出血與血栓性疾病試驗(yàn)診療

Hemorrhagicandthromboticdisorders

LaboratoryDiagnosis

航天中心醫(yī)院輸血科王新華E-mail:wxh72110821@凝血專題知識專家講座第1頁主要內(nèi)容生理止血機(jī)制(physicalmechanismofhemostasis)出血性疾病試驗(yàn)檢驗(yàn)(laboratoryexaminationofhemorragicdisorders)血栓性疾病試驗(yàn)檢驗(yàn)(laboratoryexaminationofthromboticdisorders)自學(xué)內(nèi)容血液流變學(xué)檢驗(yàn)易栓癥檢驗(yàn)血栓前狀態(tài)檢驗(yàn)?zāi)獙ｎ}知識專家講座第2頁機(jī)體血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統(tǒng)血管血管生理止血平衡示意圖凝血專題知識專家講座第3頁機(jī)體

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統(tǒng)血管血管出血

生理止血失衡示意圖Forexample:腦出血、血小板降低性紫癜、血友病凝血專題知識專家講座第4頁機(jī)體

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統(tǒng)血管血管血栓生理止血失衡示意圖Forexample:腦血栓、深靜脈血栓、肺栓塞凝血專題知識專家講座第5頁生理止血機(jī)制參加原因血管（vessel）血小板(platelet)凝血系統(tǒng)(coagulationsystems)抗凝系統(tǒng)(anti-coagulationsystems)纖溶系統(tǒng)(fibrinolyticsystems)凝血專題知識專家講座第6頁一、血管功效血管收縮血流減緩合成和分泌促凝血物質(zhì)（vWF、PAI）合成和分泌抗凝血物質(zhì)（PGI2、TM、TFPI、u-PA、t-PA）凝血專題知識專家講座第7頁二、血小板功效粘附功效(膠原、vWF、GPIb/IX/V)聚集功效（纖維蛋白原、GPIIb/IIIa）釋放反應(yīng)（ATP、ADP、PF4等）促凝血作用（PF3）血塊收縮凝血專題知識專家講座第8頁血小板無力癥巨血小板綜合癥血小板膜糖蛋白與血小板止血功效凝血專題知識專家講座第9頁XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原（因子I）纖維蛋白（單體）XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血路徑

（接觸性血栓路徑）外源性凝血路徑

（本身血栓路徑）XIIa共同路徑三、凝血系統(tǒng)Ca2+ⅩⅢa交聯(lián)纖維蛋白凝血專題知識專家講座第10頁

國際命名凝血因子

編號漢字名英文名因子Ⅰ纖維蛋白原fibrinogen因子Ⅱ凝血酶原prothrombin因子Ⅲ組織凝血酶原tissuethromboplastin因子Ⅳ鈣離子Ca++因子Ⅴ前加速素proaccelerin因子Ⅵ前轉(zhuǎn)變素proconvertin因子Ⅶ抗血友病因子antihemophilicfactor因子VIII血友病因子因子Ⅸ血漿凝血激酶PTC因子Ⅹstuart-protetfactor因子Ⅺ血漿凝血酶前質(zhì)PTA因子Ⅻ接觸因子contactfacpor因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子fibrin-stabilizing凝血專題知識專家講座第11頁抗凝血酶III（ATIII）滅活I(lǐng)IaIXaXaXIaXIIa肝素四、抗凝血功效約占50%-70%主要是對內(nèi)源凝血路徑因子進(jìn)行滅活凝血專題知識專家講座第12頁蛋白C/S系統(tǒng)（PC/PS）PCAPCFIIaTMPSFVa/FVIIIa四、抗凝血功效凝血專題知識專家講座第13頁纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶原纖溶酶t-PA抗纖溶酶滅活凝血酶FDPPAI五、纖維蛋白溶解D-Dimer原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶凝血專題知識專家講座第14頁早期止血血管收縮血小板組織因子XII因子創(chuàng)口縮小粘附聚集釋放收縮外源凝血途徑活化內(nèi)源凝血途徑活化血栓形成血栓溶解抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)生理止血機(jī)制總結(jié)圖凝血專題知識專家講座第15頁生理止血機(jī)制中臨床所包括檢測項(xiàng)目血管BTvWFTM血小板PLT血小板功效試驗(yàn)（粘附、聚集）血小板膜糖蛋白血小板本身抗體凝血系統(tǒng)檢驗(yàn)PTAPTTTTFIB因子活性檢驗(yàn)抗凝功效檢驗(yàn)APCRAT-IIIPCPS纖維蛋白溶解檢驗(yàn)PLGPAPFMFDPD-Dimer凝血專題知識專家講座第16頁血液標(biāo)本采集患者：用藥？采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血抗凝：109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，血液與抗凝劑為9：1，輕輕混勻運(yùn)輸：室溫（20±5℃）保留，最好馬上送檢，時(shí)間應(yīng)不超出2小時(shí)。凝血專題知識專家講座第17頁出血性疾病試驗(yàn)診療Laboratorydiagnosisofhemorrhagicdisorders凝血專題知識專家講座第18頁一、概念以自發(fā)性出血或輕度損傷后過分出血或出血不止為主要臨床表現(xiàn)一類疾病統(tǒng)稱為出血性疾病（hemorrhagicdisorders）凝血專題知識專家講座第19頁二、出血性疾病分類血管壁異常造成出血性疾病遺傳性血管性疾?。哼z傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥取得性血管壁結(jié)構(gòu)、功效異常（血管性紫癜）血小板數(shù)量與功效異常引發(fā)出血性疾病血小板數(shù)量異常

