心力衰竭中山大學(xué)從屬第一醫(yī)院心內(nèi)科吳杏中山醫(yī)講心力衰竭義第1頁(yè)定義心臟生理功效：規(guī)則、協(xié)調(diào)地收縮和舒張，提供血液循環(huán)動(dòng)力。心力衰竭（heartfailure)：是指在各種致病原因作用下，心臟收縮和（或）舒張功效發(fā)生障礙，心輸出量下降，從而使組織、器官血液灌注不足，同時(shí)伴有肺偱環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)臨床綜合征。充血性心力衰竭（congestiveheartfailure）心功效不全（cardiacdysfunction)中山醫(yī)講心力衰竭義第2頁(yè)病因一、原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損害2、心肌炎和心肌病3、心肌代謝障礙：DM、VitB1缺乏二、心臟負(fù)荷過(guò)重1、壓力負(fù)荷過(guò)重2、容量負(fù)荷過(guò)重返流分流中山醫(yī)講心力衰竭義第3頁(yè)誘因感染心律失常心臟負(fù)荷加重情緒激動(dòng)、精神擔(dān)心、體力過(guò)勞補(bǔ)液過(guò)多過(guò)快水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂藥品治療不妥合并其它疾?。贺氀⒓卓褐猩结t(yī)講心力衰竭義第4頁(yè)病理生理一、代償機(jī)制1、Frank-Starling定律：心功效曲線中山醫(yī)講心力衰竭義第5頁(yè)病理生理2、心肌肥厚3、神經(jīng)體液代償交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)激活(RAS)心鈉素（ANF）

血管加壓素緩激肽中山醫(yī)講心力衰竭義第6頁(yè)病理生理二、失代償1、神經(jīng)體液：心肌肥大、間質(zhì)增生心肌代謝障礙、負(fù)荷增加、凋亡2、心室重構(gòu)中山醫(yī)講心力衰竭義第7頁(yè)心力衰竭類型一、按心衰部位左心衰、右心衰、全心衰二、按病程急性、慢性三、按心衰特點(diǎn)收縮性、舒張性中山醫(yī)講心力衰竭義第8頁(yè)心力衰竭分級(jí)一、NYHA分級(jí)（1928）：Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)二、AHA（1994）：依據(jù)心電圖、負(fù)荷試驗(yàn)、X線、UCG客觀評(píng)定：A、B、C、D中山醫(yī)講心力衰竭義第9頁(yè)依據(jù)紐約心臟學(xué)會(huì)心力衰竭分級(jí)NYHAⅠ：活動(dòng)時(shí)無(wú)癥狀NYHAⅡ：在中度活動(dòng)可引發(fā)癥狀，體力活動(dòng)能力下降NYHAⅢ：輕度活動(dòng)可引發(fā)癥狀，體力活動(dòng)能力明顯下降，NYHAⅣ：休息時(shí)有癥狀中山醫(yī)講心力衰竭義第10頁(yè)慢性心力衰竭臨床表現(xiàn)左心衰竭：肺淤血、CO降低表現(xiàn)一、癥狀1、呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲憊、頭昏、心慌4、少尿及腎功效損害癥狀中山醫(yī)講心力衰竭義第11頁(yè)左心衰竭二、體征1、肺部濕羅音2、心臟：舒張期奔馬律中山醫(yī)講心力衰竭義第12頁(yè)右心衰竭臨床表現(xiàn)一、癥狀1、消化道癥狀2、勞力性呼吸困難二、體征1、水腫2、頸靜脈征3、肝大4、心臟體征中山醫(yī)講心力衰竭義第13頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)一、X線檢驗(yàn)心影形態(tài)及大小肺野：肺靜脈壓增高：肺門(mén)血管影增強(qiáng)、上肺血管影增多肺間質(zhì)水腫：KerleyB線肺泡水腫：肺門(mén)呈蝴蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合影中山醫(yī)講心力衰竭義第14頁(yè)中山醫(yī)講心力衰竭義第15頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)二、超聲心動(dòng)圖心腔大小收縮功效：射血分?jǐn)?shù)（EF）＞50%（Nor)舒張功效：E/A>1.2三、核素心血池顯影四、心－肺吸氧運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量（VO2max,ml/min.Kg):Nor>20無(wú)氧閾值：Nor>14五、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)肺楔壓（PCWP<12mmHg)；心臟指數(shù)（CI>2.5L/(min.m2)）中山醫(yī)講心力衰竭義第16頁(yè)診療與判別診療一、診療二、判別診療支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化中山醫(yī)講心力衰竭義第17頁(yè)治療循證醫(yī)學(xué)（Evidencebasedmedicine)一、治療標(biāo)準(zhǔn)1、糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀2、提升運(yùn)動(dòng)耐量、改進(jìn)生活質(zhì)量3、預(yù)防心肌深入損害4、降低重復(fù)住院、提升生存率、降低死亡率中山醫(yī)講心力衰竭義第18頁(yè)治療藥品對(duì)慢性心衰死亡率影響：大型臨床試驗(yàn)結(jié)果中山醫(yī)講心力衰竭義第19頁(yè)二、治療方法（一）病因治療基本病因、誘因（二）減輕心臟負(fù)荷1、休息2、控制鈉鹽3、利尿4、血管擴(kuò)張劑小靜脈擴(kuò)張劑：NG小動(dòng)脈擴(kuò)張劑：ACEI,CCB中山醫(yī)講心力衰竭義第20頁(yè)治療方法（三）增加心排出量（強(qiáng)心）1、洋地黃類藥品藥理作用：抑制Na+-K+ATP酶，Na+/Ca2+中毒表現(xiàn)：心臟、胃腸道、CNS中毒處理：快速心律失常－－補(bǔ)鉀、Ib類遲緩心律失常－－atropine2、非洋地黃類藥品腎上腺能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng)50

