神經(jīng)母細胞瘤

神經(jīng)母細胞瘤專家講座第1頁神經(jīng)母細胞瘤（neuroblastoma)是外胚葉神經(jīng)上皮一部分神經(jīng)嵴細胞（neuralcrestcell)在分化成腎上腺髓質(zhì)和交感神經(jīng)節(jié)細胞過程中發(fā)生腫瘤，通常由不成熟相對未分化神經(jīng)元祖細胞組成。依據(jù)腫瘤細胞分化程度，組織學可分為神經(jīng)母細胞瘤、神經(jīng)節(jié)母細胞瘤及神經(jīng)節(jié)細胞瘤，前二者屬惡性腫瘤，后者屬良性腫瘤。神經(jīng)節(jié)母細胞瘤（ganglioneuroblas-toma)可視為神經(jīng)母細胞瘤與神經(jīng)節(jié)細胞瘤（ganglioneuroma)中間型。是起源于胚胎嵴交感神經(jīng)原細胞惡性腫瘤，可發(fā)生在交感神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，多見于嬰幼兒。此腫瘤最常見于腹膜后，其次為胸腔、盆腔、頸部、顱內(nèi)等部位。(交感神經(jīng)鏈、腎上腺髓質(zhì)是最常見原發(fā)部位

)原發(fā)于顱內(nèi)者極罕見，多發(fā)于兒童，成人約15%，男女百分比為5:1。腫瘤幾乎全部位于幕上，各腦葉分布百分比與腦葉容積里正相關(guān)。神經(jīng)母細胞瘤專家講座第2頁臨床表現(xiàn)神經(jīng)母細胞瘤普通發(fā)生于兒童，5歲以下多見，不滿1歲和3~4歲為兩個發(fā)病高峰，少數(shù)病例發(fā)生于成人，無性別差異。腫瘤發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)和腹膜后、骨盆及縱隔等處交感神經(jīng)節(jié)，腎上腺髓質(zhì)多見，少數(shù)發(fā)生于周圍神經(jīng)。因腫瘤體積和原發(fā)部位不一樣有不一樣表現(xiàn)，腫瘤小可無癥狀，隨腫瘤逐步增大出現(xiàn)癥狀，常以發(fā)燒、食欲不振、體重減輕和嘔吐等首發(fā)。發(fā)生于頸交感神經(jīng)節(jié)可引發(fā)Horner征，發(fā)生于胸部引發(fā)咳嗽，發(fā)生于腹部引發(fā)腹痛、腹部隆起，發(fā)生于盆腔引發(fā)膀胱、直腸刺激癥狀。腫瘤可發(fā)生遠隔轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移引發(fā)肝區(qū)疼痛，骨轉(zhuǎn)移引發(fā)轉(zhuǎn)移處疼痛和功效障礙。原發(fā)腫瘤觸診較硬，表面不光滑，無移動性，境界不清。嬰兒先天性腫瘤出生時胎兒呈水腫樣，貧血、黃疸等，發(fā)生轉(zhuǎn)移時可觸及皮下結(jié)節(jié)和肝臟顯著腫大、腹部脹滿、呼吸困難。尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物VMA、HVA排泄增加。神經(jīng)母細胞瘤專家講座第3頁顱內(nèi)神經(jīng)母細胞瘤表現(xiàn)：腫瘤生長快速，呈惡性臨床經(jīng)過，從癥狀初發(fā)到就診時間短。較常見癥狀是癇性發(fā)作、局灶性腦功效缺失及顱內(nèi)壓升高等。腫瘤CNS播散多見，亦可見顱外轉(zhuǎn)移。CT檢査可見低密度，等密度或高密度腫塊，常見瘤周水腫及瘤內(nèi)不規(guī)則鈣化，有增強效應(yīng)。MRI檢査可見大腦半球腫塊T1WI低信號、T2WI高信號，邊界清楚，有時可發(fā)覺脊髄轉(zhuǎn)移。腦脊液可檢出腫瘤分泌兒茶酚胺，細胞學檢驗可提醒脊髄轉(zhuǎn)移。神經(jīng)母細胞瘤專家講座第4頁1.試驗室檢驗70%～90%患者尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物增高，測定患者24小時尿香草扁桃酸（VMA）和高香草酸（HVA）不但對診療，而且對判斷療效及復(fù)發(fā)都有幫助。VMA/HVA比值≥1.5，提醒患者預(yù)后很好。亦有些人測定患者尿中胱硫醚和血漿CEA，二者水平增高說明預(yù)后差，對診療無特異性。Ham等1981年發(fā)覺血清鐵蛋白水平與腫瘤預(yù)后有親密關(guān)系，測定血清鐵蛋白水平增高者幾乎多有骨轉(zhuǎn)移，血清鐵蛋白水平正常者預(yù)后很好。測定神經(jīng)元特異性烯醇酸（NSE）水平對診療和預(yù)后判定有主要臨床意義，普通成神經(jīng)細胞瘤患者血清NSE水平增高，切除腫瘤后水平下降，復(fù)發(fā)后NSE水平再次升高。神經(jīng)母細胞瘤專家講座第5頁2.影像學檢驗影像學檢驗?zāi)繕耸谴_定原發(fā)腫瘤部位、腫瘤與周圍臟器及大血管關(guān)系和是否有遠處轉(zhuǎn)移，有利于腫瘤分期，指導手術(shù)治療。X線腹部平片50%~60%患者可見腫塊陰影內(nèi)有散在呈斑點狀鈣化灶。有骨轉(zhuǎn)移病灶，其X線片上展現(xiàn)溶骨性改變，且骨膜下有新骨形成。假如腫瘤起源于腎上腺，靜脈腎盂造影片上可見患側(cè)腎臟被推向外下側(cè)，腎集合系統(tǒng)無破壞，腎功效多數(shù)正常。假如腫瘤起源于脊椎旁交感神經(jīng)鏈，同側(cè)輸尿管向側(cè)方移位，甚至壓迫，使患側(cè)腎積水，功效受影響。B超檢驗可了解腫瘤大小和范圍。普通成神經(jīng)細胞瘤B超特點是圓形或橢圓形，體積大，內(nèi)部回聲不均，有囊實性成份。彩超可示腫瘤血運豐富。發(fā)覺散在強回聲提醒腫瘤有鈣化。經(jīng)過彩超亦可了解腫瘤與大血管之間關(guān)系。神經(jīng)母細胞瘤專家講座第6頁CT檢驗對腫瘤定位和了解與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系極為主要，同時可發(fā)覺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶和遠處轉(zhuǎn)移灶，定時檢驗對評價術(shù)后療效亦有幫助。MRI檢驗并非作為常規(guī)。如腫瘤與周圍血管關(guān)系親密，腎上腺區(qū)腫瘤與肝臟和腎臟在CT片上關(guān)系不清時，MRI可從冠狀位片上對深入明確上述關(guān)系有較大幫助。下腔靜脈造影檢驗如腫瘤體積大，呈浸潤表現(xiàn)，與大血管關(guān)系親密，尤其下腔靜脈有梗阻征象，MRI檢驗不能滿意明確它們之間關(guān)系，或為了手術(shù)需深入了解下腔靜脈梗阻程度，是否建立了側(cè)支循環(huán)，這時行下腔靜脈造影對指導臨床有主要意義。放射性核素骨掃描可比普通X線片提早6個月發(fā)覺骨轉(zhuǎn)移灶。骨掃描慣用99mTc，可發(fā)覺不規(guī)則溶骨性缺損和骨膜反應(yīng)。3.骨髓穿刺檢驗約50%成神經(jīng)細胞瘤患者骨髓受侵犯，故骨髓穿刺檢驗?？擅鞔_診療。凡懷疑患成神經(jīng)細胞瘤患兒術(shù)前均應(yīng)作骨髓穿刺活檢。應(yīng)注意骨髓腔有腫瘤侵犯，不一定伴有X線可見骨轉(zhuǎn)移灶。神經(jīng)母細胞瘤專家講座第7頁病例：7歲,男孩神經(jīng)母細胞瘤專家講座第8頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第9頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第10頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第11頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第12頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第13頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第14頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第15頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第16頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第17頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第18頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第19頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第20頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第21頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第22頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第23頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第24頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第25頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第26頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第27頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第28頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第29頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第30頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第31頁左腎內(nèi)前方、胰后間隙區(qū)見一較大不規(guī)則軟組織腫塊影，其內(nèi)見散在弧形、斑塊狀鈣化灶，腫塊與周圍結(jié)構(gòu)分界不清，增強掃描見腫塊呈輕中度不均勻強化，左腎靜脈被包埋、受侵，腹膜后血管旁見多個腫大淋巴結(jié)影，未見腹水征。

