超低及極低出生體重兒的護(hù)理目錄/CONTENTS

0102定義超低及極低體重兒需要度過的5關(guān)添加標(biāo)題文本內(nèi)容添加標(biāo)題文本內(nèi)容03血管通路的建立0405皮膚的護(hù)理發(fā)育支持性護(hù)理一、定義極低出生體重兒（ＶＬＢＷ）是指在出生時(shí)體重在1000g－1500g之間的新生兒，大多是早產(chǎn)兒。極低出生體重兒超低出生體重兒是指：出生體重不滿1000g的新生兒，又稱“未成熟兒”。超低出生體重兒23周26周二、超低及極低體重兒需要度過的5關(guān)體溫喂養(yǎng)呼吸感染并發(fā)癥01體溫體溫體溫低體溫的危害：

不利于肺表面活性物質(zhì)的合成，肺透明膜病發(fā)生率偏高或病情加重

低血糖

缺氧

酸中毒

硬腫癥

肺出血體溫體溫丟失的一些原因沐浴吸氧換血手術(shù)保暖不當(dāng)環(huán)境溫度低轉(zhuǎn)運(yùn)過程中窒息復(fù)蘇過程寒冷的手或聽診器預(yù)防>治療體溫預(yù)防低體溫的措施：

在出生后置于預(yù)熱好的輻射臺(tái)上，輻射臺(tái)上應(yīng)準(zhǔn)備好預(yù)熱的毛巾。

生后、復(fù)蘇和轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，從頭到腳覆蓋保鮮膜。

帶帽保暖

保持分娩室和嬰兒室環(huán)境溫暖

盡量縮短產(chǎn)房和新生兒科距離

使用轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)患兒

及時(shí)更換濕衣物、毛巾體溫預(yù)防低體溫措施：

早產(chǎn)兒可使用化學(xué)加熱墊保溫

注意墊子上先鋪上毛巾或床單

盡可能加溫和濕化氧氣

使用雙壁高級(jí)暖箱，暖箱盡量遠(yuǎn)離窗戶接觸患兒一切物品必須先預(yù)熱

（暖箱、手、聽診器、床單、被服）

稱體重前須以溫?zé)岬拿礓佋隗w重秤上，或使用帶有稱重系統(tǒng)的暖箱稱重。

如何對(duì)體溫不升的超低及極低出生體重兒進(jìn)行復(fù)溫？預(yù)防>治療設(shè)定溫度高于體溫1—1.5℃30—60min復(fù)測(cè)體溫1次直至體溫正常用暖箱進(jìn)行復(fù)溫，最好置于高級(jí)暖箱內(nèi)。接收新病人或更換暖箱前需先預(yù)熱。放在暖箱內(nèi)復(fù)溫時(shí)不能用棉包包裹，以免“熱水瓶”效應(yīng)反而不利于復(fù)溫。體溫恢復(fù)正常后改為膚溫設(shè)置，膚溫設(shè)定在36.5℃。體溫體溫膚溫探頭金屬面貼向皮膚腋下位置肝區(qū)位置正確膚溫設(shè)定體溫接到產(chǎn)科電話：26+4周早產(chǎn)，B超預(yù)估體重900g，體溫36.4，備床準(zhǔn)備暖箱（帶有稱重系統(tǒng)）放置于合適的位置，遠(yuǎn)離窗戶，并給于保護(hù)性隔離；有條件者放置于隔離病房打開暖箱預(yù)熱；調(diào)節(jié)中性環(huán)境溫度及濕度（此患兒35度，濕度65%）每30-60min監(jiān)測(cè)一次體溫；保鮮膜覆蓋，有血漬污染及時(shí)更換。（提高暖箱濕度70%，體溫維持在36.7-37.2）稱體重時(shí)，雙人配合。醫(yī)療護(hù)理操作集中，輕柔進(jìn)行所有接觸患兒的物品要預(yù)熱體溫穩(wěn)定后再行外出檢查（熱水袋保暖，防燙傷；預(yù)熱好的毛巾、包被包裹）返回后繼續(xù)監(jiān)測(cè)體溫，保暖02喂養(yǎng)

