第二十二章女性生殖器腫瘤

第七節(jié)卵巢腫瘤一.

卵巢腫瘤概論卵巢腫瘤是女性生殖器官常見腫瘤卵巢惡性腫瘤是女性生殖器三大惡性腫瘤之一死亡率高居?jì)D科惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅婦女生命和健康.組織學(xué)類型繁多，不同年齡階段腫瘤的組織學(xué)類型不同.缺乏早期診斷方法，一旦出現(xiàn)癥狀多屬晚期卵巢上皮性腫瘤最常見，好發(fā)于50-60歲的婦女.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤多見于30歲以下的年輕女性.卵巢扁橢圓形的性腺產(chǎn)生卵子及性激素

4cmx3cmx1cm解剖組織學(xué)：無(wú)腹膜生發(fā)上皮卵巢白膜皮質(zhì)、髓質(zhì)(一)、組織學(xué)分類卵巢組織成分非常復(fù)雜，是原發(fā)腫瘤類型最多的器官。不同類型卵巢腫瘤的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)行為都存在很大的差異。世界衛(wèi)生組織（WHO，2003.2014年.表22-6）制定的卵巢腫瘤的組織學(xué)分類法是目前普遍采用的卵巢腫瘤分類法。主要類型有：

1.上皮性腫瘤(50%-70%)2.生殖細(xì)胞腫瘤(20%-40%)3.性索間質(zhì)腫瘤(5%)4.繼發(fā)（轉(zhuǎn)移）性腫瘤(5%-10%)(二).良惡性卵巢腫瘤的臨床表現(xiàn)、

診斷及鑒別診斷【臨床表現(xiàn)】1.卵巢良性腫瘤早期較小，多無(wú)癥狀.腫瘤生長(zhǎng)緩慢.子宮一側(cè)或雙側(cè)可觸及腫塊，球形，多為囊性，表面光滑、活動(dòng)與子宮無(wú)粘連.若腫瘤增大充滿盆腹腔可有壓迫癥狀.2.卵巢惡性腫瘤*.主要癥狀為腹脹、下腹部腫塊以及腹水.*

產(chǎn)生相應(yīng)的雌激素或雄激素過(guò)多癥狀.*晚期可表現(xiàn)消瘦、嚴(yán)重貧血等惡病質(zhì)征象.*陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙

側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面凹凸不平，不活動(dòng).*在腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大淋巴結(jié).【并發(fā)癥】1、蒂扭轉(zhuǎn)為常見的婦科急腹癥，10%的卵巢瘤可發(fā)生.好發(fā)于瘤蒂長(zhǎng),中等大,活動(dòng)度良好的腫瘤(畸胎瘤)常發(fā)生：體位突然改變、妊娠期、產(chǎn)褥期.典型癥狀為一側(cè)下腹劇痛,常伴惡心,嘔吐甚至休克腫物張力較大,有壓痛,以瘤蒂部最明顯蒂的組成:骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管.蒂扭轉(zhuǎn)一經(jīng)確診，應(yīng)盡快行剖腹手術(shù)

【并發(fā)癥】2、破裂破裂有自發(fā)性和外傷性兩種常致劇烈腹痛、伴惡心嘔吐，有時(shí)導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血、腹膜炎及休克婦科檢查可發(fā)現(xiàn)腹部壓痛、腹肌緊張，原有腫塊摸不到或捫及縮小低張的腫塊.疑有腫瘤破裂應(yīng)立即剖腹探查3、感染多因腫瘤扭轉(zhuǎn)或破裂后引起，也可由鄰近器官感染灶如闌尾膿腫擴(kuò)散所致發(fā)熱、腹痛，腫塊及腹部壓痛及反跳痛，腹肌緊張白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高治療應(yīng)先應(yīng)用抗生素抗感染，后行手術(shù)切除腫瘤。若短期內(nèi)感染不能控制，宜即刻手術(shù)五、并發(fā)癥4、惡變

卵巢良性腫瘤可發(fā)生惡變惡變?cè)缙跓o(wú)癥狀，不易發(fā)現(xiàn)若發(fā)現(xiàn)腫瘤生長(zhǎng)迅速，尤其雙側(cè)性，應(yīng)疑惡變確診為卵巢腫瘤者應(yīng)盡早手術(shù)五、并發(fā)癥

