乳腺癌診療規(guī)范（年版）

王欣婷-9-18乳腺癌診療規(guī)范第1頁(yè)一、概述

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤首位，嚴(yán)重危害婦女身心健康。當(dāng)前，經(jīng)過(guò)采取綜合治療伎倆，乳腺癌已成為療效最正確實(shí)體腫瘤之一。為深入規(guī)范我國(guó)乳腺癌診療行為，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)乳腺癌診療水平，改進(jìn)乳腺癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制訂本規(guī)范。乳腺癌診療規(guī)范第2頁(yè)二、診療（一）臨床表現(xiàn)。1.乳腺腫塊。2.乳頭溢液。3.皮膚改變。4.乳頭、乳暈異常。5.腋窩淋巴結(jié)腫大。（二）乳腺觸診。乳腺癌診療規(guī)范第3頁(yè)（三）影像學(xué)檢驗(yàn)。1.乳腺X線攝影。常規(guī)體位包含雙側(cè)內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）及頭足位（CC）（1）適應(yīng)證：1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發(fā)覺(jué)異常改變。3）良性病變短期隨診。4）乳房修復(fù)重建術(shù)后。5）乳腺腫瘤治療時(shí)。6）其它需要進(jìn)行放射檢驗(yàn)或放射科醫(yī)師會(huì)診情況。對(duì)35歲以下、無(wú)明確乳腺癌高危原因或臨床查體未見(jiàn)異常婦女，不提議進(jìn)行乳腺X線檢驗(yàn)。乳腺癌診療規(guī)范第4頁(yè)2.乳腺超聲。（1）適應(yīng)證：1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選影像學(xué)檢驗(yàn)。2）對(duì)臨床觸及腫塊及可疑異常進(jìn)行確認(rèn)，深入評(píng)定臨床及影像所見(jiàn)。3）評(píng)定植入假體后乳腺病變。4）引導(dǎo)介入操作。3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢驗(yàn)。乳腺癌診療規(guī)范第5頁(yè)（四）組織病理學(xué)診療。

組織病理學(xué)診療是乳腺癌確實(shí)診和治療依據(jù)，是經(jīng)過(guò)綜合分析臨床各種信息及病理形態(tài)得出最終診療。進(jìn)行組織病理學(xué)診療時(shí)，需要臨床醫(yī)生提供完整、確切臨床情況，及時(shí)、足量組織標(biāo)本。乳腺癌診療規(guī)范第6頁(yè)三、判別診療乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥（漿細(xì)胞性乳腺炎）、乳腺結(jié)核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移到乳腺繼發(fā)性乳腺惡性腫瘤進(jìn)行判別診療。乳腺癌診療規(guī)范第7頁(yè)四、治療

（一）治療標(biāo)準(zhǔn)。乳腺癌應(yīng)采取綜合治療標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)腫瘤生物學(xué)行為和患者身體情況，聯(lián)合利用各種治療伎倆，兼顧局部治療和全身治療，以期提升療效和改進(jìn)患者生活質(zhì)量。乳腺癌診療規(guī)范第8頁(yè)1.非浸潤(rùn)性乳腺癌治療（1）小葉原位癌：絕經(jīng)前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經(jīng)后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風(fēng)險(xiǎn)；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（2）導(dǎo)管原位癌：1）局部擴(kuò)大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢和乳房重建。對(duì)于單純?cè)话┗颊?，在未取得浸?rùn)性乳腺癌證據(jù)或者未證實(shí)存在腫瘤轉(zhuǎn)移時(shí)，不提議行全腋窩淋巴結(jié)清掃。然而，仍有一小部分臨床診療為單純?cè)话┗颊咴谶M(jìn)行手術(shù)時(shí)被發(fā)覺(jué)為浸潤(rùn)性癌，應(yīng)按浸潤(rùn)癌處理。單純小葉原位癌確實(shí)診必須依據(jù)手術(shù)活檢結(jié)果。乳腺癌診療規(guī)范第9頁(yè)2.浸潤(rùn)性乳腺癌治療。（1）保乳手術(shù)加放射治療。（2）乳腺癌改良根治術(shù)，視情況進(jìn)行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結(jié)活檢，視情況進(jìn)行乳房重建。（4）老年人乳腺癌：局部擴(kuò)大切除或全乳切除，受體陽(yáng)性患者需進(jìn)行內(nèi)分泌治療，視情況做前哨淋巴結(jié)活檢。乳腺癌診療規(guī)范第10頁(yè)（二）手術(shù)治療。乳腺手術(shù)有腫瘤擴(kuò)大切除和全乳切除。腋窩淋巴結(jié)可行前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結(jié)情況。選擇手術(shù)術(shù)式應(yīng)綜合考慮腫瘤臨床分期和患者身體情況。乳腺癌診療規(guī)范第11頁(yè)前哨淋巴結(jié)示蹤劑有放射性膠體和藍(lán)色染料。對(duì)于臨床檢驗(yàn)腋窩淋巴結(jié)無(wú)明確轉(zhuǎn)移患者，能夠做前哨淋巴結(jié)活檢替換腋窩淋巴結(jié)清掃。

