類風濕關節(jié)炎Rheumatoid

Arthritis

概述對稱性、周圍性、進行性、侵襲性、多關節(jié)慢性自身免疫性疾病。病程：持續(xù)、反復發(fā)作過程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%～0.36%高發(fā)人群：35～50歲，男:女1:3病因與發(fā)病機制一、感染因子

分枝桿菌、腸道細菌、EB病毒等和RA發(fā)病有關二、遺傳傾向

HLA－DR4的人群發(fā)生RA的相對危險性較正常人群高3～4倍。提示DR4分子是本病易感的遺傳基礎。三、免疫紊亂

T、B淋巴細胞巨噬樣滑膜細胞與成纖維樣滑膜細胞細胞因子

關節(jié)表現(xiàn)

關節(jié)外表現(xiàn)

晨僵類風濕結(jié)節(jié)痛與壓痛類風濕血管炎關節(jié)腫脹肺臟改變關節(jié)畸形心臟受累關節(jié)功能障礙腎臟受累神經(jīng)及血液系統(tǒng)臨床表現(xiàn)關節(jié)表現(xiàn)

關節(jié)功能障礙分級Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作。Ⅱ極：可進性一般的日常生活和某種職業(yè)工作，但對參與其它項目活動受限。Ⅲ級：可進性一般的日常生活，但對參與某種職業(yè)工作或與其它項目活動受限。Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限。胃腸道：上腹不適、胃痛、惡心、納差、黑糞腎臟：少見，多為抗風濕藥物引起的腎損害神經(jīng)系統(tǒng)：脊髓受壓、周圍神經(jīng)病變血液系統(tǒng)：小細胞低色素性貧血Felty綜和征：類風濕關節(jié)炎者伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板少干燥綜合征：30%～40%合并干燥綜合征關節(jié)外表現(xiàn)血常規(guī)

有輕中度貧血、疾病活動時血小板可升高血沉

疾病活動時升高，無特異性類風濕因子（RF）

70％的RA陽性

特異性不高可出現(xiàn)于其它結(jié)締組織病某些感染性疾病如肝炎、結(jié)核等5％的正常人

RF陽性不一定是RA，RF陰性亦不能否定RA輔助檢查類風濕關節(jié)炎的主要自身抗體

RF

(

類風濕因子)APF

(抗核周因子)AKA

(抗角蛋白抗體)AFA

（抗聚角蛋白微絲蛋白抗體）抗CCP（環(huán)瓜氨酸肽）意義：用于類風濕關節(jié)炎的早期診斷輔助檢查

關節(jié)X線檢查：

Ⅰ期可見關節(jié)周圍軟組織的腫脹陰影,關節(jié)端的骨質(zhì)疏松

Ⅱ期關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄

Ⅲ期關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

Ⅳ期出現(xiàn)關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直輔助檢查CT：可以顯示在X線片上看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變類風濕結(jié)節(jié)的活檢：典型的病理改變有助于本病的診斷輔助檢查

1987年美國風濕病學會晨僵持續(xù)1小時（≥6周）有三個或三個以上關節(jié)關節(jié)腫脹（≥6周）腕、掌指和近端指間關節(jié)腫（≥6周)對稱性關節(jié)腫（≥6周）有皮下結(jié)節(jié)X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關節(jié)間隙的狹窄）類風濕因子陽性符合4項者即可診斷診斷標準1.病人教育2.早期治療3.聯(lián)合用藥4.方案個體化5.功能活動治療原則迅速給予NSAIDs緩解疼痛和炎癥盡早使用DMARDs，以減少或延緩骨破壞防止關節(jié)破壞，保護關節(jié)功能，最大限度的提高患者的生活質(zhì)量，是最高目標治療原則非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX-2抑制劑、選擇性抑制劑改變病情抗風濕藥：柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨蝶呤等環(huán)磷酰胺、愛諾華糖皮質(zhì)激素免疫及生物治療

1.靶分子免疫治療(HLA、TCR疫苗及基因治療)2.免疫凈化療法（血漿置換、免疫吸附）

3.外周血干細胞抑制植物藥外科手術治療治療機制：環(huán)氧化酶抑制劑具有

退熱、止痛、抗炎、消腫

作用不良反應：胃腸反應、外周血細胞減少、出血、腎、肝損害、哮喘等選擇性COX-2抑制劑與傳統(tǒng)NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用對癥治療不能更改病程和預防關節(jié)破壞非甾體抗炎藥（NSAIDs）糖皮質(zhì)激素抗炎迅速減輕關節(jié)腫痛，不能阻止病情進展。適應證１.改善生活質(zhì)量（小劑量潑尼松每日10-15mg）２.嚴重血管炎３.高熱、大量關節(jié)腔或心包積液等橋梁可作為DMARDs起效前的“橋梁”作用，或療效不滿意時的短期措施重視副作用須糾正單用激素的傾向，不能長期大量應用較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1～6個月，故又稱慢作用藥(SAARD)目前控制RA的主要藥物，有改善和延緩病情進展作用改變病情抗風濕藥（DMARDs）

聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥

MTX用于所有聯(lián)合用藥方案

MTX+SASP+羥氯喹、MTX+SASP、MTX+羥氯喹得到肯定

MTX+生物制劑聯(lián)合前景可喜DMARDs聯(lián)合用藥方案MTX+柳氮磺吡啶MTX+羥氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金諾芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥MTX+生物制劑生物制劑TNF抑制劑：

Infliximab英夫利西單抗（人/鼠嵌合抗TNF單抗）Adalimumab阿達木單抗（人抗TNF單抗）Et