誤診為急性冠脈綜合征的肺栓塞分析

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院浙江省新華醫(yī)院陸明黃抒偉車(chē)慶余希霞張小蓓徐長(zhǎng)福竇麗萍

心內(nèi)科肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，肺血栓栓塞癥（PTE)占絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的PE即指PTE。由于其發(fā)病隱匿，癥狀缺乏特異性，確診需特殊檢查，故檢出率低下，極易造成臨床漏診和誤診本院近來(lái)收治了一例肺栓塞患者，初診時(shí)誤診為急性冠脈綜合征?，F(xiàn)將其診療過(guò)程作簡(jiǎn)短報(bào)道一般情況郭某某，女性，68歲。主訴：活動(dòng)后氣促2月，加重1天。就診當(dāng)天有暈厥表現(xiàn)一次,半分鐘左右恢復(fù)。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓、慢性支氣管炎、腎病、肝病及結(jié)核病等病史。體格檢查神清，精神軟，氣促貌，口唇輕度紫紺頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性血壓：100/55mmHg，體溫正常心率：112次/分，律齊，未聞及病理性雜音，P2>A2,叩診心界無(wú)明顯擴(kuò)大兩肺可聞及少許干、濕性羅音，肝脾肋下未及雙下肢中度凹陷性浮腫輔助檢查血常規(guī)：WBC:×10^9/L,HGB:154G/L

PLT:214×10^9TnI：0.17ug/L，NT-proBNP＞3000pg/ml凝血功能、甲狀腺功能均正常大生化：電解質(zhì)、腎功能、肝功能及黃疸指數(shù)均正常。LDLC：C反應(yīng)蛋白：血?dú)夥治觯捍鷥斝院粑詨A中毒特殊檢查胸片：右肺門(mén)影增濃，心影增大。頭顱CT：未見(jiàn)明顯異常心電圖：竇速，T波異常(提示下壁、前側(cè)壁心肌缺血)腹部B超：肝膽脾胰及雙腎未見(jiàn)異常雙側(cè)頸動(dòng)脈B超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙心超：左室舒張功能減退，主瓣鈣化

三尖瓣中度返流伴肺動(dòng)脈高壓CCU持續(xù)心電監(jiān)護(hù)未見(jiàn)緩慢或快速性惡性心律失常

胸片初步診斷冠心病急性冠脈綜合征慢性心力衰竭心功能Ⅲ級(jí)

初步治療1.吸氧，持續(xù)心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)2.拜阿司匹林0.3負(fù)荷后0.1qd維持、波

立維300mg負(fù)荷后75mgqd維持3.法安明針5000uqd，立普妥20mgqn4.速尿片20mgqd，雅施達(dá)片4mgqd進(jìn)一步檢查經(jīng)治療后癥狀有所緩解。于入院一周后給予行冠狀動(dòng)脈造影檢查冠脈造影冠脈造影左心室造影主動(dòng)脈壓：105/63mmHg左心室壓：102/8mmHg疑惑→思考病情反復(fù)造影術(shù)當(dāng)晚于改變體位時(shí)再次突發(fā)暈厥，約維持十?dāng)?shù)秒，伴大汗淋漓、氣促、干咳查體：口唇紫紺，氣促貌，頸靜脈充盈，兩肺無(wú)羅音，心率117次/分，心律齊，P2>A2，Bp：96/61mmHg心電監(jiān)護(hù)：竇性心動(dòng)過(guò)速（115-120次/分），氧飽和度監(jiān)測(cè)：83%-86%心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波異常發(fā)作時(shí)心電圖ⅠⅡⅢavRavLavF當(dāng)時(shí)處理及結(jié)果處理：絕對(duì)臥床休息、面罩高流量持續(xù)吸氧、補(bǔ)液結(jié)果：氣促逐漸緩解，口唇紫紺消失，心率減慢，氧飽和度回升至95%左右，血壓回升至100/65左右，各生命體征漸趨平穩(wěn)。前后維時(shí)一小時(shí)回顧病史特點(diǎn)勞力性呼吸困難、暈厥兩次口唇紫紺，頸靜脈充盈，血壓低，P2>A2,雙下肢中度凹陷性浮腫心電圖：竇速，T波異常。心超：左室舒張功能減退，主瓣鈣化，三尖瓣中度返流伴肺動(dòng)脈高壓。胸片：右肺門(mén)影增濃心肌酶（TnI）異常，發(fā)作時(shí)低氧血癥發(fā)作時(shí)心電圖

懷疑肺栓塞可能查D-二聚體：高度懷疑肺栓塞行肺動(dòng)脈螺旋CT掃描確診為肺栓塞↓↓↓↓最后診斷急性肺栓塞栓塞性肺動(dòng)脈高壓

治療選擇肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)大，患方拒絕溶栓：超出時(shí)間窗（14天），生命體征尚平穩(wěn)，不宜溶栓

