護理業(yè)務查房----上消化道出血2015、10、消化內科護理業(yè)務查房記錄定義：上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道（食管、胃、十二指腸、胰膽等病變引起）的出血。上消化道大量出血一般指在數(shù)小時內失血量超出1000ｍｌ或循環(huán)血容量的２０％，是臨床常見的急癥。太鋼總醫(yī)院----消化內科定義護理業(yè)務查房記錄查房目的提高護士對上消化道出血的業(yè)務知識和能力1解決臨床護理工作中的問題3建立臨床護士教育訓練的長效機制4提高責任護士解決問題的能力2太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄護理業(yè)務查房1病例回顧5護理評價4護理措施2護理查體3護理診斷內容摘要6護理討論太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄一、病情回顧Part1基本資料姓名：沈常佩性別：男性年齡：49歲籍貫：安徽民族：漢族職業(yè)：外來務工婚姻：已婚文化程度：高中入院時間：2015.10.24Part1基本資料太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄Part3病史現(xiàn)病史：患者于今年4月底無明顯誘因出現(xiàn)嘔血、黑便，就診于我院診斷為上消化道出血、乙肝肝硬化，給予抑酸、補液對癥治療，行內鏡下胃底靜脈曲張栓塞治療好轉?；颊哂?0月23日搬重物后又出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，排便2次，每次量約200克，無惡心、嘔血，無腹痛、腹脹，無頭痛、胸憋、心悸、氣緊，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱，伴頭暈、乏力2015年10月24日08:18分就診于我院急診，以“消化道出血”收入我科，自發(fā)病以來，精神、睡眠一般，食欲欠佳，小便正常，體重無明顯變化一、病情回顧Part3病史Part2主訴Part2主訴間斷嘔血、黑便5月余，加重一天太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄一、病情回顧既往史：乙型病毒性肝炎20余年，2型糖尿病8年。膽囊結石、腎囊腫1年，未特殊處理。個人史：無煙酒藥物等嗜好婚育史：已婚家族史：母親、弟弟患腎衰竭，無家族傳染病史記載太鋼總醫(yī)院----消化內科Part4護理業(yè)務查房記錄相關檢查時間白細胞3.5-9.5（10·9/L）紅細胞4.3-5.8（10·12/L）血紅蛋白130-175（g/l)紅細胞壓積0.40-0.502015.10.243.422.34550.182015.10.263.162.4640.2021.血常規(guī)項目正常值單位太鋼總醫(yī)院----消化內科Part5護理業(yè)務查房記錄入院診斷及相關治療入院診斷：

1上消化道出血

2失血性貧血（重度）

3乙型病毒性肝炎肝硬化

4肝功能失代償期

5門脈高壓癥

6脾功能亢進7食管胃底靜脈曲張?zhí)摽傖t(yī)院----消化內科Part6護理業(yè)務查房記錄一、病情回顧相關診療計劃：執(zhí)行消化內科護理常規(guī)，下病重，一級護理，禁食水，吸氧，心電監(jiān)護，完善相關輔助檢查，給予抑酸、降門靜脈壓力、輸血等對癥支持治療，經(jīng)過3天積極治療后行胃鏡檢查未見出血病灶，停病重、心電監(jiān)測，繼續(xù)給予患者一級護理，禁食，吸氧。藥物治療：入院后給予患者口服蛇毒血凝酶加磷酸鋁凝膠止血，靜脈泵人埃索美拉唑抑酸，靜脈泵入生長抑素降低門脈壓力，輸血、氨基酸、維生素C、氯化鉀等維持血容量及水電解質平衡。經(jīng)過3天積極治療后停止生長抑素及埃索美拉唑靜脈泵入，改為泮托拉唑2次/日靜點Part7相關診療計劃Part8藥物治療太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄二、護理查體生命體征：測體溫：36.6攝氏度，脈搏106次/分，呼吸：20次/分，血壓：112/62mmhg一般情況：神志清楚，急性面容，貧血貌皮膚黏膜：皮膚、甲床蒼白，皮膚黏膜無黃染腹部視診：腹部平坦腹部觸診：腹軟，腹部無壓痛、無反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動性濁音陰性腹部聽診：腸鳴音正常太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄二、護理查體----入院指導值班護士主動、熱情接待患者，及時安排床位、建立住院病歷1告知家屬住院所需物品，將多余物品帶回，保持病室整潔4告知患者及家屬病室環(huán)境及禁煙、離院危害、陪探視制度、作息時間、醫(yī)師查房時間、呼叫器的使用、物品保管、防火防盜、病房禁止使用非醫(yī)療用電，主管醫(yī)生及責任護士3做好患者心理護理，認真履行告知程序，取得患者主動配合5責任護士將患者送至床旁，妥善安置后請患者及家屬詳細閱讀入院宣教并簽字2太鋼總醫(yī)院----消化內科入院首次評分：生活自理能力評分為80分，Braden評分為18分，跌倒危險因素評分為45分，根據(jù)評分結果，給予患者相應的護理照顧及措施。6護理業(yè)務查房記錄三、護理診斷排便異常1活動無耐力2有體液不足的危險3營養(yǎng)失調4焦慮5太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄四、護理措施1排便異常：與消化道大出血有關2活動無耐力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關3有體液不足的危險：與消化道出血有關4營養(yǎng)失調：與禁食，上腹部脹痛有關5焦慮：與病情反復，應激狀況出血有關1.觀察出血量2.觀察糞便的量、色、性狀3保持肛周皮膚衛(wèi)生1.絕對臥床休息2.使用床檔保護3.24小時專人守護4疾病恢復期，要特別警惕患者單獨下床，防止跌倒1.遵醫(yī)囑及時補液、維持血容量2.監(jiān)測生命體征1.積極補液治療，能進食后予高熱量、維生素豐富的和容易消化的食物1.關心體貼病人，進行心理疏導，耐心解答病人提出的問題，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心護理措施太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄五、護理評價太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄六、討論內容討論內容討論內容討論內容2與下消化道出血的鑒別.討論內容7健康教育討論內容4輸血的注意事項討論內容5如何正確估計出血量討論內容6三腔兩囊管的護理注意事項太鋼總醫(yī)院----消化內科討論內容1上消化道出血的護理討論內容3嘔血與咯血的鑒別護理業(yè)務查房記錄討論內容討論內容討論內容2治療護理討論內容7.安全的護理討論內容4.心理護理討論內容5.病情監(jiān)測討論內容6.休息與活動太鋼總醫(yī)院----消化內科討論內容1體位與保持呼吸道通暢討論內容3.飲食護理討論內容8.生活護理

