病歷書寫

第二醫(yī)院

病歷書寫規(guī)范與要求講座-什么是病歷?病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷概念

medicalrecord是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、

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圖表符號、包括門急診病歷和住院病歷。、影像、切片等資料的總和。病歷書寫規(guī)范與要求講座-什么是病歷書寫？病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成的臨床醫(yī)療工作的全面記錄。病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫的意義病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫意義現(xiàn)代法律意義現(xiàn)代醫(yī)療意義傳統(tǒng)意義病歷書寫規(guī)范與要求講座-傳統(tǒng)意義醫(yī)療資料的收集和保存醫(yī)療信息的傳遞和共享醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成醫(yī)療、教學(xué)、科研和管理病歷書寫規(guī)范與要求講座-

財(cái)務(wù)管理文書

隱私信息

內(nèi)部責(zé)任分配

醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)

第三者證據(jù)法律意義現(xiàn)代法律意義病歷內(nèi)容作為醫(yī)學(xué)資料的公開性和作為私人信息的私密性之間的矛盾財(cái)務(wù)管理要求以病歷中的某部分內(nèi)容為依據(jù)（如醫(yī)囑單、記錄單）病歷書寫規(guī)范與要求講座-轉(zhuǎn)變認(rèn)識是醫(yī)師必須掌握的臨床基本功病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫的基本規(guī)則

GroundRules

病歷書寫規(guī)范與要求講座-內(nèi)容真實(shí)書寫及時(shí)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、重點(diǎn)突出、層次分明按各種文件完成時(shí)間的要求及時(shí)記錄如大病例、搶救記錄各項(xiàng)記錄注明年、月、日2012-3-12,15:08病歷書寫規(guī)范與要求講座-格式規(guī)范項(xiàng)目完整各種表格欄按項(xiàng)填寫度量單位采用國家法定計(jì)量單位檢查報(bào)告分門別類整理病歷書寫規(guī)范與要求講座-表述準(zhǔn)確用詞恰當(dāng)規(guī)范使用漢語，單位數(shù)用漢字雙位數(shù)以上用阿拉伯?dāng)?shù)字病歷書寫使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，外文縮寫要規(guī)范（肺Ca、風(fēng)心二狹）疾病診斷、手術(shù)、操作符合《國際疾病分類》病歷書寫規(guī)范與要求講座-字跡工整簽名清晰簽全名便于他人閱讀

審閱嚴(yán)格修改規(guī)范電子病歷修改

法律意識尊重權(quán)利各種知情同意書病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫種類格式與內(nèi)容病歷書寫規(guī)范與要求講座-入院記錄病歷書寫規(guī)范與要求講座-主訴chiefcomplaint

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是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。癥狀：最主要的，導(dǎo)致第一診斷的癥狀。體征：無癥狀，或體征與癥狀相通的。如發(fā)熱等。特殊的主訴：復(fù)查、定期的放療、化療等。時(shí)間：主要癥狀的持續(xù)時(shí)間。長度：避免過長,20字病歷書寫規(guī)范與要求講座-示例

Forexample例：尿頻兩個(gè)月，月經(jīng)量增加一個(gè)月。提示子宮肌瘤，如再有彩超檢查報(bào)告單就可診斷了。間歇性上腹隱痛3年，黑便2天。提示消化性潰瘍合并上消化道出血。

病歷書寫規(guī)范與要求講座-例：主訴：尿頻兩個(gè)月，月經(jīng)量增加一個(gè)月現(xiàn)病史：患者自訴，兩個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻癥狀，近一個(gè)月月經(jīng)量增多，量大于正常量，無痛經(jīng)，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超檢查提示子宮多發(fā)肌瘤評注：主訴的內(nèi)容一般以癥狀為主訴，個(gè)別患者確無癥狀，僅有體征者才可以體征為主訴。例如：單純子宮肌瘤，無任何癥狀，可“體檢發(fā)現(xiàn)子宮腫物而入院”。本病應(yīng)以“尿頻、月經(jīng)量增加”為主訴。病歷書寫規(guī)范與要求講座-現(xiàn)病史：病史中的主體，從起病到就診的全過程。起病情況、主要癥狀的特點(diǎn)、病情發(fā)展與演變、伴隨癥狀、重要陰性體征、診療經(jīng)過、一般情況等。病歷書寫規(guī)范與要求講座-現(xiàn)病史：患者自訴，兩個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻癥狀，近一個(gè)月月經(jīng)量增多，量大于正常量，無痛經(jīng)，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超檢查提示子宮多發(fā)肌瘤。未予治療?；颊咦杂X頭暈乏力，無惡心嘔吐，無發(fā)熱，無腹痛腹脹，分泌物量色未見明顯異常，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“子宮多發(fā)肌瘤”收入院。病程中，患者飲食睡眠尚可，排便正常，體重未見明顯減輕。病歷書寫規(guī)范與要求講座-既往史