血小板降低性紫癜（Thrombocytopenicpurpura）血小板增多血小板功效缺點(diǎn)血小板無力癥巨血小板綜合征血小板釋放反應(yīng)缺點(diǎn):貯存池缺點(diǎn)、花生四烯酸代謝異常（待續(xù)）凝血專題知識專家講座第20頁（續(xù)上）凝血因子異常所致出血性疾病遺傳性凝血因子異常

血友病血管性血友?。╲WD）其它凝血因子缺點(diǎn)取得性凝血因子異常肝實(shí)質(zhì)損害VitaminK缺乏病理性抗凝物增多所致出血性疾病纖溶亢進(jìn)所致出血性疾病復(fù)合原因引發(fā)出血性疾?。焊斡不獙ｎ}知識專家講座第21頁三、出血性疾病試驗(yàn)檢驗(yàn)病史、臨床表現(xiàn)、家族史早期止血障礙：皮膚及粘膜出血、瘀點(diǎn)凝血因子缺點(diǎn)：遲發(fā)性重復(fù)出現(xiàn)瘀斑或血腫選擇試驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目篩查試驗(yàn)確診試驗(yàn)?zāi)獙ｎ}知識專家講座第22頁（一）出血性疾病篩查試驗(yàn)

出血時(shí)間（Bleedingtime，BT）血小板計(jì)數(shù)（Plateletcount,PLT）凝血酶原時(shí)間（Prothrombintime，PT）活化部分凝血活酶時(shí)間（Activatedpartialthromoplatintime，APTT）凝血酶時(shí)間（Thrombintime，TT）

凝血專題知識專家講座第23頁出血時(shí)間測定BT是指皮膚毛細(xì)血管被刺破后自然出血到自然止血時(shí)間參考范圍

BT測定器法：2.3~9.5min，＞10min為延長凝血專題知識專家講座第24頁臨床意義BT延長：表明血管、血小板早期止血存在缺點(diǎn)BT正常：不能完全排除早期止血缺點(diǎn)BT縮短：血栓前狀態(tài)影響原因試驗(yàn)前一周停用抗血小板藥品因?yàn)橛袆?chuàng)，臨床開展受到限制，所以普通不作為常規(guī)篩查試驗(yàn)?zāi)獙ｎ}知識專家講座第25頁活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）反應(yīng)內(nèi)源性凝血因子質(zhì)或量異常參考范圍：26~36s，比對照延長10秒以上有意義臨床意義（時(shí)間延長）遺傳性凝血因子異常：FVIII、FIX、FI、FII、FXII血管性血友病（vWD）普通肝素治療監(jiān)測異?？鼓镌龆嗬w溶亢進(jìn)凝血專題知識專家講座第26頁凝血酶原時(shí)間