分析：1、腫塊位于腹膜后區(qū)；2、腫塊較大、不規(guī)則、內(nèi)見鈣化；3、腫塊周圍結(jié)構(gòu)及血管受侵；4、后腹膜有腫大淋巴結(jié)；5、患者年紀偏小。故第一影像應(yīng)考慮惡性可能性大，再結(jié)合腹膜后區(qū)常見惡性腫瘤及患者為小兒，CT擬診應(yīng)該首先考慮神經(jīng)母細胞瘤，其次考慮淋巴瘤，但淋巴瘤若不經(jīng)治療是極少出現(xiàn)鈣化灶。神經(jīng)母細胞瘤專家講座第32頁病例2神經(jīng)母細胞瘤專家講座第33頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第34頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第35頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第36頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第37頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第38頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第39頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第40頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第41頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第42頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第43頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第44頁神經(jīng)母細胞瘤專家講座第45頁病

史：女2.5歲，發(fā)覺腹腔占位一天。

影像變現(xiàn)：左側(cè)腎上腺區(qū)可見一巨大混臟密度腫塊，形態(tài)不規(guī)則，邊界尚清楚，病變與腎上極分界不清楚。增強腫塊呈不均勻強化，內(nèi)可見雜亂血管強化影。增強腎臟上極皮質(zhì)似有缺損，腎臟及周圍臟器受壓，腹膜后可見腫大淋巴結(jié)。

診療意見：考慮：1.腎上腺成神經(jīng)細胞瘤；2.腎母細胞瘤；

判別診療：1.神經(jīng)母細胞瘤：常在腎上腺，腫塊不規(guī)則，鈣化多見。

2.腎細胞癌：兒童少見，成年人多見，腫塊比較小，常有血尿表現(xiàn)。

3.腎母細胞瘤：為腎內(nèi)腫瘤，邊界常清楚，腫瘤極少越過中線。神經(jīng)母細