喂養(yǎng)耐受性的判斷喂養(yǎng)建議：

不必常規(guī)檢查胃內(nèi)潴留物。只在達(dá)到每餐最小喂養(yǎng)量時(shí)檢查餐前胃內(nèi)儲(chǔ)留量。指南建議的每餐最小喂養(yǎng)量為出生體重＜500、500~749、750~1000和>1000g的早產(chǎn)兒分別為2、3、4和5ml。

不必常規(guī)測(cè)量腹圍。

單純的綠色或黃色胃潴留物并不重要。嘔吐膽汁樣物提示可能存在腸梗阻。有血性胃潴留物時(shí)需要禁食。喂養(yǎng)關(guān)于胃潴留的處理

如果潴留量不超過5ml/kg或前次喂養(yǎng)量的50%（取兩者的較高值），則可將潴留物注回胃內(nèi)。如果下餐仍有潴留，喂養(yǎng)量需減去潴留量。

如果潴留量超過5ml/kg及前次喂養(yǎng)量的50%，則回注前次喂養(yǎng)量的50%，并禁食一餐。如果下餐仍有儲(chǔ)留，則根據(jù)臨床情況減慢喂奶速度或禁食。

如果減慢喂奶速度后仍存在胃潴留，則把喂奶量減少到可耐受的無不良反應(yīng)的量。

檢查胃潴留時(shí)使用最小號(hào)注射器，抽吸時(shí)注意輕柔操作。

喂奶后把新生兒置于俯臥位半小時(shí)，有助于緩解胃潴留。建議：喂養(yǎng)胃食管反流（GER）胃食管反流的體位治療：喂奶后將新生兒置于左側(cè)臥位，半小時(shí)后改為仰臥位。頭部抬高30°。在家庭護(hù)理中，嬰兒睡覺時(shí)采取俯臥位。建議：臨床診斷：不能依靠呼吸暫停、血氧飽和度下降、心動(dòng)過緩、咳嗽、作嘔、易激惹等作為診斷早產(chǎn)兒胃食管反流的證據(jù)。胃食管反流（GER）時(shí)的喂奶時(shí)間和途徑：疑診為GER且體位管理無改善時(shí)，可以嘗試延長(zhǎng)頓次喂奶時(shí)間到30-90分鐘，癥狀改善后盡快縮短喂奶時(shí)間。GER的最后手段是持續(xù)喂奶或幽門喂養(yǎng)，盡量避免采取這樣的手段。目前也沒有足夠證據(jù)建議使用紅霉素預(yù)防和治療喂養(yǎng)不耐受。喂養(yǎng)警惕NEC(壞死性小腸結(jié)腸炎）的危險(xiǎn)信號(hào)！反復(fù)胃潴留伴咖啡色液體腹部膨隆、腹脹明顯伴腸型，腸鳴音減弱或無腹部顏色改變，如：發(fā)暗發(fā)黑25%病人可見肉眼血便，大便次數(shù)增多患兒反應(yīng)萎靡，體溫波動(dòng)和一些伴隨感染的信號(hào)輕度：大便隱血陽性重度：穿孔性腹膜炎，全身炎性反應(yīng)，休克，DIC，死亡VLBW理想長(zhǎng)磅目標(biāo)：生理性體重下降：生后10天內(nèi)，體重下降：早產(chǎn)兒<15%。通常第三天體重下降5%，小于1000g下降6-8%①每天相同時(shí)間，最好喂奶前，使用同一稱量工具，減去附屬物的重量②早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育目標(biāo)：達(dá)到宮內(nèi)生長(zhǎng)速率：15-20g/Kg/day喂養(yǎng)03呼吸呼吸為什么VLBW易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合癥（NRDS）？