抗凝治療：可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機(jī)體發(fā)揮自身的纖溶機(jī)制溶解血栓創(chuàng)造條件。對(duì)該患者為理想方案。藥物選擇法安明針5000UQ12h皮下注射10天華法林片2.5mgqd（起始）根據(jù)INR調(diào)整劑量，將INR調(diào)整至2-3之間

以上兩藥重疊應(yīng)用5天前列地爾針降肺動(dòng)脈壓

主動(dòng)脈壓：105/63mmHg凝血功能、甲狀腺功能均正常懷疑肺栓塞可能結(jié)果：氣促逐漸緩解，口唇紫紺消失，心雙側(cè)頸動(dòng)脈B超：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙心電圖：竇速，T波異常。誤診又一大原因是心電圖改變。血壓回升至100/65左右，各生命體征氧、補(bǔ)液主訴：活動(dòng)后氣促2月，加重1天。心電圖：竇速，T波異常(提示下壁、前側(cè)壁心肌缺血)心電監(jiān)護(hù)：竇性心動(dòng)過(guò)速（115-120次/分），氧飽和度監(jiān)測(cè)：83%-86%三尖瓣中度返流伴肺動(dòng)脈高壓血常規(guī)：WBC:×10^9/L,HGB:154G/L立維300mg負(fù)荷后75mgqd維持病情漸趨穩(wěn)定，癥狀緩解結(jié)果病情漸趨穩(wěn)定，癥狀緩解復(fù)查肌鈣蛋白I、NT-proBNP恢復(fù)正常最終順利出院。分析誤診原因?qū)E認(rèn)識(shí)不足,認(rèn)為急性肺栓塞是一種少見(jiàn)病,在鑒別診斷上不作首先考慮，這是主要原因PE臨床表現(xiàn)缺乏特異性。常見(jiàn)癥狀是胸悶、活動(dòng)后氣促、心悸、暈厥等,與急性冠脈綜合征癥狀相似PE早期TNI異常與ACS相似,是誤診為ACS的又一原因，但仔細(xì)監(jiān)測(cè)仍能發(fā)現(xiàn)PE的酶學(xué)變化無(wú)ACS的動(dòng)態(tài)規(guī)律演變特征分析誤診原因誤診又一大原因是心電圖改變。PE患者肺動(dòng)脈壓力突升,使右心室后負(fù)荷劇增,而出現(xiàn)右心室功能不全,心電圖可表現(xiàn)為:新發(fā)的SⅠ、QⅢ、TⅢ圖形,右束支傳導(dǎo)阻滯。PE時(shí)冠脈內(nèi)內(nèi)皮素量增多,導(dǎo)致冠脈痙攣、心肌缺血,心電圖可出現(xiàn)V1-V4、Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，臨床醫(yī)生往往診斷冠心病。本例患者就表現(xiàn)為下壁及前側(cè)壁缺血心率：112次/分，律齊，未聞及病理性雜音，P2>A2,叩診心界無(wú)明顯擴(kuò)大凡遇到不能解釋的胸悶、活動(dòng)后氣促、發(fā)紺、暈厥、低血壓、低氧，與活動(dòng)量不符的竇速，心電圖T波倒置或ST-T改變,或有心肌酶異常懷疑冠心病時(shí),應(yīng)常規(guī)與PE鑒別常見(jiàn)癥狀是胸悶、活動(dòng)后氣促、心悸、暈厥等,與急性冠脈綜合征癥狀相似郭某某，女性，68歲。發(fā)作時(shí)心電圖以上兩藥重疊應(yīng)用5天大生化：電解質(zhì)、腎功能、肝功能及黃疸指數(shù)均正常。本例患者就表現(xiàn)為下壁及前側(cè)壁缺血法安明針5000UQ12h皮下注射10天PE早期TNI異常與ACS相似,是誤診為ACS的又一原因，但仔細(xì)監(jiān)測(cè)仍能發(fā)現(xiàn)PE的酶學(xué)變化無(wú)ACS的動(dòng)態(tài)規(guī)律演變特征心電圖：竇速，T波異常(提示下壁、前側(cè)壁心肌缺血)口唇紫紺，頸靜脈充盈，血壓低，P2>A2,雙下肢中度凹陷性浮腫血常規(guī)：WBC:×10^9/L,HGB:154G/L誤診又一大原因是心電圖改變。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，T波異常由于其發(fā)病隱匿，癥狀缺乏特異性，確診需特殊檢查，故檢出率低下，極易造成臨床漏診和