血液透析患者健康教育

一、血液透析

（一）原理:血液透析（簡稱血透）又稱人工腎也有人叫腎透析或洗腎。它

就是血液凈化技術的一種。在全世界依賴透析維持生命的50萬患者

中多數(shù)就是血透。血透對減輕患者癥狀，延長生存期均有一定意義。

血液透析就是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液通過一種有許多小孔的薄

膜（或管道，醫(yī)學上稱半透膜），這些小孔可以允許比它小的分子通過，而

直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化學成分

的透析液接觸。透析時，患者血液流過半滲透膜組成的小間隙內，透析

液在其外面流動，紅細胞、白細胞與蛋白質等大的顆粒不能通過半滲

透膜小孔;而水、電解質以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌肝、胭類等

中小物質可通過半透膜彌散到透析液中;而透析液中的物質如碳酸氫

根與醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達到清除體內有害物質，補充體內

所需物質的目的。

（二）適應癥：

⑴尿毒癥綜合征。

⑵容量負荷過重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。

⑶尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。

（4）尿毒癥性心包炎。

⑸血尿素氮＞28mmol/L,血肌肝＞530?840Rmol/L。

⑹Ccr<10ml/min0

⑺血鉀>6.5mmol//Lo

(8)尿毒癥性貧血,Hb<60克/L,HCT<15%。

(9)可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準備、腎移植后急性

排斥導致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時。

(10)其她:如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時游

離血紅蛋白>80m克/升。

二、血液透析室的環(huán)境及設備的介紹

血液透析室環(huán)境相對密閉，空氣流通較差，因此每天要開窗通

風換氣;血液透析治療主要就是對人體的血液進行體外循環(huán)，所以

為了保持透析室的環(huán)境衛(wèi)生，預防感染，患者進入透析室必須更換

透析室專用拖鞋。室內目前主要設有用于透析治療的血液透析機、

提供透析用水的水處理機、儲藏藥物的冰箱、空調以及供患者觀

瞧的電視機,還備有熱水瓶供患者飲水。

三、病人須知小細節(jié)：

1、透析前門診病人根據(jù)需求須自帶的物品有止血帶，促紅素注射液,

降壓藥物，容易低血糖病人應帶糖果，餅干等食物，插管病人自帶換藥時

用的百多邦軟膏。每次透析前一天應洗澡，更換舒適、干凈、寬松的

衣褲，如有增減衣物，須精確稱量所增減衣物的重量，以便醫(yī)生精準的為

您設置脫水量。

2、透析中:病人在透析過程中盡量不飲水進食，因為(1)在進食時或飲水

時，容易使食物或水嗆人氣管而發(fā)生嗆咳、窒息。⑵食物中可能含有

的果核，骨頭等會損傷病人。（3）進食時體位轉動，身體活動度大,可能會

牽拉透析管路，造成針頭滑脫，或管路脫落，引起血腫與大量血液丟失。

（4）最重要的就是進食時循環(huán)系統(tǒng)中的血液會集中到消化系統(tǒng),導致大

腦等重要器官血液灌注不足，就會產(chǎn)生頭昏、心慌，極易出現(xiàn)低血壓癥

狀。因此進食水最好在透前或透后。如有飲水,最好使用有量度的水

杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去計算

實際脫水量。

3、透析結束:測量血壓，稱體重（所穿衣物與透析前一致）。勤觀察穿刺

點滲血情況，直刺與動靜脈內痿者記住松繃帶時間。在家中應自備體

重秤一臺，隨時掌握自己體重變化。

四、血液透析常見并發(fā)癥

1、肌肉痙攣:透析中或透析后數(shù)小時內發(fā)生局部肌肉強直性收縮（抽

筋），疼痛劇烈，一般多出現(xiàn)在下肢，腹部、前胸也可發(fā)生。常規(guī)透析的病

人肌肉強直多在透析的后半部分時間出現(xiàn)，可同時或隨后伴有血壓下

降。主要原因就是脫水速度過快或過多造成血管內循環(huán)血量減少，導

致肌肉內脫水所致。另外當脫水過多或過快時，為了維持血壓、保證

重要臟器的供血，四肢的血管出現(xiàn)代償性收縮而導致肢體缺血也就是

肌肉痙攣的原因。剛開始進行血液透析的新病人在誘導透析階段也容

易發(fā)生肌肉痙攣,主要原因就是血液中的肌肝、尿素氮等迅速被透析

清除，血漿的滲透壓下降，血管內的水分向間質、細胞內轉移，使血管內

循環(huán)的血量不足，同時水分轉移到細胞、間質使其發(fā)生水腫壓迫血管,