Pasthistory預(yù)防接種史及傳染病史藥物及其他過敏史手術(shù)、外傷史及輸血史病歷書寫規(guī)范與要求講座-其他病史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史：家族史病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫規(guī)范與要求講座-體格檢查Physicalexamination體溫、脈搏、呼吸、血壓一般狀況、皮膚黏膜、淋巴結(jié)、頭部及器官、頸部、胸部、肺臟、心臟、肛門及生殖器、四肢脊柱、神經(jīng)系統(tǒng)等病歷書寫規(guī)范與要求講座-

體格檢查：1、腰痛、下腹墜脹、腹痛，一般患者沒有腹痛，常見癥狀是下腹墜脹、腰背酸痛等漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時(shí)可出現(xiàn)急性腹痛。2、繼發(fā)貧血，面色蒼白，氣短，心慌等3、壓迫癥狀，壓迫膀胱出現(xiàn)尿頻、排尿困難，壓迫直腸可致便秘、里急后重等病歷書寫規(guī)范與要求講座-專科檢查：外陰：外陰發(fā)育及婚產(chǎn)式陰道：發(fā)育，是否通暢，分泌物量、性質(zhì)、有無臭味宮頸：大小質(zhì)地是否光滑，有無出血、息肉、腫塊，活動度、舉痛等宮體：位置、大小、硬度、活動度，有無壓痛等附件：有無塊物、增厚或壓痛。若捫及塊物，記錄其位置、大小、硬度、表面光滑與否，活動度，有無壓痛，有子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)情況分別記錄。病歷書寫規(guī)范與要求講座-輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室及器械檢查）

彩超血常規(guī)、尿常規(guī)等病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷小結(jié)及診斷病歷小結(jié)：簡明扼要、高度概括病史要點(diǎn)、體格檢查及輔助檢查的重要陽性和具有鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)不超300字為宜診斷:初步診斷在右側(cè)由住院醫(yī)生書寫24小時(shí)以內(nèi)完成，確定診斷在左側(cè)由主治醫(yī)生書寫48小時(shí)以內(nèi)完成病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫規(guī)范與要求講座-病程記錄Courserecords首次病程日常病程病例討論搶救、會診、交接班、轉(zhuǎn)科記錄圍手術(shù)期記錄病歷書寫規(guī)范與要求講座-

首次病程記錄

Firstcourserecord病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷特點(diǎn)：臨床初步診斷：診斷依據(jù)：鑒別診斷：診療計(jì)劃：病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫規(guī)范與要求講座-主治：首次“入院診斷=確定診斷”補(bǔ)充病史體征、分析和診療計(jì)劃

副主任醫(yī)師以上：診斷分析、更改診療計(jì)劃和新的診療意見主治醫(yī)師

上級醫(yī)生查房主任或副主任醫(yī)師首次48小時(shí)日常2次∕周1-2次∕周病歷書寫規(guī)范與要求講座-首次主治醫(yī)師查房記錄臨床確定診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃病歷書寫規(guī)范與要求講座-1.病危，隨時(shí)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，至少1次/天，具體到分鐘；2.病重，至少1次/2天；3.病情穩(wěn)定，至少1次/3天；4.病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期，至少1次/3天；

日常病程記錄病歷書寫規(guī)范與要求講座-5.手術(shù)，術(shù)前一天和術(shù)后連續(xù)三天至少1次/天；6.會診當(dāng)天，侵入性操作當(dāng)日和次日1次/日；7.出院前1天或當(dāng)天1次/日。

日常病程記錄重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫規(guī)范與要求講座-2007年5月24日術(shù)前小結(jié)姓名：XXX，性別：男，年齡：50歲簡要病情：因“咳嗽，咳膿痰三個(gè)月，近一個(gè)月咯血”主訴于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥基本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉菜花樣腫物，病理回報(bào)為鱗癌。轉(zhuǎn)入胸外科后經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功能尚好。術(shù)前診斷：左肺下葉中心型肺癌Ⅱ期。手術(shù)指征：左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無腫大。纖維支氣管鏡證實(shí)病理為鱗癌。擬施手術(shù)：左肺下葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)。擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前準(zhǔn)備：1、常規(guī)化驗(yàn)與檢查結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127g/L,白細(xì)胞9.4X109/L,中性粒細(xì)胞65.8%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：15mm/h，結(jié)明試驗(yàn)陰性，腫瘤系列均為正常范圍。心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1~V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mv。2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位，同型血漿200ml。4、頭孢霉素試敏陰性。5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥物控制痰液量小于10ml/天。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及預(yù)防處理措施：麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。腫瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支氣管胸膜瘺：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱隔胸膜包埋。肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥物。出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準(zhǔn)備血管器械。病歷書寫規(guī)范與要求講座-手術(shù)記錄是手術(shù)記錄原則由術(shù)者書寫，特殊情況由一助書寫，術(shù)者簽名二助及其以后的人員是不能書寫的，即使書寫了也視為不存在。病歷書寫規(guī)范與要求講座-2007年5月25日手術(shù)記錄XXX，男性，50歲，胸外科病房X號X床，病案號：XXXXXX術(shù)前診斷：左肺下葉肺癌

