6、紀(jì)律是自由的第一條件。——黑格爾7、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念?！R卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂觀而不盲目?！R克思慢性、阻塞性肺氣腫課件慢性、阻塞性肺氣腫課件6、紀(jì)律是自由的第一條件。——黑格爾7、紀(jì)律是集體的面貌，集體的聲音，集體的動(dòng)作，集體的表情，集體的信念。——馬卡連柯8、我們現(xiàn)在必須完全保持黨的紀(jì)律，否則一切都會(huì)陷入污泥中?！R克思9、學(xué)校沒有紀(jì)律便如磨坊沒有水?！涿兰~斯10、一個(gè)人應(yīng)該：活潑而守紀(jì)律，天真而不幼稚，勇敢而魯莽，倔強(qiáng)而有原則，熱情而不沖動(dòng)，樂觀而不盲目。——馬克思慢性、阻塞性肺氣腫課件慢性阻塞性肺病COPD定義慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等不屬于COPD高中政治在高中課程中有著不可或缺的位置，是一門必不可少的學(xué)科，對(duì)高中學(xué)生的時(shí)事認(rèn)知度有著促進(jìn)作用。新課改的出現(xiàn)為高中政治教學(xué)帶了一定的挑戰(zhàn)，同時(shí)也為高中政治教學(xué)帶來(lái)了契機(jī)，在新課改的促進(jìn)下教育工作者們會(huì)對(duì)教學(xué)模式進(jìn)行創(chuàng)新，順應(yīng)時(shí)代的教學(xué)模式不僅可以有效激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，還可提高學(xué)生的交際能力與創(chuàng)造能力。一、新課改下高中政治的教學(xué)現(xiàn)狀在新課改環(huán)境下，一些高中政治老師對(duì)教材中的基礎(chǔ)知識(shí)過于看重，從而忽視了對(duì)學(xué)生現(xiàn)代意識(shí)的培養(yǎng)，而當(dāng)今社會(huì)對(duì)人才有著較高的要求，要求具有綜合性的才能，而過于重視基本技能與書本知識(shí)的教學(xué)理念已經(jīng)無(wú)法跟上時(shí)代的步伐，無(wú)法順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展。隨著新課改的到來(lái)，不僅要求著高中政治老師對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)方式進(jìn)行創(chuàng)新，同時(shí)也對(duì)高中政治提出了更高的要求：①除掌握好書本上的知識(shí)外，還需要不斷學(xué)習(xí)與政治相關(guān)的新技能、新知識(shí)。②注重實(shí)際生活與理論知識(shí)的結(jié)合，從而提高高中學(xué)生政治實(shí)踐能力。③高中政治老師要清楚新課改的要求，把新課改作為教學(xué)的核心任務(wù)。在新課改的背景下，教學(xué)方法較為單一是當(dāng)前最值得教育工作人員們研究的問題。就目前而言，許多學(xué)校的政治老師在開展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，都不注重與學(xué)生之間的交流，在課黨上只自顧自地講，不考慮學(xué)生是否具備完全吸收的能力，不留出特定的時(shí)間讓學(xué)生對(duì)問題進(jìn)行思考。有些老師當(dāng)遇到重點(diǎn)、難點(diǎn)的問題會(huì)板書在黑板上，讓學(xué)生抄進(jìn)筆記本中，這種陳舊、單一的教學(xué)方式不利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)政治的興趣，無(wú)法達(dá)到教學(xué)的預(yù)期目的。除了以上的問題外，還有較為重要的一點(diǎn)，即當(dāng)前高中政治教學(xué)中缺乏一些課程資源，對(duì)高中政治的學(xué)生除了課本知識(shí)與課后練習(xí)外，再就是針對(duì)政治基本知識(shí)練習(xí)的試卷或者資料。因此，缺乏培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力的資源，一些高中政治老師沒有充分利用互聯(lián)網(wǎng)與多媒體等先進(jìn)的科技設(shè)備來(lái)開展現(xiàn)代化的教學(xué)模式，只是一味地將知識(shí)點(diǎn)與課本的大綱陳列出來(lái)，這種方式無(wú)法達(dá)到高效課堂的標(biāo)準(zhǔn)。二、新課改下高中政治教學(xué)的發(fā)展策略（一）借助現(xiàn)代化教學(xué)模式轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的教學(xué)觀念在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，往往注重老師的教法，而忽視學(xué)生的學(xué)法。在教學(xué)活動(dòng)開展時(shí)，學(xué)生應(yīng)該充當(dāng)課堂的主體，主動(dòng)的去學(xué)習(xí)，不應(yīng)該被動(dòng)的接受老師所教的內(nèi)容。傳統(tǒng)的教學(xué)模式通常將教學(xué)目標(biāo)定位于學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度上，不停的向?qū)W生灌輸理論知識(shí)，把學(xué)生當(dāng)作知識(shí)容器?，F(xiàn)代化的教學(xué)模式則要以全面性的教學(xué)作為教學(xué)目標(biāo)。注重培養(yǎng)學(xué)生的各種必備能力，這樣可全面提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，有利于學(xué)生個(gè)性的發(fā)展。提倡個(gè)別化的教學(xué)形式。