（Prothrombintime,PT）反應(yīng)外源凝血路徑因子質(zhì)或量篩查試驗(yàn)參考范圍PT：11~14s，比對照延長3秒以上有意義PTR（PT被檢者/PT正常）：0.85~1.15PA（凝血酶原活動度）：70%~130%INR

PTRISI(ISI為國際敏感度指數(shù))(正常為1.0±0.1)凝血專題知識專家講座第27頁臨床意義（時(shí)間延長）遺傳性凝血因子異常：FI、FII、FVII、FX肝臟疾病VitK缺乏癥口服抗凝藥監(jiān)測纖溶亢進(jìn)凝血專題知識專家講座第28頁凝血酶時(shí)間（TT）TT與纖維蛋白原、異?？鼓锵嚓P(guān)參考范圍：16~18s，比對照延長3秒以上有意義臨床意義（時(shí)間延長）異常或低纖維蛋白原血癥纖溶亢進(jìn)溶栓治療肝素樣抗凝物增多

凝血專題知識專家講座第29頁血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病臨床判別臨床特點(diǎn)凝血因子異常血管/血小板異常淤點(diǎn)少見常見，特征性深部血腫特征性少見淺表瘀斑常見，通常范圍大特征性，多發(fā)，范圍小關(guān)節(jié)血腫特征性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表傷口/劃痕致出血較少連續(xù)，量多病人性別多為男性女性多見陽性家族史常見相對少見凝血專題知識專家講座第30頁P(yáng)T、APTT、TT三項(xiàng)試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用PT、APTT、TT均正常:FXIII缺點(diǎn)、亞臨床型PT延長，APTT、TT正常：FVII缺點(diǎn)APTT延長，PT、TT正常：FVIII、FIXPT、APTT延長，TT正常：FII、FV、FXPT、APTT和TT均延長：FI、異?？鼓锬獙ｎ}知識專家講座第31頁手術(shù)病人出血傾向篩查進(jìn)行手術(shù)患者，為確保手術(shù)萬無一失，應(yīng)做PLT、PT、APTT、FIB、TT五項(xiàng)檢驗(yàn)。對有出血陽性指征患者，除篩查試驗(yàn)外，還應(yīng)依據(jù)其檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行確診試驗(yàn)。若患者長久服用抗凝藥品，如阿司匹林和氯吡格雷等術(shù)前應(yīng)停藥，手術(shù)中或術(shù)后仍應(yīng)注意出血問題。凝血專題知識專家講座第32頁（二）出血性疾病確實(shí)診試驗(yàn)血管原因血管性血友病因子(VWF)、TM血小板原因血小板功效試驗(yàn)：粘附、聚集、釋放或花生四烯酸代謝產(chǎn)物血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）血小板抗體凝血因子分析血漿纖維蛋白原定量病理性抗凝物測定纖溶活性測定凝血專題知識專家講座第33頁Laboratorydiagnosisof thromboticdisorders血栓性疾病試驗(yàn)診療凝血專題知識專家講座第34頁一、概念因?yàn)檠軆?nèi)自發(fā)性血栓形成而造成機(jī)體局部甚至全身組織或器官缺氧、缺血一類疾病統(tǒng)稱為血栓性疾?。╰hromboticdisorders）凝血專題知識專家講座第35頁血栓形成機(jī)制“血栓、栓塞、纖維蛋白原”命名人德國RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁損傷、血流異常、血液成份異常。該理論至今仍被認(rèn)可。凝血專題知識專家講座第36頁血栓形成與生活方式存在緊密聯(lián)絡(luò)37

伴隨人類文明進(jìn)步…生活方式發(fā)生了巨大改變“當(dāng)代文明病”應(yīng)運(yùn)而生，而且愈“演”愈烈凝血專題知識專家講座第37頁38

泡沫細(xì)胞

脂質(zhì)條紋

中間階段損傷

動脈粥樣化

纖維斑塊

復(fù)合病變破裂

從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

主要為脂肪積聚平滑肌細(xì)胞和膠原栓塞出血內(nèi)皮功效不全

ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998動脈粥樣硬化-青年時(shí)代開始疾病凝血專題知識專家講座第38頁39

