1/1不同手術方式對胃中部癌患者預后的影響不同手術方式對胃中部癌患者預后的影響[摘要]目的探討不同胃切除手術方式對胃中部癌患者預后的影響。

方法回顧性分析2010年1月～2012年12月武警北京總隊醫(yī)院收治的108例胃中部癌患者的臨床資料，其中行開腹遠端胃大部切除術患者58例（DG組），行開腹全胃切除術患者50例（TG組），比較兩組患者臨床病理資料、術中情況、并發(fā)癥、術后5年的生存率；采用Cox回歸模型進行危險因素分析。

結(jié)果①TG組腫瘤平均直徑、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、WHO分期、Borrmann分型、分化程度比例等與DG組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

②TG組聯(lián)合臟器切除比例、手術時間、并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性數(shù)均高于DG組，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

③DG組與TG組的中位生存期分別為61.5、77.2個月，1、3、5年累計生存率分別為95%、67%、59%和81%、63%、49%，差異無統(tǒng)計學意義（P0.05）。

Cox回歸分析表明，根治程度、臟器侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為胃中部癌的獨立預后因素（P0.05）。

結(jié)論對胃中部癌患者來說，預后不受手術方式的影響，只要能達到根治的目的，選擇遠端胃大部切除的手術方式是可行的。

[關鍵詞]胃腫瘤；中部；胃切除術；預后[中圖分類號]R735.2[文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210（2013）11（c）-0039-04InfluenceofprognosisonpatientswithcentralgastriccancerbydifferentwaysofoperationLIShaowei1TAOKaixiong21.DepartmentofSurgeryWardOne，BeijingArmedPoliceCorpsHospital，Beijing100027，China；2.DepartmentofGastrointestinalSurgery，UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，HubeiProvince，Wuhan430022，China[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheinfluenceofprognosisonpatientswithcentralgastriccancerbydifferentwaysofoperation.Methods108patientswithcentralgastriccancerfromJanuary2010toDecember2012inBeijingArmedPoliceCorpsHospitalwereselected.58casesinDGgroupweretreatedwithdistalgastrectomy，while50casesinTGgroupweretreatedwithtotalgastrectomy.Clinicopathologicdata，intraoperativesituation，complications，5-yearsurvivalrateswerecomparedbetweenthetwogroups.TheprognosticriskfactorswereevaluatedbyCoxmultivariateanalyses.Results①Thedifferencesoftumoraveragediameter，infiltrationdepth，lymphaticmetastasis，TNMstages，WHOstages，Borrmanntypes，differentiationproportionbetweenTGgroupandDGgroupwerestatisticallysignificant（P0.05）.②Multi-visceralresectionrate，operationtime，complications，thecleaninglymphnodenumberandpositivenumberofTGgroupwereallhigherthanthoseofDGgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P0.05）.③ThemediansurvivaltimeofDGgroupandTGgroupwere61.5and77.2monthsrespectively；the1，3，5yearssurvivalratesofDGgroupandTGgroupwere95%，67%，59%and81%，63%，49%respectively，thedifferenceswerenotstatisticallysignificant（P0.05）.Thecuredegree，organviolation，lymphaticmetastasisweretheindependentprognosticfactorsaccordingtotheCoxregressionanalysis（P0.05）.ConclusionItisfeasibletoselectthedistalstomachresectiontoachievethepurposeofcurewithouttheinfluenceofoperationmethodforpatientswithcentralgastriccancer.[Keywords]Stomachneoplasms；Middle；Gastrectomy；Prognosis胃癌是臨床上較為常見的惡性消化道腫瘤，在我國的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增高的趨勢。

近端為主的胃癌約占總體胃癌的20%[2]，胃上部癌的手術方式多采用全胃切除術或近端胃部分切除術，手術方式較為成熟，手術指征明確。

但是由于胃中部癌患者起病年齡高、腫瘤直徑大、臟器侵犯率高等特點，手術方式存在較大爭議，對于術后治療效果，尚無確切定論[3]。

本研究通過對篩選出的108例臨床資料較為完整的胃中部癌患者的資料進行對比，以探討不同手術方式對胃中部癌患者預后的影響。

1資料與方法1.1一般資料本組病例來自2010年1月～2012年12月武警北京總隊醫(yī)院收治的108例胃中部癌患者。

所有病例術前胃惡性腫瘤診斷明確，位置都處于胃中部，排除肝臟、肺、腹腔等的遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤完整切除，近端切緣陰性，距離3cm以上，達到R0切除。

排除伴有嚴重基礎疾病、非原發(fā)癌、伴有腹腔以外或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者、術前接受輔助化療者。

根據(jù)手術方式，分為遠端胃切除組（DG組，58例），男38例，女20例，平均年齡（61.26.8）歲；根治性全胃切除組（TG組，50例），男35例，女15例，平均年齡（62.15.4）歲。

兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P0.05），具有可比性。

見表1。

表1兩組患者一般資料比較1.2方法1.2.1手術方式所有患者均接受根治性手術，術后定期復查，T1N0M0以上分期患者常規(guī)行術后輔助化療。

手術方式包括胃近端切除和根治性全胃切除。

切除范圍包括原發(fā)病灶、腫瘤侵犯的臨近器官組織和轉(zhuǎn)移灶在內(nèi)的所有肉眼可見病變，術中規(guī)范性清掃周圍淋巴結(jié)（D1～D3）。