老師在高中政治課堂教學(xué)時(shí)，會(huì)考慮學(xué)生的個(gè)體差異，保證學(xué)生得到全面發(fā)展，現(xiàn)代化的教學(xué)模式主要以個(gè)別化教學(xué)為宗旨，它以強(qiáng)調(diào)學(xué)生特點(diǎn)為首要目的而展開的教學(xué)模式，一般情況下它采用不同的教學(xué)形式并根據(jù)學(xué)生特定調(diào)查教學(xué)內(nèi)容開展教學(xué)任務(wù)。通過這種方式可有效提高教育效果。（二）課前做好教學(xué)準(zhǔn)備在政治教學(xué)過程中，老師必須把學(xué)生作為課堂的主體，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的主體地位，在學(xué)生原有知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，幫助學(xué)生發(fā)展其個(gè)性，使其得到全面發(fā)展，讓學(xué)生具有自我探究的學(xué)習(xí)能力。高中政治老師要對(duì)教材內(nèi)容研究，掌握新課改對(duì)高中政治的要求。除此之外，老師還需要清楚地了解學(xué)生是否對(duì)課程內(nèi)容有興趣，為其備好政治原理、政治觀點(diǎn)以外的知識(shí)，將這些知識(shí)與課本知識(shí)銜接起來(lái)，以此來(lái)吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生學(xué)習(xí)高中政治的興趣，借助政治學(xué)科的性質(zhì)提高學(xué)生的思想覺悟、道德水平，指導(dǎo)學(xué)生樹立正確的價(jià)值觀、世界觀和人生觀。當(dāng)開展高中政治教學(xué)活動(dòng)時(shí)，老師和學(xué)生都必須具有較強(qiáng)的問題意識(shí)，圍繞問題展開教學(xué)，可有效激發(fā)學(xué)生的好奇心，從而有利于課堂的進(jìn)展。在教學(xué)時(shí)，老師首先要結(jié)合教材內(nèi)容，提出相關(guān)問題，鼓勵(lì)學(xué)生思考，通過對(duì)問題的質(zhì)疑來(lái)活躍學(xué)生的思維。（三）激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)高中政治的興趣在新課改的背景下，開展較好的高中政治教學(xué)活動(dòng)是每一名教育工作者都義不容辭的義務(wù)與責(zé)任，為了達(dá)到新課改的標(biāo)準(zhǔn)，首先需要激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)高中政治的興趣。興趣是學(xué)習(xí)高中政治的最好老師，也是學(xué)好高中政治的潛在動(dòng)力，只有在興趣的前提下，學(xué)生才能全身心的投入到學(xué)習(xí)中去。如何提供學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣是當(dāng)前高中政治教學(xué)面臨的問題，有實(shí)驗(yàn)證明，要想提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，老師可以加強(qiáng)與學(xué)生的合作，當(dāng)學(xué)生與老師共同合作學(xué)習(xí)時(shí)，可有效搜集、分析高中政治資料，對(duì)反饋學(xué)習(xí)進(jìn)程、學(xué)習(xí)結(jié)果有重要作用。合作學(xué)習(xí)的形式在于開展學(xué)習(xí)交流與學(xué)習(xí)討論，在開展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，老師提出一個(gè)討論的主題，然后用分組的形式展開對(duì)問題的討論，這樣，可促進(jìn)學(xué)生自主的投入學(xué)習(xí)中去，從而提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使學(xué)生學(xué)習(xí)到更為全面的知識(shí)。在高中政治的課堂教學(xué)中，學(xué)生扮演著參與者、學(xué)習(xí)者的角色，而老師則是以幫助者、支持者、引導(dǎo)者的角色存在著。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，學(xué)生才是課堂的主體，老師只能充當(dāng)一名引導(dǎo)者，因此，在高中政治的教學(xué)中，必須要求老師轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念，將合作的教學(xué)觀念運(yùn)用于高中教學(xué)中，這樣，可有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性與主動(dòng)性。（四）注重實(shí)踐教學(xué)新課改要求高中政治教學(xué)必須與生活相結(jié)合，從生活中來(lái)，又將其運(yùn)用于生活，為生活服務(wù)。大多數(shù)學(xué)生都把政治學(xué)習(xí)當(dāng)作考試?yán)值墓ぞ?，考完就扔掉，認(rèn)為學(xué)習(xí)政治用處不大。為了消除學(xué)生的這種消極思想，在開展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，老師應(yīng)該多聯(lián)系生活，引導(dǎo)學(xué)生在生活中實(shí)踐，讓學(xué)生感受政治在生活中的真實(shí)存在。比如，當(dāng)教《合作、競(jìng)爭(zhēng)》一課時(shí)，老師可以利用網(wǎng)絡(luò)搜集一些知名企業(yè)的發(fā)展史，一些名人的創(chuàng)業(yè)經(jīng)歷。通過這些實(shí)例可讓學(xué)生了解到合作與競(jìng)爭(zhēng)在我們生活中真真正正地存在著。三、結(jié)束語(yǔ)綜上所述，在新課改背景下，高中政治老師在開展教學(xué)活動(dòng)時(shí)，必須以新課改的要求作為教學(xué)的基礎(chǔ)，注重實(shí)踐與課本知識(shí)的結(jié)合，從而提高政治教學(xué)的效果。一引言初中化學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力，要求教師必須實(shí)施創(chuàng)新教育。