，比其它蟲媒病毒更含有全球性并在熱帶地域呈地方性流行。該病毒由伊蚊類蚊蟲傳輸，很輕易經過人-蚊-人傳輸。臨床輸血新進展第37頁

在澳大利亞、巴西、洪都拉斯和波多黎各流行區(qū)，發(fā)覺其流行率在0%-0.3%之間。當前，尚無直接處理登革熱病毒輸血傳輸潛在威脅干預方法。學者認為，在流行期間，應用核酸檢測是適當。臨床輸血新進展第38頁

5、人類皰疹病毒8型（Humanherpesvirus8HHV-8）該病毒是一個皰疹病毒，當前認為是卡波齊氏肉瘤致病因子，可能是其它各種惡性腫瘤病因。臨床輸血新進展第39頁

最近在美國和烏干達發(fā)覺能夠經過輸血傳輸。有學者報道，美國感染率使每單位輸血是0%-0.82%，烏干達是2%-8%。因為HHV-8主要存在白細胞內，在美國普遍采取了白細胞去除，所以降低了該病毒經血傳輸危險性。臨床輸血新進展第40頁

6、他病原體（1）巴貝西蟲病（Babesia）巴貝西蟲屬于原蟲類，通常由蜱叮咬傳輸。屬于人畜共患病。在美國發(fā)覺經血傳輸60例。日本1例。（2）瘧疾（Malaria）瘧疾是侵襲人類壹千多年疾病，不過最近發(fā)覺在一些非流行區(qū)流行。教授們認為是因為天氣變暖和旅游事業(yè)發(fā)展緣故。所以對于流行區(qū)或曾經到過瘧疾高發(fā)區(qū)旅游獻血者應該進行瘧原蟲感染血清學檢驗，或者推遲獻血時間。臨床輸血新進展第41頁

（3）SARS,H5N1等一些動物感染病毒向人類傳輸。盡管還沒有最終確定，這些人畜共患疾病能夠經過輸血感染，不過在發(fā)病者中存在病毒血癥。同時，學者們還擔心這些病毒在種屬跳躍過程中會發(fā)生突變或改變，使其致病性更強。臨床輸血新進展第42頁

J.P.Isbister教授認為，為了安全有效輸血，輸血過程應敘述以下：1、血液成份應有明確適應癥和預期好處；2、準確相容性檢測樣原來自于對應患者；3、提供適當劑量和質量血液成份；臨床輸血新進展第43頁

4、與患者/家眷溝通預期好處和可能風險；5、確認并特殊管理高危險患者；6、監(jiān)測輸血過程，排除任何不良原因；7、臨床醫(yī)生應知曉可能輸血相關危害；臨床輸血新進展第44頁

8、臨床醫(yī)生應關注可能與輸血相關診療或不可預見事件發(fā)生；9、在臨床統(tǒng)計中應有輸血適應癥、過程和不良反應統(tǒng)計；10、審核質量確保程序。臨床輸血新進展第45頁五、血液預警系統(tǒng)

血液預警系統(tǒng)（Heamovigilancesystem）最初由法國20世紀90年代在歐洲建立。當前，世界上大多數(shù)國家都已經應用了血液預警系統(tǒng)以監(jiān)控獻血和輸血中不良反應和突發(fā)事件。臨床輸血新進展第46頁

1、血液預警系統(tǒng)定義血液預警是一套對整個輸血過程（從血液及其成份捐獻到受血者輸血全過程）監(jiān)控系統(tǒng)，用于搜集和評定輸入不安全血液制劑所產生非預期或意外不良事件信息，以預防這類不良事件再次發(fā)生。臨床輸血新進展第47頁

2、血液預警系統(tǒng)基本要素：（1）對不良事件監(jiān)控一個是利用數(shù)據分析方法找出復雜資料庫中存在證據，以揭示事件相互關聯(lián)和效果；另一個是利用“