醫(yī)療保險學(xué)主講：崔仕臣溫州醫(yī)學(xué)院人文與管理學(xué)院醫(yī)療保險監(jiān)督第1頁主講內(nèi)容第七章醫(yī)療保險監(jiān)督第一節(jié)醫(yī)療保險監(jiān)督概述第二節(jié)對醫(yī)療服務(wù)供方行為監(jiān)督第三節(jié)對醫(yī)療服務(wù)需方行為監(jiān)督第四節(jié)對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督醫(yī)療保險監(jiān)督第2頁（一）掌握醫(yī)療保險監(jiān)督概念和分類。（二）熟悉醫(yī)療保險作用和基本標(biāo)準(zhǔn)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店監(jiān)督內(nèi)容和慣用方法及社會醫(yī)療保險供方和需方監(jiān)督。（三）了解醫(yī)療保險需方監(jiān)督意義以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店監(jiān)督意義。學(xué)習(xí)關(guān)鍵點醫(yī)療保險監(jiān)督第3頁第一節(jié)醫(yī)療保險監(jiān)督概述一、醫(yī)療保險監(jiān)督內(nèi)涵1.醫(yī)療保險監(jiān)督內(nèi)涵醫(yī)療保險監(jiān)督（supervisionofmedicalinsurance）指享受監(jiān)督權(quán)監(jiān)督主體，經(jīng)過法定方式，依據(jù)法定程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方行為進(jìn)行監(jiān)督和控制綜合管理過程。醫(yī)療保險監(jiān)督第4頁2.醫(yī)療保險監(jiān)督必要性定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間矛盾醫(yī)生與被保險人之間矛盾療效與醫(yī)療費用之間矛盾社會醫(yī)療保險基金籌集與償付之間矛盾期望與結(jié)果之間矛盾醫(yī)療保險監(jiān)督第5頁二、醫(yī)療保險監(jiān)督目標(biāo)和對象1.醫(yī)療保險監(jiān)督目標(biāo)

促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)連續(xù)健康快速發(fā)展，實現(xiàn)社會福利最大化。2.醫(yī)療保險監(jiān)督對象參保人、參保單位定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險工作人員醫(yī)療保險監(jiān)督第6頁3.醫(yī)療保險監(jiān)督有何功效？1.制約功效2.參加功效3.預(yù)防功效4.反饋功效醫(yī)療保險監(jiān)督第7頁三、醫(yī)療保險監(jiān)督基本標(biāo)準(zhǔn)1.目標(biāo)性標(biāo)準(zhǔn)2.客觀性標(biāo)準(zhǔn)3.異體監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)4.超前監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)5.經(jīng)濟(jì)性標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保險監(jiān)督第8頁四、醫(yī)療保險監(jiān)督方式普通監(jiān)督；專門監(jiān)督；職能監(jiān)督（財政、審計、物價）；社會監(jiān)督醫(yī)療保險監(jiān)督第9頁一、監(jiān)督內(nèi)容1.對門診監(jiān)督2.對住院監(jiān)督3.對定點醫(yī)療單位總情況監(jiān)督第二節(jié)對醫(yī)療服務(wù)供方行為監(jiān)督醫(yī)療保險監(jiān)督第10頁門、急診審核管理

審核標(biāo)準(zhǔn)

1．月門、急診就診次數(shù)累計20次以上；

2．連續(xù)三個月內(nèi)門、急診就診次數(shù)累計40次以上；

3．月急診醫(yī)療費用累計5000元以上；

4．月門、急診醫(yī)療費用累計6000元以上；

5．同一醫(yī)保年度內(nèi)急診醫(yī)療費用累計2萬元以上；

6．同一醫(yī)保年度內(nèi)門、急診醫(yī)療費用累計2.5萬元以上醫(yī)療保險監(jiān)督第11頁門診大病審核管理

㈠市醫(yī)保事務(wù)管理中心負(fù)責(zé)門診大病相關(guān)審核工作。

㈡審核標(biāo)準(zhǔn)

1．腫瘤放、化療等月門診大病費用大于1萬元；

2．尿毒癥透析月門診大病費用大于1.5萬元；

3．腎移植術(shù)后抗排異治療月門診大病費用大于1.5萬元。

醫(yī)療保險監(jiān)督第12頁醫(yī)療保險監(jiān)督第13頁對住院監(jiān)督出入院情況是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)；住院期間診治情況；診療質(zhì)量；用藥情況；住院病歷書寫規(guī)范情況；住院不合理收費情況等醫(yī)療保險監(jiān)督第14頁定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督內(nèi)容和方法監(jiān)督內(nèi)容（1）不合理用藥（2）違規(guī)用藥（3）藥房換藥（4）無須要檢驗（5）違規(guī)記賬（6）亂收費（7）不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)（8）虛報社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用金額監(jiān)督方法（1）查處方（2）查病歷（3）查藥房（4）查賬（5）查電子賬單（6）經(jīng)過審批償付發(fā)覺問題（7）受理投訴醫(yī)療保險監(jiān)督第15頁對定點醫(yī)療單位總情況監(jiān)督門診人均人次、門診人均平均費用、門診違規(guī)和處罰情況、年人均住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院日費用；年醫(yī)療總費用、醫(yī)療質(zhì)量總體情況等醫(yī)療保險監(jiān)督第16頁二、監(jiān)督機(jī)制和路徑1.監(jiān)督機(jī)制制度相關(guān)監(jiān)督和管理制度；強(qiáng)化服務(wù)協(xié)議管理；建立完善監(jiān)督考評機(jī)制；建立醫(yī)保預(yù)警預(yù)報監(jiān)控制度2.監(jiān)督內(nèi)容不合理用藥；違規(guī)用藥；藥房換藥；無須要檢驗；違規(guī)記賬；亂收費；不堅持出院標(biāo)準(zhǔn)；利于職務(wù)之便多開藥；虛報醫(yī)療費用金額醫(yī)療保險監(jiān)督第17頁3.監(jiān)督路徑查處方；查病歷；查化驗單和檢驗單；查藥房；查賬；審批報銷；受理投訴；現(xiàn)場檢驗醫(yī)療保險監(jiān)督第18頁一、對需方行為監(jiān)督必要性二、對參保單位監(jiān)督選擇性參保；少報工資總額；突擊參保；幫助多病親屬或他人參保三、對參保人監(jiān)督過分和超前醫(yī)療消費；為他人開藥和借證給他人第三節(jié)對醫(yī)療服務(wù)需方行為監(jiān)督醫(yī)療保險監(jiān)督第19頁一、對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督必要性二、對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督醫(yī)療保險行政管理機(jī)構(gòu)；醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；對醫(yī)療保險工作人員監(jiān)督第四節(jié)對醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)行為監(jiān)督