這就要求我們化學(xué)教師突破傳統(tǒng)思想的束縛，擺脫固有習(xí)慣經(jīng)驗(yàn)的禁錮，解放思想，更新觀念，全面提高自身的思想政治素質(zhì)和教學(xué)業(yè)務(wù)能力，在教育教學(xué)過程中大膽地積極地進(jìn)行創(chuàng)新教學(xué)實(shí)踐。在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)不斷深化，才有可能探索出一條以培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力為目標(biāo)的符合教學(xué)規(guī)律又行之有效的新路子來(lái)。二培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的策略方法1建立民主的師生關(guān)系師生關(guān)系是影響學(xué)生成長(zhǎng)非常重要的因素，也與培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新意識(shí)息息相關(guān)的。傳統(tǒng)教育的師生關(guān)系是一種不平等的關(guān)系，在教學(xué)中教師是主動(dòng)者，支配者，而學(xué)生是被動(dòng)者，服從者。課堂上，學(xué)生沒時(shí)間去思考和提問，這樣被動(dòng)學(xué)習(xí)，逐步磨滅了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)，抑制了學(xué)生創(chuàng)新能力的發(fā)展。新課程理念要求我們教師應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，在教育教學(xué)中要成為組織者、引導(dǎo)者、激發(fā)者，努力成為學(xué)生學(xué)習(xí)、探究和發(fā)展的伙伴。要多給學(xué)生一些思考討論的時(shí)間、實(shí)踐活動(dòng)的空間，多容忍一點(diǎn)學(xué)生張揚(yáng)的個(gè)性，面對(duì)學(xué)生提出的問題加以認(rèn)真對(duì)待，與學(xué)生共享探究的樂趣。在民主、寬松、和諧的環(huán)境里，學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)才能得以樹立，創(chuàng)新能力才能得以培養(yǎng)。2培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新欲望在教學(xué)中多引用社會(huì)生產(chǎn)和生活實(shí)踐中的實(shí)例，深入淺出地進(jìn)行分析、討論和鉆研，引導(dǎo)學(xué)生探索奇妙的化學(xué)世界，使學(xué)生感到化學(xué)不是抽象的枯燥的，而是充滿魅力和靈性，與現(xiàn)實(shí)息息相關(guān)的。營(yíng)造一個(gè)教學(xué)民主的氛圍，建立一種平等和諧的新型師生關(guān)系。切實(shí)發(fā)揮學(xué)生的主體作用，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)和創(chuàng)新的欲望及興趣，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生主動(dòng)探究的積極性，是培養(yǎng)創(chuàng)造性思維能力的前提。如講二氧化碳的性質(zhì)時(shí)，可以用學(xué)生熟悉的例子問學(xué)生：為什么進(jìn)入久未開啟的菜窖前，先做燈火試驗(yàn)?學(xué)生回答：因?yàn)槔锩嫣凇Ｔ龠M(jìn)一步問：在白天菜窖里很亮，為什么也做燈火試驗(yàn)?zāi)?這個(gè)實(shí)例使學(xué)生產(chǎn)生了疑問，就會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的探究求知欲望。3設(shè)疑提問，引導(dǎo)學(xué)生思考如在講到《金屬的活動(dòng)性》時(shí)，如果教師僅告訴學(xué)生金屬的活動(dòng)順序，學(xué)生往往印象不深，同時(shí)思維易形成定勢(shì)，是否可以讓學(xué)生經(jīng)過實(shí)驗(yàn)，以填空的形式把實(shí)驗(yàn)結(jié)果填入表格。然后得出金屬的活動(dòng)性順序，從而使學(xué)生得出其規(guī)律，這樣避免了思維的定勢(shì)。如在講到《氧氣的制取》時(shí)，針對(duì)二氧化錳的作用，可以帶領(lǐng)學(xué)生設(shè)計(jì)探究性實(shí)驗(yàn)并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)：加熱二氧化錳；加熱氯酸鉀：加熱二氧化錳和氯酸鉀的混合物，從而得出二氧化錳的催化作用。學(xué)生根據(jù)已有的知識(shí)通過思考就會(huì)得出結(jié)論，老師最后只需總結(jié)就好了。利用實(shí)驗(yàn)及增設(shè)有趣的實(shí)驗(yàn)，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。實(shí)驗(yàn)是進(jìn)行科學(xué)探究的主要方式，是論證猜想和假設(shè)的實(shí)質(zhì)性過程，是知識(shí)的發(fā)源地和素質(zhì)提高的有效手段。引導(dǎo)學(xué)生積極參與化學(xué)實(shí)驗(yàn)，自主地進(jìn)行實(shí)驗(yàn)探究，使每個(gè)學(xué)生都獲得豐富的、初級(jí)的、創(chuàng)新的新體驗(yàn)、新感知。學(xué)生親身經(jīng)歷和體驗(yàn)科學(xué)探究活動(dòng)，激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)化學(xué)的興趣，學(xué)會(huì)了科學(xué)探究的方法。開展科學(xué)探究，培養(yǎng)創(chuàng)新能力。