乳腺癌診療規(guī)范第12頁(yè)乳房修復(fù)與重建手術(shù)乳腺癌根治性手術(shù)加即刻（Ⅰ期）乳房修復(fù)重建或延遲（Ⅱ期）重建綜合治療及定時(shí)隨診。即刻乳房修復(fù)與重建手術(shù)不影響腫瘤治療和定時(shí)隨診，術(shù)后2-3周后依據(jù)病理結(jié)果合理安排化療、放射治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等。因?yàn)榉派渚€不能透過(guò)硅膠假體，接收假體重建患者隨診時(shí)可選擇彩超或MRI等影像學(xué)檢驗(yàn)。乳腺癌診療規(guī)范第13頁(yè)（三）放射治療。

標(biāo)準(zhǔn)上全部保乳手術(shù)后患者均需要放射治療，可選擇常規(guī)放射治療或適形調(diào)強(qiáng)放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽(yáng)性患者能夠考慮選擇單純內(nèi)分泌治療。乳腺癌診療規(guī)范第14頁(yè)有輔助化療指征患者，術(shù)后放射治療應(yīng)該在完成輔助化療后開(kāi)展無(wú)輔助化療指征，在切口愈合良好前提下，術(shù)后8周內(nèi)開(kāi)始放射治療。輔助赫塞汀治療能夠和術(shù)后放射治療同期開(kāi)展。放射治療開(kāi)始前，要確認(rèn)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）大于50%，同時(shí)防止內(nèi)乳野照射，盡可能降低心臟照射劑量，尤其是患側(cè)為左側(cè)。乳腺癌診療規(guī)范第15頁(yè)（四）化療。

（1）符合以下某一條件患者首選化療：1）年紀(jì)小于35歲；2）疾病進(jìn)展快速，需要快速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。乳腺癌診療規(guī)范第16頁(yè)（2）化療藥品與方案。育齡婦女進(jìn)行妊娠試驗(yàn)，確保不在妊娠期進(jìn)行化療?；熎陂g避孕；

全部化療患者均需要先行簽署化療知情同意書(shū)乳腺癌診療規(guī)范第17頁(yè)（3）新輔助化療注意事項(xiàng)。不提議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；應(yīng)從體檢和影像學(xué)兩個(gè)方面評(píng)價(jià)乳腺原發(fā)灶和腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶療效，按照實(shí)體腫瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)或WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效；無(wú)效時(shí)暫停該化療方案，改用手術(shù)、放射治療或者其它全身治療辦法（更換化療方案或改行新輔助內(nèi)分泌治療）乳腺癌診療規(guī)范第18頁(yè)（五）內(nèi)分泌治療。不能耐受芳香化酶抑制劑絕經(jīng)后患者，仍可選擇三苯氧胺；針對(duì)含有高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)原因患者，能夠延長(zhǎng)內(nèi)分泌治療時(shí)間，延長(zhǎng)用藥僅針對(duì)第三代芳香化酶抑制劑。制訂個(gè)體化治療方案。因?yàn)锳I和LHRH類似物可造成骨密度下降或骨質(zhì)疏松，在使用這類藥品前常規(guī)進(jìn)行骨密度檢測(cè)，而且在藥品使用過(guò)程中，定時(shí)監(jiān)測(cè)骨密度，并依據(jù)進(jìn)行T-評(píng)分進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療。乳腺癌診療規(guī)范第19頁(yè)（六）靶向治療。HER-2基因過(guò)表示：免疫組化染色3+、FISH陽(yáng)性或者色素原位雜交法（CISH）陽(yáng)性。曲妥珠單克隆抗體6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每七天方案；曲妥珠單克隆抗體開(kāi)始治療前應(yīng)檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），使用期間每3個(gè)月監(jiān)測(cè)一次LVEF乳腺癌診療規(guī)范第20頁(yè)隨訪（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個(gè)月一次，其后3年每6個(gè)月一次，5年后每年一次。（二）乳腺超聲：每6個(gè)月一次。（三）乳腺鉬靶攝影：每年一次。（四）胸片：每年一次。（五）腹部超聲：每6個(gè)月一次，3年后改為每年一次。（六）存在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4個(gè)以上等高危原因患者，行基線骨掃描檢驗(yàn)，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。（七）血常規(guī)、血液生化、乳腺癌標(biāo)志物檢測(cè)每6個(gè)月一次，3年后每年一次。（八）應(yīng)用三苯氧胺患者每年進(jìn)行一次盆腔檢驗(yàn)。乳腺癌診療規(guī)范第21頁(yè)附件：1.乳腺影像學(xué)診療匯報(bào)基本規(guī)范2.乳腺癌組織學(xué)分類3.乳腺癌TNM分期4.乳腺癌pTNM分期5.乳腺癌病理匯報(bào)內(nèi)容及基本格式6.乳腺癌HER2/neuFISH檢測(cè)匯報(bào)基本格式7.保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)8.絕經(jīng)定義乳腺癌診療規(guī)范第22頁(yè)保留乳房手術(shù)后美容效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ.很好：病側(cè)乳腺外形與對(duì)側(cè)相同；Ⅱ.好：病側(cè)乳腺與對(duì)側(cè)稍有不一樣，差異不顯著；Ⅲ.普通：與對(duì)側(cè)有顯著不一樣，但無(wú)嚴(yán)重畸形；Ⅳ.差：病側(cè)乳腺有嚴(yán)重畸形。乳腺癌診療規(guī)范