上消化道大出血的護理護理業(yè)務查房記錄1出血方式——嘔血伴有便血，提示上消化道出血；單純便血者提示下消化道出血。2血便顏色——顏色越深，出血部位越高。黑便、柏油樣便及隱血便多提示上消化道出血；而暗紅特別是鮮紅色血便多為下消化道出血。3大便性狀——血量多、糞質少、血與糞便均勻混合者，多為上消化道出血；而血液附在糞便表面、或大便時滴血者為下消化道出血。4伴隨癥狀——便血伴有急性上腹痛或節(jié)律性上腹疼痛、燒心、反酸者，多為上消化道出血；便血伴有急性下腹痛、臍周痛或里急后重者，多為下消化道出血。5病因病史——既往有潰瘍病、胃炎、及肝病史者，提示上消化道出血；無上述病史者，一般下消化道出血。與下消化道出血的鑒別太鋼總醫(yī)院----消化內科鑒別護理業(yè)務查房記錄嘔血與咯血的鑒別1病史：嘔血多有胃及十二指腸潰瘍，腫瘤或肝硬化病史，而咯血患者一般有結核，支氣管擴張或心肺疾病

2出血方式:嘔血多隨嘔吐引起，咯血一般是咳嗽后經(jīng)口嘔出

3血的顏色:嘔的血呈紫紅或咖啡色.無泡沫，咯血則鮮紅，有泡沫

4嘔血有食物殘渣及胃液，咯血則混有痰液

5出血前癥狀：嘔血前常發(fā)生上腹疼痛，飽脹不適；咯血前常有喉癢.咳嗽.胸悶

6血液反應：嘔血的血液呈酸性。咯血呈堿性

7大便檢查：嘔血一般糞便柏油樣便，隱血試驗陽性；咯血除非咽下血液，一般糞便正常嘔血與咯血的鑒別太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄輸血的注意事項輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤方可輸入，要進行三查八對。

三查：查血液有效期、血液質量、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類和劑量。1血液臨輸注前再從冷藏箱內取出，在室溫中停留的時間不得超過30分鐘。輸用前將血袋內的血液輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。4輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。3輸血過程應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理。輸血初期10—15分鐘或輸注最初30—50毫升血液時,必須由醫(yī)護入員密切注視有無不良反應。如果發(fā)生不良反應，須立即停止輸血并報告負責醫(yī)師及時診治,同時通知輸血科或血庫做必要的原因調查。5輸血時應到患者床前核對住院號、患者姓名、血型等，確定受血者本人后，用裝有濾器輸血器進行輸血。2太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄出現(xiàn)成形黑便者，失血量在50毫升左右糞便潛血試驗陽性，提示每日出血量在5毫升以上胃內積血250毫升以上時可引起嘔血5毫升50毫升250毫升如何正確估計出血量的估計太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄如何正確估計出血量的估計出血量癥狀血壓脈率血色素＜500ml無癥狀（或輕頭暈、口渴）無變化稍快＜100次/分不降低500-1500ml心悸、尿少、暈厥＜100mmhg＞100次/分70-100g/l＞1500ml休克＜80mmhg＞120次/分＜70g/l太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄三腔兩囊管的護理注意事項太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄三腔兩囊管的護理注意事項注氣100-150ml注氣150-200ml太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄三腔兩囊管的護理注意事項1234加強護理，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常情況，則要立即處理。病人出現(xiàn)胸骨后不適，心律失常等癥狀時，先觀察三腔兩囊的固定標志是否向外移動，另外需要觀察食管囊內的壓力是否過高，此時可將食管囊氣體釋放，經(jīng)三腔兩囊管壓迫止血后再發(fā)生率較高，應盡早選用其他的止血措施防止再出血，拔出三腔管后仍應禁食觀察，然后逐步由流食、半流食過度到正常飲食三腔兩囊管一般放置不超過3-5天，否則食管和胃黏膜可因受壓過久而發(fā)生缺血、潰爛、壞死和穿孔，每隔12H應將氣囊放空20-30m太鋼總醫(yī)院----消化內科護理業(yè)務查房記錄病情觀察：1出血嘔血、便血或黑便要立即告知醫(yī)生2病人出現(xiàn)頭暈、心慌、皮膚濕冷要及時告知醫(yī)生3病人出現(xiàn)煩躁不安、表淺淡漠呼之不應，四肢怕冷等休克癥狀及時通知醫(yī)生1避免重體力活動，活動期臥床休息，穩(wěn)定期可參加適度的輕體力活動2保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒3用藥護理：⑴遵醫(yī)囑給予降低門脈壓力的藥物。⑵注意藥物副作用，如垂體后葉素滴速不宜過快，以防腹痛、心律失常和