培養(yǎng)和發(fā)展學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力，一個(gè)很重要的方面就是以培養(yǎng)創(chuàng)新性思維為核心，提高活動(dòng)課的教學(xué)質(zhì)量和效益。設(shè)置問題情景，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新欲望，啟發(fā)學(xué)生提問。創(chuàng)新教學(xué)是指在教學(xué)過程中，在教師的啟迪和引導(dǎo)下，使學(xué)生在掌握運(yùn)用知識(shí)和發(fā)展智能的過程中進(jìn)行創(chuàng)造性思維活動(dòng)，達(dá)到培養(yǎng)科學(xué)態(tài)度和科學(xué)思考力的目的。為此在化學(xué)教學(xué)中如何創(chuàng)設(shè)好問題情景，多些探索與實(shí)踐，有利于優(yōu)化課堂教學(xué)，促進(jìn)學(xué)生創(chuàng)新思維的發(fā)展。多讓學(xué)生發(fā)表意見，多顯示思維活動(dòng)的過程，克服思維定勢(shì)，發(fā)揮激勵(lì)作用。在學(xué)生的學(xué)習(xí)活動(dòng)中，思維效率從低到高的順序是看、聽、寫、講。有許多思維過程的飛躍和問題的解決或突破是在講的過程中實(shí)現(xiàn)的，通過講又可在學(xué)生間產(chǎn)生相互激勵(lì)，集思廣益的討論，思維過程的展現(xiàn)與評(píng)議可以打破傳統(tǒng)封閉型的教學(xué)方式，培養(yǎng)學(xué)生思考、探索問題和解決問題的能力。精心設(shè)計(jì)和優(yōu)化教學(xué)全過程，提高培養(yǎng)創(chuàng)新思維的效益和質(zhì)量。學(xué)生在學(xué)習(xí)中總是利用自己的舊知識(shí)去理解掌握新知識(shí)，并在獲得新知識(shí)的同時(shí)，發(fā)展自己的探索新能力。積極開展活動(dòng)課教學(xué)，在創(chuàng)造性活動(dòng)中增長(zhǎng)學(xué)生的創(chuàng)造才干。新課程方案增加了活動(dòng)課課時(shí)，提供了內(nèi)容豐富的活動(dòng)課教材，為給學(xué)生以更大的自由度發(fā)展個(gè)性和培養(yǎng)特長(zhǎng)。4培養(yǎng)學(xué)生探索問題的敏感性培養(yǎng)學(xué)生捕捉新知識(shí)的能力，善于建立新概念和新聯(lián)想的思維能力，通過各種手段，培養(yǎng)他們探索問題的敏感精神。如在做氫氣還原氧化銅和一氧化碳還原氧化銅的實(shí)驗(yàn)時(shí)，均有繼續(xù)通人氣體到試管冷卻為止的操作。對(duì)氫氣還原氧化銅的最后操作，教師引導(dǎo)學(xué)生分析，氫氣既然是一種新型能源，這樣操作務(wù)必會(huì)造成能源的浪費(fèi)。教師趁熱打鐵，提出問題，如何改進(jìn)最后一步操作既可以達(dá)到同樣的效果，又可以節(jié)約氫能源呢?這樣一方面激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又培養(yǎng)了他們創(chuàng)造性思維的能力，探索問題的方法。然后在學(xué)生討論的基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生向正確的思維方式上來(lái)：撤去酒精燈后通入氫氣一會(huì)兒撤導(dǎo)氣管，用橡皮塞將試管口塞住，這樣既可以防止氧氣氧化紅熱的銅，又可以節(jié)約氫氣。在做一氧化碳還原氧化銅時(shí)，最重要的是對(duì)尾氣的處理：教材中提供了兩種處理尾氣的方法：之一是用氣球收集尾氣：之二是用酒精燈燃燒尾氣。然后引導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)其它的改進(jìn)實(shí)驗(yàn)的方案。在學(xué)生討論的基礎(chǔ)上統(tǒng)一認(rèn)識(shí)；用導(dǎo)氣管把尾氣引到加熱氧化銅的酒精處燃燒，其妙在尾氣做為熱源；少用一個(gè)酒精燈，節(jié)約酒精。最后的操作可以和氫氣還原氧化銅的操作一樣。在初中化學(xué)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力，各策略不是孤立的，而是相互聯(lián)系的。動(dòng)力、環(huán)境策略有助于學(xué)生形成強(qiáng)烈的創(chuàng)新欲望。頑強(qiáng)的創(chuàng)新精神?；A(chǔ)、行為策略有助于培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維能力，技術(shù)策略能培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新技巧，只要我們?cè)诮虒W(xué)中多管齊下，那么學(xué)生的創(chuàng)新能力就一定能得到不斷提高。慢性支氣管炎慢性支氣管炎定義定義：是指氣管、支氣管及其周圍粘膜的慢性非特異性炎癥臨床特征：慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程慢性支氣管炎病因吸煙空氣污染感染其他：冷空氣刺激、過敏反應(yīng)機(jī)體的內(nèi)在因素：自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、呼吸道防御功能下降、遺傳等都有可能參與慢性支氣管炎的發(fā)生、發(fā)展慢性支氣管炎病理早期：支氣管粘膜內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、粘液腺體增生、粘膜毛細(xì)血管充血等慢性氣道炎癥晚期：支氣管管腔狹窄或局部擴(kuò)張、彈性減退、進(jìn)而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化病理慢性支氣管炎病理不吸煙正常人慢支、COPDSaetta.1998慢性支氣管炎病理電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛異常氣道粘膜表面纖毛慢性支氣管炎病理生理早期：多為小氣道（<2mm）病變，肺功能大多正常；進(jìn)展：氣道狹窄，阻力增加，F(xiàn)EV1、PEF下降；殘氣量輕度增加但FVC正常；

