注意缺陷多動障礙AttentionDeficitandHyperactivityDisorder（ADHD）目的與要求了解ADHD的命名變化、病因和預(yù)后掌握ADHD的臨床表現(xiàn)掌握診斷原則、鑒別診斷及治療概述歷史沿革

早在1854年，Hoffmann就已經(jīng)注意到有一類孩子存在多動的現(xiàn)象

1947年Strauss指出多動與腦損傷有關(guān)，將此病命名為“腦損傷綜合征”

1949年Gesell更為明確的提出“輕微腦損傷（MinimalBrainDamage,MBD）”

概述1962年在英國牛津命名為“輕微腦功能失調(diào)（MinimalBrainDysfunction,MBD）”70年代以后國際上對該病的命名趨向于一致，有2大類命名：

1.一類是ICD—10（國際疾病診斷分類手冊第十版）使用“兒童多動癥”這一名稱，目前為國際所通用；我國也采用這一名稱

概述

2.另一類較為通用的是DSM—III（《美國精神障礙診斷統(tǒng)計手冊》第三版），認(rèn)為本癥的主要問題是注意缺陷，故首次命名為“注意缺陷障礙（ADD）”

1987年DSM—III—R將本癥首次命名為“注意缺陷多動障礙（ADHD）”

1994年DSM-Ⅳ將其分為三型：注意缺陷為主型、多動-沖動為主型和混合型概述流行病學(xué)各地報道的患病率的差異較大國外有報道，在學(xué)齡前兒童中是3-10％我國報道為1.5-10％上海（1983）為13.4%；北京（1983）山區(qū)、郊區(qū)和城市分別為7.0%、7.3%和4.0%；湖南（1993）為6.04％性別差異大，男孩明顯多于女孩，門診男女之比為9:1，流調(diào)為4:1病因精神發(fā)育損害或延遲：常見為精細(xì)運(yùn)動笨拙，言語發(fā)育延遲，或言語異常，母孕期及圍產(chǎn)期并發(fā)癥多等。女孩較男孩明顯神經(jīng)生理功能異常：EEG具有陣發(fā)性或彌漫性

波增多，睡眠時也增多，提示覺醒不足→大腦皮層抑制功能障礙→皮質(zhì)下活動釋放→多動行為遺傳及素質(zhì)因素：家系調(diào)查及雙生子研究均發(fā)現(xiàn)遺傳因素起重要作用，但遺傳方式不清楚病因神經(jīng)遞質(zhì)及有關(guān)酶：研究多集中于單胺類神經(jīng)遞質(zhì)方面。提出NE功能不足假說，DA活動減低假說，5-HT活動減低或過度假說鉛中毒和食物添加劑的影響社會、家庭、心理因素：誘發(fā)因素包括不良社會環(huán)境，破裂家庭，經(jīng)濟(jì)條件差，以及父母性格不良，或有精神障礙等現(xiàn)代觀點(diǎn)與認(rèn)識Weiss：ADHD是生物-心理-社會諸因素形成的疾病模型病因多源性臨床表現(xiàn)注意缺陷活動過度沖動性其它表現(xiàn)臨床表現(xiàn)注意障礙：是最主要的表現(xiàn)上課注意力不集中，易分心做事粗心大意，不注意細(xì)節(jié)做作業(yè)拖拉心不在焉，似聽非聽做事易半途而廢易遺忘日?；顒咏?jīng)常丟三落四臨床表現(xiàn)活動過度：表現(xiàn)為明顯地活動增多上課時擅自離座，在座位上扭動不寧在其它應(yīng)安靜的場合不恰當(dāng)?shù)乇忌吓芟乱豢滩煌５鼗顒?，似乎有個機(jī)器在驅(qū)動他手和足小動作特別多經(jīng)常講話過多經(jīng)常打斷他人講話或插嘴做游戲時難以靜等輪換臨床表現(xiàn)沖動性：行為沖動做事莽撞，不顧后果行為具破壞性、傷害他人和自己的特點(diǎn)自己做錯事常責(zé)怪他人，易發(fā)脾氣臨床表現(xiàn)其它表現(xiàn)：學(xué)習(xí)困難智測得分低，與注意不集中有關(guān)讀、寫、拼和語言表達(dá)困難神經(jīng)發(fā)育障礙或延遲精細(xì)協(xié)調(diào)動作笨拙視-運(yùn)動障礙：眼、手運(yùn)動不協(xié)調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)軟體征：腱反射不對稱，共濟(jì)失調(diào)，不持續(xù)的病理征，肌張力增高或減低ADHD在不同年齡階段的臨床表現(xiàn)年齡階段

臨床表現(xiàn)嬰兒期不安寧，易激惹，行為不規(guī)則變化，過分哭鬧，叫喊，飲食差，活動度保持高水平學(xué)齡前期

干預(yù)每一件事，注意集中時間短，不能靜坐，好發(fā)脾氣，很早入睡或很早醒來，對動物殘忍，行為具攻擊性、沖動性，參加集體活動有困難，情緒易波動，遺尿

學(xué)齡期

注意集中時間短暫，好做白日夢（女孩），不能靜坐（男孩），忍受挫折的耐受性差，對刺激的反映過強(qiáng)，學(xué)習(xí)困難，不能完成作業(yè)，具攻擊性，好沖動，與同伴相處困難，自我形象不好