【診斷】1.影像學(xué)檢查

①B型超聲檢測(cè)②腹部平片③MRI④CT⑤PET-CT

2.腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：

①CA125水平的高低與卵巢惡性上皮性腫瘤病情緩解或惡化較一致,用于病情的監(jiān)測(cè)的敏感性高；②HE4與CA125聯(lián)合應(yīng)用判斷卵巢腫瘤良惡性

③CA199和CEA對(duì)粘液囊腺癌診斷價(jià)值高④AFP對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤、未成熟畸胎瘤有特異性診斷價(jià)值；⑤HCG的升高則見于原發(fā)性卵巢絨癌；

⑥血清雌激素水平上升疑為顆粒細(xì)胞瘤，卵泡膜細(xì)胞瘤（漿液、粘液囊腺瘤、勃勒納瘤）超聲檢測(cè)上皮性卵巢瘤CT黃體囊腫的MRI：3.腹腔鏡檢查可直接觀察腫塊狀況對(duì)盆腔、腹腔及橫膈部位進(jìn)行探查并在可疑部位進(jìn)行多點(diǎn)活檢抽吸腹腔液行細(xì)胞學(xué)檢查4.細(xì)胞學(xué)檢查腹水或腹腔沖洗液找癌細(xì)胞對(duì)卵巢癌患者進(jìn)一步確定分期及選擇治療方法有意義若有胸水應(yīng)作細(xì)胞學(xué)檢查確定有無(wú)胸腔轉(zhuǎn)移三、良惡性卵巢腫瘤的鑒別腹腔鏡檢查【鑒別診斷】鑒別內(nèi)容良性腫瘤惡性腫瘤病史病程長(zhǎng)，逐漸增大病程短，迅速增大體征單側(cè)多，囊性，光滑，活動(dòng)雙側(cè)多，實(shí)性或囊實(shí)性，不規(guī)則，固定，后穹隆實(shí)性結(jié)節(jié)或包塊腹水多無(wú)常有腹水，可能查到惡性細(xì)胞一般情況良好惡病質(zhì)B型超聲為液性暗區(qū)，邊界清晰，有間隔光帶液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，界限不清1.卵巢良性腫瘤與惡性腫瘤鑒別2.良性卵巢腫瘤的鑒別診斷

（1）卵巢瘤樣病變：濾泡囊腫和黃體囊腫最常見,多為單側(cè),直徑＜5cm,壁薄,可暫行觀察或口服避孕藥2

3個(gè)月自行消失，若持續(xù)存在或長(zhǎng)大應(yīng)考慮為卵巢腫瘤.（2）輸卵管卵巢囊腫：炎性囊性積液，常有不孕或盆腔感染史,腫塊邊界較清，活動(dòng)受限.（3）妊娠子宮（4）子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實(shí)體瘤或囊腫混淆檢查時(shí)腫瘤隨宮體及宮頸移動(dòng).B型超聲檢查可協(xié)助鑒別.（5）腹水：大量腹水應(yīng)與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性B型超聲檢查見不規(guī)則液性暗區(qū)，液平面隨體位改變3.惡性卵巢腫瘤的鑒別診斷（1）子宮內(nèi)膜異位癥（2）結(jié)核性腹膜炎（3）生殖道以外的腫瘤（4）轉(zhuǎn)移性卵巢腫瘤（5）慢性盆腔炎【卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移】主要通過(guò)直接蔓延及腹腔種植【卵巢惡性腫瘤的臨床分期轉(zhuǎn)移】臨床分期多采用FIGO2013年手術(shù)-病理分期巧克力囊腫【治療】卵巢腫瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)行手術(shù)手術(shù)目的：①明確診斷②切除腫瘤③惡性腫瘤進(jìn)行手術(shù)病理分期④解除并發(fā)癥卵巢良性腫瘤通常采用腹腔鏡手術(shù)。惡性腫瘤采用開腹手術(shù)術(shù)中應(yīng)將切下的卵巢腫瘤送快速冰凍組織病理學(xué)檢查以確定卵巢腫瘤良、惡性，決定手術(shù)范圍。惡性腫瘤術(shù)后根據(jù)組織學(xué)類型、細(xì)胞分化程度、手術(shù)病理分期、殘余灶大小決定是否輔助治療化療是主要的輔助治療【妊娠合并卵巢腫瘤】