最終：發(fā)展為COPD。慢性支氣管炎癥狀咳嗽：長(zhǎng)期、反復(fù)、逐漸加重為主要特征；晨起重，白天輕，痰出咳輕?？忍担喊渍郴驖{液泡沫痰，合并感染，痰液轉(zhuǎn)粘痰或黃膿痰。喘息或氣短：部分患者支氣管痙攣，引起喘息，伴哮鳴音；并發(fā)COPD可伴不同程度氣短。慢性支氣管炎體征早期：無(wú)特異性體征。急性發(fā)作期：散在干、濕性羅音，多于背部及肺底部，咳嗽后可減少或消失，啰音多寡、部位不一。伴喘息可聞及哮鳴音。長(zhǎng)期發(fā)作：聽診呼氣延長(zhǎng)。反復(fù)發(fā)作：可出現(xiàn)肺氣腫體征。慢性支氣管炎的臨床分型單純型：咳嗽、咯痰，不伴有喘息喘息型：咳嗽、咳痰，伴有喘息、哮鳴音慢性支氣管炎臨床分期

急性發(fā)作期：一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或黏液膿性痰，痰量增多，或發(fā)熱，或咳、痰、喘任何一項(xiàng)明顯加??；慢性遷延期：不同程度的咳、痰、喘遷延一個(gè)月以上；臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少量痰液，保持兩個(gè)月以上；慢性支氣管炎輔助檢查