由于肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏—→肺泡被壓縮—→形成肺不張（血流通過不張區(qū)域，氣↓（肺血管滲透性↑）肺水腫———————————————————————————∣體未經(jīng)氧氣交換又回至心臟）—→肺內(nèi)短路—→氧合↓血氧↓酸性產(chǎn)物↑—→酸中毒↓損傷了肺血管（包括毛細(xì)血管）↓一氧化氮（NO）產(chǎn)量↓（血管不易擴(kuò)張，肺血流阻力↑）↓右心壓力↑↓（相反的右向左分流）←動(dòng)脈導(dǎo)管和軟圓孔再度開放↓嬰兒青紫↓肺灌注量↓血管滲透性↑纖維蛋白的沉著和損傷的肺組織及滲出的細(xì)胞結(jié)合↓形成肺透明膜呼吸如何觀察？剛出生時(shí)哭聲可能正常6—12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難并逐漸加重呻吟、呼吸不規(guī)則、間歇呼吸、呼吸暫停面色因?yàn)槿毖踝辖C或灰白，青灰缺氧重時(shí)可出現(xiàn)肌張力↓鼻翼扇動(dòng)，胸廓開始隆起，以后肺不張加重而隨之下陷吸氣時(shí)胸廓軟組織凹陷，以肋緣下，胸骨下端最明顯肺呼吸音↓吸氣時(shí)可聽到細(xì)濕啰音NRDS是自限性疾病，第2天病死率高，能生存3天以上的新生兒恢復(fù)希望大，如果并發(fā)肺炎會(huì)使病情加重，至感染控制后方好轉(zhuǎn)。吸凹呼吸肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療

PS2種規(guī)格：120mg/1.5ml，240mg/3mlPS使用劑量：100mg/kg，200mg/kgPS使用方法：氣道內(nèi)滴入（分次分量）護(hù)理：收到PS后取出并核對(duì)劑量將取出的PS放在暖箱內(nèi)預(yù)熱配合醫(yī)生使用PS使用PS后禁吸痰6小時(shí)，并在暖箱明顯部位懸掛相應(yīng)的標(biāo)志密切觀察患兒生命體征，注意呼吸及血氧情況是否有改善。記錄使用時(shí)間和產(chǎn)品批號(hào)并做好交班個(gè)性化護(hù)理，分泌物多時(shí)可適當(dāng)清理氣道。呼吸呼吸暫停與周期性呼吸的區(qū)分呼吸暫停周期性呼吸呼吸停止時(shí)間在一段時(shí)間內(nèi)無呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸停止時(shí)間超過20秒呼吸暫停5—10秒后又出現(xiàn)呼吸心率HR常減慢﹤100次/minHR不慢或稍慢性質(zhì)是一種嚴(yán)重現(xiàn)象，如不及時(shí)處理，缺氧時(shí)間﹥1min可引起腦損傷良性的，呼吸停止時(shí)間很短，不影響氣體交換呼吸氣道的護(hù)理：保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑吸痰，如Spo2穩(wěn)定可減少吸痰次數(shù)和對(duì)超低和極低出生體重兒的刺激。（提倡prn吸痰，吸痰時(shí)間<15S）胸部物理治療：肺不張分泌物多者吸痰前注意翻身拍背，避免胸部震蕩以免引起顱內(nèi)出血。加熱濕化器溫度在37℃，以保證呼吸機(jī)管道內(nèi)供給濕熱氣體，以免分泌物干結(jié)和吸入寒冷氣體的刺激。管道的護(hù)理保持管道的通暢，以免影響通氣效果將白色的CO2排氣管末端置于暖箱外，以免暖箱內(nèi)CO2潴留濕化器中加入滅菌注射用水，標(biāo)明開瓶時(shí)間每天更換，注意整個(gè)裝置的密封管道內(nèi)積水需及時(shí)清倒，污水中放入含氯消毒片7天更換管路1次呼吸呼吸鼻部的護(hù)理：使用人工皮保護(hù)鼻中隔和鼻部皮膚選擇合適的鼻塞子型號(hào)，如鼻孔太小可選用鼻罩注意管道的合理固定，以免牽拉形成“小豬鼻”使鼻中隔受壓，每班用百多邦按摩鼻部1次鼻腔干燥患兒可滴入少量生理鹽水濕潤(rùn)。04感染感染感染的表現(xiàn)？體溫波動(dòng)（在暖箱溫度無變化的前提下，突然體溫不升或發(fā)熱）反應(yīng)萎靡胃潴留反復(fù)的呼吸暫停發(fā)生NECCPR﹤8%，WBC↑結(jié)合臨床表現(xiàn)分析是否處于感染，以臨床癥狀為主感染嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，遵守?zé)o菌操作的原則。（工作中規(guī)范操作，導(dǎo)管專人管理）如發(fā)現(xiàn)患兒體溫波動(dòng)，反應(yīng)萎靡，胃潴留，反復(fù)的呼吸暫停等異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，并作相應(yīng)的處理配合抗生素的使用，在抽血培養(yǎng)后用抗生素或等藥敏報(bào)告回來后更改抗生素做好床旁隔離工作，懸掛隔離標(biāo)志，轉(zhuǎn)移至隔離房間，操作前戴好橡皮手套和袖套，操作后洗手。（做好保護(hù)性隔離）預(yù)防﹥治療注意無菌原則洗手至肘部布類物品應(yīng)高壓消毒護(hù)理05并發(fā)癥并發(fā)癥不成熟兒存在著一系列的潛在危險(xiǎn)因素，如：PDA，ROP，顱內(nèi)出血，NEC，感染并發(fā)癥PDA（動(dòng)脈導(dǎo)管未閉）的護(hù)理