g/kgIV,0.5

g/(kg.min)ivdrip中山醫(yī)講心力衰竭義第21頁(yè)治療方法(四）抗腎素－血管擔(dān)心素－醛固酮系統(tǒng)1、ACEI2、抗ALD(五)?受體阻滯劑中山醫(yī)講心力衰竭義第22頁(yè)心力衰竭當(dāng)代治療改進(jìn)癥狀利尿劑地高率ACEI血管擔(dān)心素Ⅱ受體拮抗劑受體阻滯劑提升生存率受體阻滯劑ACEI口服硝酸酯

+肼苯噠嗪螺內(nèi)脂中山醫(yī)講心力衰竭義第23頁(yè)傳統(tǒng)心衰常規(guī)治療

————強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主新“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代：——ACE抑制劑——受體阻滯劑——利尿劑——有時(shí)加用地高辛中山醫(yī)講心力衰竭義第24頁(yè)新標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)治療：ACE抑制劑加或不加利尿劑；病情穩(wěn)定NYHAII、III、IV級(jí)患者，加用β受體阻滯劑；癥狀不能控制者加用地高辛。中山醫(yī)講心力衰竭義第25頁(yè)特殊類型心衰治療一、舒張性心力衰竭治療1、?受體阻滯劑2、鈣通道阻滯劑3、ACE抑制劑4、維持竇性心律5、肺淤血癥狀顯著者—靜脈擴(kuò)張劑、利尿劑6、禁用正性肌力藥品中山醫(yī)講心力衰竭義第26頁(yè)特殊類型心衰治療二、頑固性心力衰竭:1、定義：癥狀連續(xù)且對(duì)各種治療反應(yīng)較差充血性心力衰竭。2、治療：重點(diǎn)應(yīng)放在(1)重新估價(jià)原有心臟病診療(2)深入分析改變了心臟生理機(jī)制(3)明確有沒(méi)有使心力衰竭連續(xù)心外原因(4)分析既往治療經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)中山醫(yī)講心力衰竭義第27頁(yè)心力衰竭病人治療流程圖確定慢性收縮性心力衰竭診療（左室心腔增大，LVEF≤40%）去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重作出評(píng)定）判斷液體潴留情況有液體潴留癥狀和體征無(wú)液體潴留癥狀和體征利尿劑（應(yīng)用至病情控制長(zhǎng)久維持）ACE抑制劑（NYHAI、II、III、IV級(jí)）β-阻滯劑（主要為NYHAII、III級(jí)）地高辛——控制癥狀（NYHAII、III、IV級(jí)）中山醫(yī)講心力衰竭義第28頁(yè)病因和發(fā)病機(jī)制

心臟解剖和功效突發(fā)異常1、AMI、乳頭肌斷裂、室間隔破裂2、急性返流：感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)辦膜穿孔3、血壓急劇升高、心律失常、輸液過(guò)多過(guò)快急性心力衰竭中山醫(yī)講心力衰竭義第29頁(yè)心臟收縮力

心排血量急劇

瓣膜急性反流肺靜脈壓快速

液體滲透到肺泡和肺間質(zhì)急性肺水腫病理生理中山醫(yī)講心力衰竭義第30頁(yè)臨床表現(xiàn)急性肺水腫：突發(fā)呼吸困難、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沬樣痰、