X線檢查呼吸功能檢查血常規(guī)痰液檢查慢性支氣管炎輔助檢查X線早期：無(wú)異常后期：肺紋理增多、增粗、紊亂，網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影慢性支氣管炎輔助檢查

呼吸功能檢查閉合容量增加小氣道阻塞阻塞性通氣功能改變慢性支氣管炎輔助檢查

血液檢查：急性發(fā)作期：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增加，部分出現(xiàn)核左移；喘息型：嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高；緩解期：多無(wú)明顯變化慢性支氣管炎輔助檢查

痰液檢查：痰涂片或培養(yǎng)可找到致病菌。大量中性粒細(xì)胞、破壞的杯狀細(xì)胞。喘息型可見嗜酸性粒細(xì)胞增多慢性支氣管炎診斷慢性或反復(fù)咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)2年或以上排除其它心、肺疾病，即可診斷。如果每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀依據(jù)（X線、呼吸功能等）亦可以作出診斷慢性支氣管炎鑒別診斷肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺癌其他原因所致慢性咳嗽慢性支氣管炎鑒別診斷肺結(jié)核癥狀：低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咯血等實(shí)驗(yàn)室檢查：痰結(jié)核菌檢查陽(yáng)性X線：肺部病灶慢性支氣管炎鑒別診斷支氣管哮喘年齡輕，個(gè)人或家族過敏史發(fā)作性喘息一般不伴有慢性咳嗽、咳痰慢性支氣管炎鑒別診斷咳嗽變異型支氣管哮喘陣發(fā)性干咳、無(wú)痰，夜間癥狀較重X線胸片無(wú)異常支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性慢性支氣管炎鑒別診斷支氣管擴(kuò)張癥狀：咳嗽、咳痰、咯血體征：肺部固定濕啰音；杵狀指X線：肺紋理粗亂，病重可見卷發(fā)狀陰影CT：印戒征、雙軌征、囊狀改變慢性支氣管炎鑒別診斷肺癌癥狀：刺激性咳嗽、咳痰，可痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質(zhì)改變。X線及CT：占位病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤標(biāo)志物升高。病理活檢明確診斷。慢性支氣管炎鑒別診斷其他原因所致慢性咳嗽血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）胃食管反流鼻后滴漏綜合征慢性支氣管炎治療急性發(fā)作期抗感染祛痰鎮(zhèn)咳解痙平喘吸入療法慢性支氣管炎治療急性發(fā)作期和慢性遷延期抗感染：根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素，感染控制后及時(shí)停藥。切勿長(zhǎng)期預(yù)防用藥。如β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗生素。必要時(shí)聯(lián)合用藥。慢性支氣管炎治療急性發(fā)作期和慢性遷延期祛痰鎮(zhèn)咳：通暢呼吸道，改善癥狀，促進(jìn)感染吸收。如氨溴索、羧甲司坦、中成藥等。不宜單純使用鎮(zhèn)咳藥。慢性支氣管炎治療急性發(fā)作期和慢性遷延期解痙平喘：選用解痙平喘藥，如氨茶堿、特步他林、沙丁胺醇等，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素?？诜?、靜脈、吸入。慢性支氣管炎治療急性發(fā)作期和慢性遷延吸入療法：祛痰藥、抗炎解痙藥等霧化吸入治療，加強(qiáng)局部抗炎及稀釋痰液慢性支氣管炎治療緩解期祛除病因：戒煙，減少大氣污染；及時(shí)治療感染。增強(qiáng)機(jī)體免疫防御力：定期選用免疫增強(qiáng)劑。加強(qiáng)體能鍛煉，如太極拳、氣功，進(jìn)行呼吸和耐寒鍛煉。阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫定義指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔彈性減退，過度膨脹、充氣，肺容積增大，或伴有氣道周圍肺泡壁破壞的病理狀態(tài)為慢性支氣管炎最常見并發(fā)癥阻塞性肺氣腫病因多因素：吸煙，職業(yè)性粉塵，化學(xué)物質(zhì)，空氣污染，感染，過敏等都有可能參與阻塞性肺氣腫的發(fā)生、發(fā)展阻塞性肺氣腫病機(jī)尚未完全闡明蛋白酶與蛋白酶抑制因子失衡學(xué)說(shuō)較有影響力蛋白酶蛋白酶抑制劑？CD8+淋巴細(xì)胞吸煙