中學(xué)期

接受教育（能力）延遲，注意集中時間短暫，缺乏動力，不可靠，具攻擊性，，好沖動，對刺激的反映過強(qiáng)，過失行為多，情緒易波動，說謊，易發(fā)生事故，自我形象不好

成年期

注意容易轉(zhuǎn)移，好沖動性，情感易爆發(fā)，與同伴的關(guān)系難持久，不能放松，參加集體活動有困難，酗酒，戲劇性表現(xiàn)，工作不能勝任，經(jīng)常與人爭執(zhí)或打架

實(shí)驗(yàn)室檢查心理測評：行為評定量表：CBCL，TRF，Conners父母問卷（PSQ）和TRS智力測驗(yàn)：WISC-CR，WIPPS-CR學(xué)習(xí)成就及語言功能測定：WRAT注意測驗(yàn)：持續(xù)性操作測驗(yàn)（A-，V-CPT），劃銷測驗(yàn)?zāi)X電圖：國外有報道45-90%的患兒有腦電圖的異常，但無特異性。診斷診斷原則

依據(jù)詳盡而正確的病史資料正確的觀察和精神狀況檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷診斷

DSM-Ⅳ的診斷標(biāo)準(zhǔn)一.(1)或(2)(1)注意缺陷：有以下6項(xiàng)以上，至少持續(xù)6月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致在學(xué)習(xí)、工作或其他活動中，往往不能仔細(xì)注意到細(xì)節(jié)，或者常發(fā)生粗心所致的錯誤在學(xué)習(xí)、工作或游戲活動時，注意往往難以持久與之對話時，往往心不在焉，似聽非聽診斷4）往往不能聽從教導(dǎo)以完成功課作業(yè)、日常家務(wù)或工作（并非因?yàn)閷α⑿袨榛虿焕斫饨虒?dǎo)）5）往往難以完成作業(yè)或活動6）往往逃避、不喜歡或不參加那些需要精力持久的作業(yè)或工作，如做作業(yè)或家務(wù)7）往往遺失作業(yè)或活動做必需的東西，如玩具、課本、家庭作業(yè)、鉛筆或其他學(xué)習(xí)工具8）往往易因外界刺激而分心9）往往遺忘日常事物診斷（2）多動-沖動：有以下6項(xiàng)以上，至少持續(xù)6個月，達(dá)到難以適應(yīng)的程度，并與發(fā)育水平不相一致。手或足往往有許多小動作，或在座位上扭動往往在教室里，或在其他要求坐好的場合，擅自離座往往在不合適場合過多地奔來奔去或爬來爬去（青少年或成年人，可能只是坐立不安的主觀感受）往往不能安靜地參加游戲或業(yè)余活動診斷5）往往一刻不停地活動，似乎有個機(jī)器在驅(qū)動他6）往往講話過多7）往往在他人（老師）問題尚未問完時便急于回答8）往往難以靜等輪換9）往往在他人講話或游戲時予以打斷或插嘴診斷二.多動-沖動或注意問題都出現(xiàn)于7歲以前三.某些表現(xiàn)存在于兩個以上場合，如在學(xué)校、教室（診室）或家中四.在社交、學(xué)業(yè)或職業(yè)等功能上，有臨床缺陷的明顯證據(jù)五.排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神障礙的可能，不能用于其他精神障礙進(jìn)行解釋，如心境障礙、焦慮障礙、分離性障礙、或人格障礙等診斷ADHD分型注意缺陷為主型：（1）≥6且（2）≤6多動-沖動為主型：（1）≤6且（2）≥6混合型：（1）≥6且（2）≥6診斷ADHD輕重程度分類輕度：癥狀少于或稍微超過診斷標(biāo)準(zhǔn)所需項(xiàng)目數(shù)，僅有細(xì)小或沒有學(xué)校和社會功能的損害中度：癥狀和損害在輕度和重度之間重度：很多癥狀超過診斷所需的項(xiàng)目數(shù)，在學(xué)校、家庭和伙伴關(guān)系的社會功能方面有明顯而廣泛的損害診斷ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)：要求注意損害和活動過度必需同時存在，缺一不可CCMD-2診斷標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)：癥狀標(biāo)準(zhǔn)類似于DSM-Ⅲ-R病期標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)于ICD-10無大差異鑒別診斷

正常兒童的多動學(xué)習(xí)困難品行障礙適應(yīng)障礙情緒障礙

鑒別診斷6.精神發(fā)育遲滯：IQ在70以下、社會能力普遍低下等7.抽動癥及多動-穢語綜合征8.小舞蹈癥：伴有肌張力減低、風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)痛、抗鏈球菌溶血素“O”增高、血沉高等臨床及實(shí)驗(yàn)室改變9.兒童少年精神分裂癥：存在妄想、幻覺等思維、情感及知覺障礙

治療藥物治療非藥物治療藥物治療中樞興奮劑哌醋甲酯（Ritalin）：首選

劑量：0.1~0.6mg/kg;5~40mg/日

副作用：食欲減低、失眠苯異妥因（Pemolin）：5~100mg/日副作用：輕藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑（TCA）Imipramine:起始量25mg/日，＜50mg/日，適宜于伴焦慮和抑郁的ADHD

受體拮抗劑Clonidine：起始量0.05mg/日，可達(dá)0.15~0.3mg/日，適宜于