術(shù)中診斷：左肺下葉肺癌手術(shù)名稱：左肺下葉切除、淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)者：張XX第一助手：王XX第二助手：趙X麻醉方式：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。麻醉師：李XX手術(shù)經(jīng)過：氣管內(nèi)雙腔插管全麻后，右側(cè)90度臥位。術(shù)區(qū)絡(luò)和碘常規(guī)消毒，鋪無菌單。取左側(cè)第6肋間后外側(cè)切口長約25cm，切開皮膚、皮下組織、背闊肌、前鋸肌，經(jīng)第6肋間入胸。探查左胸腔內(nèi)無胸水及粘連。左肺下葉背段可觸及一質(zhì)硬腫物，大小約3X3X3cm3，形態(tài)不規(guī)則，表面胸膜皺縮變白，縱隔及肺門未觸及異常增大淋巴結(jié)。證實(shí)術(shù)前診斷。肺裂完全。切斷左下肺韌帶，游離下肺靜脈，縫扎切斷；解剖下葉肺動脈基底支及背支，逐一縫扎切斷；后暴露下葉支氣管，以支氣管殘端閉合器一次性成功釘閉并切斷，并用縱隔胸膜包埋。切除包括腫物在內(nèi)的左肺下葉送病理。同時(shí)逐一清掃縱隔（包括氣管旁、隆突下、食管旁、下肺韌帶）、肺門、葉間淋巴結(jié)同送病理。確切止血，蒸餾水沖洗胸腔，水中膨肺加壓30mmHg,支氣管殘端無漏氣。查無活動性出血后，第7肋間腋后線處留置膠管引流一枚。清點(diǎn)手術(shù)器械與敷料無誤后，膨肺關(guān)胸，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)中出血約300ml,輸液約2000ml,患者清醒后拔除氣管插管后安返病房。病歷書寫規(guī)范與要求講座-24小時(shí)完成1結(jié)/月病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫規(guī)范與要求講座-死亡討論（一周內(nèi)）病歷書寫規(guī)范與要求講座-出院記錄Hospitaldischargerecords

病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫規(guī)范與要求講座-短時(shí)出入院記錄患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。病歷書寫規(guī)范與要求講座-病歷書寫規(guī)范與要求講座-嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成住院記錄：24小時(shí)首次病程：8小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周

返回病歷書寫規(guī)范與要求講座-知情同意特殊檢查、用藥、特殊治療、有創(chuàng)操作、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等要簽署知情同意書。事例：醫(yī)保用藥和自費(fèi)用藥病歷書寫規(guī)范與要求講座-知情同意知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個(gè)醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題病歷書寫規(guī)范與要求講座-知情同意書的簽署一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。病歷書寫規(guī)范與要求講座-知情同意書的主要種類手術(shù)同意書麻醉同意書:患者（家屬）簽字有創(chuàng)操作同意書：如腰穿、腹穿、骨穿等輸血同意書紅包協(xié)議書等病歷書寫規(guī)范與要求講座-丙級病歷標(biāo)準(zhǔn)丙級病歷：病歷中缺以下其中一項(xiàng)，即為丙級病歷。1、缺入院記錄（丙級）；2、缺手術(shù)記錄（丙級）3、字跡潦草(包括簽名)難以辨認(rèn)三處以上（丙級）病歷書寫規(guī)范與要求講座-乙級病歷：病歷中缺以下其中一項(xiàng)，即為乙級病歷1、首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁）2、傳染病漏報(bào)3、血型書寫錯(cuò)誤4、入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成5、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃6、患者入院48小時(shí)內(nèi)無主治醫(yī)師確診記錄或缺確定診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃7、危重病例24h內(nèi)缺科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄8、疑難或診斷未確定的病例72h內(nèi)缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄9、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)缺科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師簽名確認(rèn)10、擇期手術(shù)缺術(shù)前第一術(shù)者查房看病人的記錄11、缺麻醉記錄12、產(chǎn)科無新生兒記錄13、缺死亡前的搶救記錄、放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名14、缺死亡討論記錄15、缺出院（死