O2/H2O2/HO肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素（IL-8）介質(zhì)（LTB4）嗜中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶

-抗胰蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白酶抑制物肺泡壁破壞（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）阻塞性肺氣腫發(fā)病機(jī)制

阻塞性肺氣腫病理肺體積顯著膨大，肺組織柔軟而彈性差。肺泡腔擴(kuò)大或形成大泡，肺泡壁變薄、破裂肺毛細(xì)血管床減少、血供減少。肺小動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚，細(xì)小支氣管壁慢性炎癥改變阻塞性肺氣腫病理阻塞性肺氣腫病理生理早期：呼氣氣流受限，形成氣道阻塞、肺過度充氣進(jìn)展：通氣及換氣能力下降后發(fā)生低氧血癥及高碳酸血癥晚期：呼吸衰竭阻塞性臨床表現(xiàn)癥狀：慢支癥狀：咳嗽、咳痰勞力性氣促逐漸加重的呼吸困難；阻塞性肺氣腫體征視診：胸廓改變；呼吸（呼吸深度，頻率，輔助呼吸肌參與、胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)、縮唇呼吸、前傾坐位；皮膚發(fā)紺；下肢水腫、肝臟增大

觸診：觸覺語(yǔ)顫減弱或消失

叩診：過清音心濁音界縮小肺肝界降低阻塞性肺氣腫體征聽診：兩肺呼吸音可減低，呼氣延長(zhǎng)，可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮阻塞性肺氣腫體征阻塞性肺氣腫實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查胸部CT檢查肺功能血?dú)鈾z查X線檢查：肺氣腫征象：胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)，呈垂位心肺大皰：局限性透亮度增高阻塞性肺氣腫實(shí)驗(yàn)室檢查阻塞性肺氣腫X線檢查肺氣腫和肺大泡形成阻塞性肺氣腫實(shí)驗(yàn)室檢查胸部CT檢查：一般不作為常規(guī)檢查比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。阻塞性肺氣腫胸部CT阻塞性肺氣腫實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能：確診COPD阻塞性通氣功能障礙：FEV1/FVC%↓<70%TLC、FRC、RV、VC均下降RV/TLC>40%。阻塞性肺氣腫實(shí)驗(yàn)室檢查血?dú)夥治觯涸缙冢簾o(wú)變化COPD早期：可見輕度至中度的低氧血癥和呼吸性堿中毒COPD晚期：同時(shí)出現(xiàn)高碳酸血癥。阻塞性肺氣腫并發(fā)癥自發(fā)性氣胸呼吸衰竭慢性肺源性心臟病阻塞性肺氣腫診斷病史危險(xiǎn)因素接觸史體征實(shí)驗(yàn)室檢查

綜合上述條件分析確定阻塞性肺氣腫鑒別診斷其他類型肺氣腫：老年性肺氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、代償性肺氣腫及瘢痕性肺氣腫；心臟疾病：如冠心病、高血壓性心臟病阻塞性肺氣腫治療目的：改善氣流、恢復(fù)其可逆部分；預(yù)防和控制癥狀，阻止癥狀發(fā)展和疾病加重；保持適當(dāng)?shù)姆喂δ?；提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量?？s唇、腹式呼吸慢性阻塞性肺病是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展與肺部的有害氣體和有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)肺功能檢查是金標(biāo)準(zhǔn)COPD定義COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘慢支炎肺氣腫哮喘氣流阻塞COPDCOPD的定義、流行病學(xué)及疾病負(fù)擔(dān)COPD是當(dāng)前全球第4位死亡原因2000年WHO估計(jì)全世界有274萬(wàn)人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，1990年COPD在疾病造成的負(fù)擔(dān)中位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第5位，并成為第3大死亡原因00.51.01.52.02.53.0Proportionof1965Rate1965-19981965-19981965-19981965-19981965-1998–59%–64%–35%+163%–7%CoronaryHeartDiseaseStrokeOtherCVDCOPDAllOtherCausesPercentChangeinAge-AdjustedDeathRates,U.S.,1965-1998COPD病因外因吸煙吸入職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)空氣污染呼吸道感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位內(nèi)因遺傳氣道高反應(yīng)性肺發(fā)育、生長(zhǎng)不良COPD病機(jī)尚未完全明了目前認(rèn)為主要是氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥COPD病理

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變?cè)黾友装Y細(xì)胞數(shù)量/活性:-中性粒細(xì)胞,-巨噬細(xì)胞,-CD8+淋巴細(xì)胞提高IL-8,TNF,LTB4蛋白酶/抗蛋白酶失衡粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維化粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷

平滑肌收縮增加膽堿能釋放支氣管

高反應(yīng)性?彈性收縮降低病理慢性支氣管炎病理不吸煙正常人COPDSaetta.1998COPD病理電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛異常氣道粘膜表面纖毛阻塞性肺氣腫病理COPD臨床表現(xiàn)-癥狀慢性咳嗽:通常為首發(fā)癥狀?？忍?黏液性痰或膿性痰。氣短或呼吸困難：這是COPD的標(biāo)志性癥狀。喘息和胸悶：不是COPD的特異性癥狀。其他癥狀:體重下降、食欲減退、精神抑郁和（或）焦慮等，合并感染時(shí)可咳血痰或咯血。早期：無(wú)異常阻塞性肺氣腫體征聽診：呼氣延長(zhǎng)；并發(fā)感染聞及濕羅音；并發(fā)哮喘聞及哮鳴音早期肺心病體征：劍突下心臟搏動(dòng)明顯COPD臨床表現(xiàn)-體征COPD臨床表現(xiàn)-體征實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查肺功能：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%，TLC↑、FRC↑、RV↑、VC↓、RV/TLC↑X線：慢支和肺氣腫影像學(xué)改變血?dú)夥治觯嚎膳袛嗟脱跹Y、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)及呼吸衰竭的類型其他：合并感染時(shí)，WBC↑，NE↑，痰培養(yǎng)檢出致病菌實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查阻塞性肺氣腫X線檢查肺氣腫和肺大泡形成阻塞性肺氣腫胸部CTCOPD診斷存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1＜80％預(yù)計(jì)值及FEV1/FVC＜70％可確定為不完全可逆性氣流受限。COPD的嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：輕度FEV1／FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級(jí)：中度FEV1／FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級(jí)：重度FEV1／FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級(jí)：極重度FEV1／FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭COPD的分期穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微急性加重期：疾病發(fā)展過程中患者的呼吸困難、咳嗽和/或咳痰在基礎(chǔ)水平上出現(xiàn)急性改變，超出每天的日常變異，需改變治療方案。慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病COPD并發(fā)癥COPD規(guī)范治療藥物治療非藥物治療COPD治療戒煙支氣管舒張藥：β2受體激動(dòng)劑短效：沙丁胺醇、特布他林等。長(zhǎng)效：沙美特羅和福莫特羅等抗膽堿藥：異丙托溴銨氣霧劑、思力華茶堿類藥物：茶堿緩釋片、氨茶堿COPD治療-穩(wěn)定期祛痰藥：鹽酸氨溴索和乙酰半胱氨酸等。長(zhǎng)期家庭氧療：方法:鼻導(dǎo)管、可調(diào)氧濃度面罩等流量：1.0～2.0L/min時(shí)間：吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d氧源：壓縮氧氣瓶、液態(tài)氧氣

系統(tǒng)、氧濃縮器或富氧器COPD治療-穩(wěn)定期糖皮質(zhì)激素（靜脈、口服及吸入）指征：推薦只有當(dāng)COPD病人對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素（6周～3個(gè)月）有明確的反應(yīng)；或FEV1＜50％預(yù)計(jì)值并有反復(fù)的急性加重需要應(yīng)用抗生素或口服糖皮質(zhì)激素，才規(guī)則地吸入糖皮質(zhì)激素。趨勢(shì)：吸入取代全身，主要有二丙酸氯地米松、氟替卡松等。免疫調(diào)節(jié)治療：流感疫苗、肺炎疫苗等COPD治療-穩(wěn)定期康復(fù)治療呼吸生理治療肌肉訓(xùn)練：特異性呼吸肌鍛煉和非特異性呼吸肌鍛煉營(yíng)養(yǎng)支持：理想體重，避免過高碳水化合物飲食。分胃腸營(yíng)養(yǎng)、全消化道外營(yíng)養(yǎng)及外周靜脈營(yíng)養(yǎng)三種方式。

COPD治療-穩(wěn)定期最常見原因：感染控制性氧療：氧濃度(%)=21+4*氧流量(L/min)，一般28-30%?？股兀褐夤苁鎻埶幪瞧べ|(zhì)激素：強(qiáng)的松30-40mg/d