吻合方式：

近端胃切除術行殘胃食管吻合，全胃切除行食管空腸Roux-en-Y吻合[4]。

輔助化療方案以氟尿嘧啶、甲酰四氨葉酸為基礎。

1.2.2術后隨訪術后第1天起開始隨訪，隨訪時間均為5年以上，記錄患者的一般情況、常規(guī)化驗、輔助檢查（影像學檢查、胃鏡等），術后第1年每隔3個月進行1次，第2年每隔6個月進行1次，以后每年1次。

1.3統(tǒng)計學方法采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)標準差（xs）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。

計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。

多因素分析采用Cox回歸模型。

以P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果2.1兩組患者病理資料比較TG組腫瘤平均直徑及浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、WHO分期、Borrmann分型、分化程度比例等與DG組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

見表2～4。

表2兩組患者臨床病理資料比較表4兩組患者Borrmann分型、分化程度、癌胚抗原比較（例）2.2術中情況及并發(fā)癥比較TG組聯(lián)合臟器切除比例、手術時間、并發(fā)癥、清掃淋巴結(jié)數(shù)目及陽性數(shù)均高于DG組，差異均有統(tǒng)計學意義（P0.05）。

見表5。

2.3對患者預后的影響Cox回歸分析表明，根治程度、臟器侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為胃中部癌的獨立預后因素（P0.05）。

兩組合計中位生存期為68.1個月，DG組與TG組的中位生存期分別為61.5、77.2個月；兩組合計1、3、5年累計生存率分別為85%、59%、50%，DG組與TG組1、3、5年累計生存率分別為95%、67%、59%和81%、63%、49%，差異無統(tǒng)計學意義（2=0.012，P0.05）。

見表6。

表6兩組1、3、5年累計生存率比較（%）3討論近年來，我國胃癌發(fā)病率呈上升趨勢，胃中部癌具有腫瘤較大、浸潤程度深等特點[5-6]。

Li等[7]報道，胃中部癌患者在行根治術后，5年生存率達到60%以上。

陶克龍等[8]對一研究中心的胃中部癌患者進行隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)胃中部癌患者采取全胃切除術后的5年生存率較胃遠端部分切除的5年生存率并無顯著差異。

本研究中，遠端胃切除（DG組）患者的5年生存率為59%，而全胃切除患者的5年生存率為49%，兩組患者5年生存率存在顯著差異。

結(jié)合患者的一般臨床資料發(fā)現(xiàn)，TG組患者的腫瘤直徑較大、浸潤深度較DG組深，同時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較DG組增多，從而導致TG組患者的臨床分期較晚，所以5年生存率TG組較DG組低。

對于胃中部癌患者，如何選擇手術方式，以及手術方式對胃中部癌患者預后的影響，在目前各研究中心意見不一。

Matsui等[9]通過對大量胃中部癌的手術方式及其預后的研究后，認為胃中部癌手術方式的選擇是影響患者預后的獨立因素，不同的手術方式，會對患者的預后產(chǎn)生影響。

而丁文賢等[10]同樣通過對胃中部癌患者的研究后，認為胃的切除方式并未對患者的預后產(chǎn)生影響，較小的腫瘤可以選擇胃大部切除術。

同全胃切除的手術方式相比，胃遠端大部切除術不僅安全性高，同時術后并發(fā)癥少，殘胃尚能保留部分功能，利于術后營養(yǎng)吸收改善患者營養(yǎng)狀況[11-13]。

所以，對于胃中部癌患者術后手術方式的選擇，應當根據(jù)患者具體情況，若腫瘤位置位于大彎側(cè)，可優(yōu)先選擇胃遠端大部切除術，既能達到根治的目的，同時對于術后患者營養(yǎng)的恢復也能起到促進作用。

全胃切除術（TG組）患者的手術范圍廣、手術較為復雜，同時手術時間顯著延長，聯(lián)合其他臟器的切除率也較DG組顯著增多，但三個因素與患者預后并無顯著相關。

TG組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率較DG組顯著增高，并且與患者預后顯著相關。

本研究回顧性分析了兩種手術方式的臨床病理特征及預后，TG組患者腫瘤直徑更大、TNM分期更晚、浸潤度及未分化癌比例更高，盡管TG患者的預后相關因素很多，但臨床病理因素與DG組相比并無顯著差異。

TG組患者接受D3病例數(shù)及收獲淋巴結(jié)及陽性淋巴結(jié)數(shù)目較DG組明顯增多，該結(jié)果與TG患者腫瘤分期較晚導致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率升高有關，同時表明，TG患者較DG患者應該有較高的淋巴結(jié)清掃率。

由此可見，根治性胃癌全切手術，主要是通過提高胃周圍淋巴結(jié)的清除率來提高術后治療效果，改善患者預后。

綜上所述，對于胃中部癌患者來說，手術方式選擇的主要依據(jù)是能否達到根治的目的，對于預后不受手術方式的影響，對于解剖位置合適的患者，選擇遠端胃大部切除的手術方式是可行的。

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