妊娠合并卵巢腫瘤較非孕期危害大早孕時(shí)腫瘤嵌入盆腔可能引起流產(chǎn)中期妊娠可并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)晚期妊娠時(shí)若腫瘤較大可導(dǎo)致胎位異常分娩時(shí)腫瘤易發(fā)生破裂或阻塞產(chǎn)道導(dǎo)致難產(chǎn)妊娠時(shí)腫瘤迅速增大，促使惡性腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散【妊娠合并卵巢腫瘤】治療原則：早孕合并卵巢囊腫，可待妊娠３個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)妊娠晚期發(fā)現(xiàn)者，可短期等待至足月臨產(chǎn)后若腫瘤阻塞產(chǎn)道即行剖宮產(chǎn)，同時(shí)切除腫瘤若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，均應(yīng)盡早手術(shù)最常見的卵巢腫瘤占原發(fā)性卵巢腫瘤50%

70%，其惡性類型占卵巢惡性腫瘤的85%

90%。多見于中老年腫瘤來(lái)源于卵巢表面的生發(fā)上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能。向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤；向?qū)m頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤；向子宮內(nèi)膜分化，則形成子宮內(nèi)膜樣腫瘤。卵巢上皮性腫瘤分為良性、交界性和惡性。卵巢交界性腫瘤為低度惡性潛能腫瘤.二.卵巢原發(fā)上皮性腫瘤

【卵巢上皮性腫瘤分類】漿液性腫瘤粘液性腫瘤、宮頸樣型及腸型子宮內(nèi)膜樣腫瘤透明細(xì)胞腫瘤移行細(xì)胞腫瘤鱗狀細(xì)胞腫瘤混合性上皮性腫瘤未分化和未分類【發(fā)病相關(guān)因素】1.遺傳因素：5%-10%，與三個(gè)遺傳綜合征HBOC、HSSOC、HNPCC2.子宮內(nèi)膜異位癥：卵巢子宮內(nèi)膜樣癌、卵巢透明細(xì)胞癌3.持續(xù)排卵

【病理】１.漿液性腫瘤(1)漿液性囊腺瘤：

約占卵巢良性腫瘤的25％。腫瘤多為單側(cè)，表面光滑，囊性，壁薄，充滿淡黃色清亮液體.(2)交界性漿液性囊腺瘤：中等大小,腫瘤多為雙側(cè)，較少在囊內(nèi)乳頭狀生長(zhǎng),細(xì)

胞核輕度異型,無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn).(3)漿液性囊腺癌：約占卵巢上皮性癌40-50％.多為雙側(cè)，較大，半實(shí)質(zhì)性，

多房，腔內(nèi)充滿乳頭，質(zhì)脆，囊液混濁。鏡下見囊壁

上皮明顯增生，細(xì)胞異型明顯，并向間質(zhì)浸潤(rùn).2.粘液性腫瘤粘液性囊腺瘤：占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側(cè)，體積較大。表面光滑，切面多房，充滿膠凍樣粘液.交界性粘液性囊腺瘤：一般較大,單側(cè)多,表面光滑，常為多房，切面囊壁較厚,有實(shí)質(zhì)區(qū)和乳頭,無(wú)間質(zhì)浸潤(rùn).粘液性囊腺癌：

占卵巢上皮性癌20%.單側(cè)多見,較大,囊壁可見乳頭或?qū)嵸|(zhì)區(qū)，切面為囊、實(shí)性.3.卵巢子宮內(nèi)膜樣腫瘤良性卵巢內(nèi)膜樣腫瘤比較少見，為單房，惡性者為卵巢子宮內(nèi)膜樣癌，約占卵巢上皮性癌的2%.二、病理【治療】１.良性腫瘤

卵巢瘤樣病變的腫塊直徑一般＜5cm，可作短暫觀察。確診為卵巢良性腫瘤即應(yīng)手術(shù)治療。通常采用腹腔鏡手術(shù)。年輕患者行卵巢腫瘤剝出術(shù)，以保留部分正常卵巢組織。絕經(jīng)前后婦女則行單附件或全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中不能明確診斷者應(yīng)將切下的卵巢腫瘤送快速冰凍組織病理學(xué)檢查以確定卵巢腫瘤良、惡性，決定手術(shù)范圍。２.惡性腫瘤