限液：注意控制液量和速度藥物：口服美林滴劑qd×3d以促進(jìn)PDA的關(guān)閉（首次10mg/kg）手術(shù)：藥物治療失敗，心衰不能控制，手術(shù)結(jié)扎PDA口服美林副作用：

a.一過性少尿，暫時(shí)性腎功能不全

b.凝聚功能↓，胃腸道出血

c.體溫↓

d.口服美林禁忌證：NEC，胃腸道或其他部位出血，高膽，氮質(zhì)血癥及肌酐血癥

e.藥物治療：孕周﹤30W，出生體重﹤1000g療效差并發(fā)癥ROP（早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變）預(yù)防：不提倡頭罩吸氧不提倡上呼吸機(jī)的患兒吸痰時(shí)打純氧，可上調(diào)20%的氧濃度①氧療時(shí)間長(zhǎng)，吸入氧濃度越高，PO2越高，氧療﹥15d、CPAP﹥7d、Fio2﹥0.6者ROP發(fā)生率↑，病情越重②ROP的產(chǎn)生與“相對(duì)缺氧”有關(guān)，即高濃度給氧后迅速停止用氧，將造成組織相對(duì)缺氧，從而促進(jìn)ROP產(chǎn)生，提示動(dòng)脈血氧分壓的波動(dòng)對(duì)ROP進(jìn)展起重要的作用（日常工作中，經(jīng)常提高氧濃度吸痰時(shí)，在吸痰后忘記調(diào)回氧濃度。粘貼紙條提醒）并發(fā)癥顱內(nèi)出血的護(hù)理

保暖保持安靜，避免哭鬧，可用安慰奶嘴護(hù)理操作集中，避免大幅度的動(dòng)作頭部制動(dòng)，翻身動(dòng)作輕柔，吸痰時(shí)勿震蕩胸部抬高頭部15—30度；注意患兒囟門張力。保證液量和熱卡的供給有嘔吐等情況增加，加強(qiáng)巡回做好基礎(chǔ)護(hù)理腰穿后去枕平臥6小時(shí)，觀察穿刺部位傷口情況，做好交班更換尿布時(shí)，盡量將患兒側(cè)臥位更換，勿將患兒臀部抬高。翻身時(shí)需兩人給予平衡翻身，保持頭部和身體呈同一直線；三、血管通路的建立

體重低于1.5kg的