動脈粥樣硬化后所致全身表現(xiàn)Adaptedfrom:DrouetL.CerebrovascDis;13(suppl1):1–6.短暫性腦缺血心絞痛腦卒中

心肌梗死動脈血栓:間歇跛行疼痛壞疽壞死

腎動脈狹窄

凝血專題知識專家講座第39頁常見血栓性疾病彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）心肌梗死(myocardialinfarction)腦血栓形成（cerebralthrombosis）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（pulmonaryembolism）等。凝血專題知識專家講座第40頁彌散性血管內(nèi)凝血

（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）

DIC是一個全身性血栓-出血綜合征，是在原發(fā)病基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮受損、血小板和凝血因子激活，抗凝血功效減弱，造成機(jī)體微血管廣泛性微血栓形成，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引發(fā)全身性出血。病因：復(fù)雜，多樣分期高凝期低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期分型急性慢性凝血專題知識專家講座第41頁凝血專題知識專家講座第42頁DIC慣用診療試驗(yàn)PLTPTFIBFM（纖維蛋白單體）FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）D-D二聚體AT-III（抗凝血酶III）PLG（纖溶酶原）FVIII:CTT凝血專題知識專家講座第43頁纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrinogenandfibrindegradationproducts，F(xiàn)DP）是不一樣分子量纖維蛋白（原）降解碎片總稱。血漿FDP增加是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)標(biāo)志。參考范圍血清或血漿＜10mg/L（乳膠法）凝血專題知識專家講座第44頁臨床意義繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)如DIC，F(xiàn)DP增高原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，F(xiàn)DP增高血栓性疾病時(shí)，F(xiàn)DP增高凝血專題知識專家講座第45頁D-二聚體（D-Dimer）檢測D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解產(chǎn)物D-Dimer被認(rèn)為是體內(nèi)活動性血栓形成特異性分子標(biāo)志物。檢測方法ELISA膠體金免疫濁度分析參考范圍0.02~0.4mg／L，＞0.5mg／L有臨床意義凝血專題知識專家講座第46頁D-Dimer檢測臨床意義腦梗死判別和治療監(jiān)測心血管疾病病情評定DVT和PE（早期排除診療）DIC早期監(jiān)測惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監(jiān)測腎臟疾病、腎移植術(shù)后溶栓治療監(jiān)測外科術(shù)后血栓監(jiān)測凝血專題知識專家講座第47頁48DVT和PE排除D-二聚體檢測最大臨床價(jià)值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其VTE和PE排除性診療價(jià)值。當(dāng)前臨床結(jié)合驗(yàn)前概率（pretestprobability,PTP）同時(shí)檢測患者D-二聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評定為低、中風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢測cutoff值為陰性（<0.5mg/LFEU）,即可排除DVT和PE，無需再做深入影像學(xué)檢驗(yàn)。臨床意義凝血專題知識專家講座第48頁?顯著升高（與治療前比較有數(shù)倍改變）?出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥品到達(dá)療效?從峰值下降后能夠逐步停藥?升高后維持一個平臺期，則提醒用藥不足用藥起效用藥不足D-dimer檢測用于溶栓療效監(jiān)測臨床意義凝血專題知識專家講座第49頁凝血專題知識專家講座第50頁DIC確診試驗(yàn)結(jié)果及其改變特點(diǎn)凝血專題知識專家講座第51頁抗栓與溶栓治療監(jiān)測1、抗血小板聚集藥品監(jiān)測阿司匹林、噻氯吡啶（玻立維），應(yīng)定時(shí)進(jìn)行血小板聚集功效檢驗(yàn)，主要監(jiān)測ADP、花生四烯酸誘導(dǎo)血小板最大聚集率，并應(yīng)維持在30%-50%。2、普通肝素監(jiān)測選取APTT監(jiān)測，使APTT值維持在正常對照1.5~2.5倍，可取得最正確抗凝。凝血專題知識專家講座第52頁抗栓與溶栓治療監(jiān)測3、口服抗凝藥監(jiān)測為香豆素類衍生物，慣用為華法令。PT是監(jiān)