治療原則是以手術(shù)為主，輔以化療、放療的綜合治療。三.卵巢生殖細(xì)胞腫瘤

生殖細(xì)胞腫瘤來(lái)源于胚胎性腺的原始生殖細(xì)胞，有發(fā)生多種組織的功能。未分化者為無(wú)性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇、絨毛膜癌。占卵巢腫瘤的20%

40%。發(fā)病率僅次于上皮性腫瘤。好發(fā)于兒童及青少年

【生殖細(xì)胞腫瘤分類】

畸胎瘤無(wú)性細(xì)胞瘤卵黃囊瘤胚胎性癌多胎瘤非妊娠性絨毛膜癌混合型1)未成熟型2)成熟性3)單胚性和高度特意性(甲狀腺腫和類癌)1)實(shí)性2)囊性1)皮樣囊腫2)皮樣囊腫

惡變【病理】

1.畸胎瘤：由多胚層組織結(jié)構(gòu)組成的腫瘤，偶見含一個(gè)胚層成分。腫瘤組織多數(shù)成熟，少數(shù)未成熟。(1)成熟畸胎瘤：屬良性，占生殖細(xì)胞腫瘤85%～97%?？砂l(fā)生于任何年齡，以20～40歲居多。多為單側(cè)，中等大小，呈圓形或卵圓形，壁光滑、質(zhì)韌。多為單房，腔內(nèi)充滿油脂和毛發(fā)，有時(shí)可見牙齒或骨質(zhì)。囊壁上常見小丘樣隆起向腔內(nèi)突出稱“頭節(jié)”。成熟囊性畸胎瘤惡變率為2%～4%，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女；“頭節(jié)”的上皮易惡變，形成鱗狀細(xì)胞癌，預(yù)后差。【病理】(2)未成熟畸胎瘤：是惡性腫瘤占卵巢畸胎瘤1%－3%。以11～19歲年輕患者居多腫瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，主要為原始神經(jīng)組織.腫瘤為實(shí)性腫瘤的惡性程度根據(jù)未成熟組織所占比例、分化程度及神經(jīng)上皮含量而定.轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高,復(fù)發(fā)后再次手術(shù)惡性度可逆轉(zhuǎn).畸胎瘤2.無(wú)性細(xì)胞瘤：為中度惡性的實(shí)性腫瘤，約占惡性卵巢瘤5%,好發(fā)于青春期及生育期婦女。單側(cè)居多，腫瘤為圓形或橢圓形,中等大,實(shí)性，表面光滑.對(duì)放療特別敏感.現(xiàn)已很少用.二、病理3.卵黃囊瘤：又名內(nèi)胚竇瘤。多見于兒童及青少年。瘤細(xì)胞產(chǎn)生甲胎蛋白，患者血清ＡＦＰ濃度較高，其濃度與腫瘤消長(zhǎng)相關(guān)，是診斷及治療監(jiān)測(cè)時(shí)的重要標(biāo)志物.腫瘤生長(zhǎng)迅速，易早期轉(zhuǎn)移，預(yù)后差.對(duì)化療十分敏感,經(jīng)手術(shù)聯(lián)合化療生存期明顯延長(zhǎng).二、病理四.卵巢性索間質(zhì)腫瘤約占卵巢腫瘤的(4.3-6)5%性索間質(zhì)來(lái)源于原始體腔間葉組織，向兩性分化向上皮分化形成顆粒細(xì)胞瘤或支持細(xì)胞瘤；向間質(zhì)分化形成卵泡膜細(xì)胞瘤或間質(zhì)細(xì)胞瘤。此類腫瘤常有內(nèi)分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤分泌類固醇激素，出現(xiàn)內(nèi)分泌失調(diào)癥狀。

【性索間質(zhì)腫瘤分類】顆粒細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤(顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤-纖維瘤)支持細(xì)胞-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤(睪丸母細(xì)胞瘤)混合性或未分類的性索-間質(zhì)細(xì)胞腫瘤類固醇細(xì)胞腫瘤

【治療】１.良性生殖細(xì)胞腫瘤

單側(cè)應(yīng)行卵巢腫瘤剝出術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù).雙側(cè)腫瘤應(yīng)行雙側(cè)卵巢腫瘤剝出術(shù).絕經(jīng)前后婦女則行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。２.惡性腫瘤手術(shù)治療：全面分期手術(shù)，年輕患者無(wú)論期別早晚可保留對(duì)側(cè)卵巢及子宮.化療：除Ⅰ