醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請和審核制度1.前言醫(yī)療保險(xiǎn)是保障職工身體健康和應(yīng)對突發(fā)疾病的緊要制度。為了規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請和審核流程，提高效率、減少糾紛，訂立本醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請和審核制度。2.申請料子準(zhǔn)備與提交2.1申請料子準(zhǔn)備被申請人身份證明文件（原件和復(fù)印件）；醫(yī)?？ǎㄔ蛷?fù)印件）；就診發(fā)票、處方單、檢查報(bào)告、病歷和診斷證明等與治療相關(guān)的文件（原件和復(fù)印件）；其他相關(guān)憑證（如手術(shù)醫(yī)囑、醫(yī)院單等）。2.2申請料子提交申請人應(yīng)將申請料子依照要求準(zhǔn)備齊全；申請人應(yīng)在就診后的7個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)院財(cái)務(wù)部門遞交申請料子；申請料子可以通過線下遞交或通過醫(yī)院官方網(wǎng)站在線提交。3.報(bào)銷申請審核流程3.1申請料子初審財(cái)務(wù)部門收到申請料子后，進(jìn)行初步審查；初步審查重要包含：核對申請料子的完整性、準(zhǔn)確性和合法性；若初審?fù)ㄟ^，將進(jìn)入下一步審核流程；如申請料子不完整、有遺漏或不符合要求，將會(huì)被退回，申請人將需要增補(bǔ)缺失的料子。3.2申請料子復(fù)核財(cái)務(wù)部門將初審?fù)ㄟ^的申請料子轉(zhuǎn)交給保險(xiǎn)部門進(jìn)行復(fù)核；保險(xiǎn)部門復(fù)核重要包含：核對患者的醫(yī)療保險(xiǎn)信息、確認(rèn)申請料子的真實(shí)性和合法性；若復(fù)核通過，將進(jìn)入下一步審核流程；如料子存在問題，將會(huì)被退回，申請人將需要供應(yīng)相關(guān)的增補(bǔ)料子。3.3醫(yī)療記錄審核醫(yī)療記錄審核由醫(yī)院相關(guān)科室負(fù)責(zé)；醫(yī)療記錄審核重要包含：核對患者的診療過程、治療方案的合理性和醫(yī)療費(fèi)用的合規(guī)性；若醫(yī)療記錄審核通過，將進(jìn)入下一步審核流程；如醫(yī)療記錄存在問題，將會(huì)要求醫(yī)院供應(yīng)相關(guān)的解釋和修改。3.4報(bào)銷審批報(bào)銷審批由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)；經(jīng)過前面的審核流程，若申請料子符合醫(yī)保政策的規(guī)定，具備報(bào)銷條件，將進(jìn)行報(bào)銷審批；報(bào)銷審批通過后，醫(yī)院將會(huì)將相應(yīng)的費(fèi)用報(bào)銷給申請人。4.報(bào)銷結(jié)果通知4.1通知方式報(bào)銷結(jié)果將以書面形式通知申請人；報(bào)銷結(jié)果通知將通過郵寄、快遞或在醫(yī)院官方網(wǎng)站上公示的方式進(jìn)行。4.2通知內(nèi)容報(bào)銷結(jié)果通知將明確標(biāo)注是否批準(zhǔn)報(bào)銷和報(bào)銷金額；若未批準(zhǔn)報(bào)銷，將在通知中給出具體原因；通知中還應(yīng)提示申請人在收到通知后盡快領(lǐng)取現(xiàn)金報(bào)銷或增補(bǔ)資料。5.異議處理5.1異議申請如申請人對報(bào)銷結(jié)果存有異議，可以在收到通知后的10個(gè)工作日內(nèi)提出異議申請；異議申請應(yīng)書面形式提交，說明異議的理由和相關(guān)證明料子。5.2異議處理流程醫(yī)院財(cái)務(wù)部門將收到的異議申請轉(zhuǎn)交給獨(dú)立的異議處理小組處理；異議處理小組將組織相關(guān)人員重新審核申請料子，并進(jìn)行獨(dú)立的復(fù)核；異議處理小組將依據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行申請結(jié)果確實(shí)認(rèn)或修改。6.法律責(zé)任和紀(jì)律處分6.1違規(guī)行為處理如發(fā)現(xiàn)申請人供應(yīng)的申請料子不真實(shí)、不合法或存在違規(guī)行為，將取消其醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷資格；醫(yī)院財(cái)務(wù)部門有權(quán)要求申請人進(jìn)行相應(yīng)的彌補(bǔ)，并可以依法追究其法律責(zé)任。6.2內(nèi)部紀(jì)律處分對參加醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請和審核過程中違規(guī)行為的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行紀(jì)律處分；紀(jì)律處分包含口頭警告、書面警告、記過、記大過、革職、開除等。7.相關(guān)責(zé)任部門和監(jiān)督機(jī)構(gòu)7.1相關(guān)責(zé)任部門財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請的初審、報(bào)銷審批；保險(xiǎn)部門負(fù)責(zé)申請料子的復(fù)核；醫(yī)院科室負(fù)責(zé)醫(yī)療記錄審核。7.2監(jiān)督機(jī)構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部設(shè)立獨(dú)立的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷申請和審核過程進(jìn)行監(jiān)督和檢查；醫(yī)保監(jiān)督部門和