流入肌肉的血液進一步減少。另外尿毒癥的神經(jīng)損害、左旋肉毒堿不

足、癲癇發(fā)作、血液的電解質異常、顱內病變也可引起肌肉強直性收

縮,應予注意由醫(yī)生分析處理。需要指出的就是，缺鈣并不就是透析中

抽筋的常見原因。

2、低血壓:常規(guī)血液透析中最多見的并發(fā)癥就是低血壓，主要原因

就是脫水過多或速度過快引起的血容量下降，部分患者同時有血管順

應性差。透析脫水首先就是除去血管內的水，血管外組織與間隙的水

不斷進入補，充血管內的水分使血壓穩(wěn)定。發(fā)生低血壓后心、腦等重

奏臟器供血嚴重不足，應盡量避免，發(fā)生后要迅速糾正。預防透析脫水

過多過快可避免大多數(shù)透析中低血壓的發(fā)生。對心血管功能代償不

足、血管順應性差的病人、經(jīng)常性低血壓的患者，選擇對血漿滲透壓

影響較小的血液濾過;血液透析濾過等更為合適。

3、高血壓:多出現(xiàn)在透析的中、晚期，確切原因尚不完全清楚，一般

認為與透析引起的血中腎素活性增高、小分子尿毒癥物質清除所致失

衡綜合征等因素有關。此種高血壓多無明顯癥狀,重者可有頭痛、惡

心嘔吐等，一般不能自行緩解，對藥物治療的反應較差，多在透析結束后

才能緩解。當血壓難以控制、癥狀嚴重時可靜脈用硝普鈉，治療無顯

效時應停止透析。

4、失衡綜合癥:主要原因就是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素

氮等小分子物質被很快清除，血漿中的滲透壓降低,而此時血管外組

織、細胞內的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿,水分從血漿向組織、

細胞內轉移所引起。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可造成腦水腫、顱內壓上升引起

頭痛、惡心嘔吐、血壓上升、意識障礙、痙攣等。滲透壓的變化可使

一些病人的眼壓升高，表現(xiàn)為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛。還有的

患者出現(xiàn)腹痛。水分向血管外轉移還可導致血壓下降、心律失常、無

力等，一般在透析停止后一天內消失。

5、心包炎與心包積液:透析過程中出現(xiàn)心包炎與心包積液，患者會

出現(xiàn)胸悶，憋氣，不能平臥，稍有活動即咳嗽氣喘，轉動不能,食不進，夜不

寐，甚則嘔吐不止、

6、貧血:長期血透病人，幾乎都伴有不同程度的貧血,且逐漸加重,

臨床表現(xiàn)為心悸氣短，呼吸困難，全身酸痛，步履艱難，面色晦黯,口唇蒼

白。

7、營養(yǎng)不良:⑴透析前患者已存在營養(yǎng)不良;⑵透析不充分，透析

后患者胃腸道癥狀未能消除，營養(yǎng)狀況無法改善，營養(yǎng)物質攝入不足;(3)

透析丟失營養(yǎng)。血液透析每次丟失氨基酸及肽類10?30克，同時伴有

各種水溶性維生素及微量元素的丟失;(4)尿毒癥的并發(fā)癥及透析的不

良反應導致患者惡心嘔吐、食欲減退。

五、新病人透析前后注意事項

(一)透析前:放松心情，消除恐懼,積極面對疾病，進入透析室必須

更換透析室專用拖鞋，進入室內須先稱體重，測血壓,呼吸、脈搏，以

便醫(yī)生根據(jù)生命體征情況實施治療方案。透析室不允許家屬或陪

人進入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一個家屬，且同樣

更換拖鞋或套鞋套。

(二)透析中:剛開始透析時采用多次短時透析，逐漸過渡，第一次不

超過2小時,第二次3小時，以后逐漸增加到4小時，經(jīng)1?2周誘導,

可進入規(guī)律透析（每周3次為宜）。對初次透析的病人應緩慢加大

血流量，影響血流量的因素如患者精神因素,患者過度緊張導致血

管痙攣，血管條件，逐漸適應.減少綜合反應。每隔30—60分鐘測量

一次血壓,以密切觀察病情變化，如有惡心、嘔吐、頭暈或頭痛,抽筋,

胸悶、胸痛、冒冷汗，皮膚癢、腹痛、背痛。及時告訴醫(yī)務人員，以盡

快給予處理。

（三）透析后:透析結束后須測血壓，如血壓正常，囑病人躺數(shù)分鐘、

坐數(shù)分鐘后緩慢起床,，防止發(fā)生體位性低血壓。稱體重，透析后稱

體重時穿的衣服必須與透析前一致,約定下次透析的時間。掌握松

繃帶時間，如在路途中有滲血情況，應立即按壓穿刺點，以不出血且

可以摸到血管震顫為宜。透析后當天不能洗澡,24小時后方可撕去

創(chuàng)可貼，也可以在內痿周圍涂抹一些軟化血管與疤痕的藥，有內滲

血的第二天可以用洋芋片與黃瓜片敷。

五、干體重的概念

血液透析患者的干體重就就是指身體無多余水分潴留，同時又不

缺水時的體重，就是血透治療結束時希望達到的理想體重。掌握干

體重的目的在于便利醫(yī)護人員在透析時掌握超濾水液的量，以免

脫水過度或脫水不足。透析患者在進入透析室后，進行透析治療之

前，在自身條件允許的情況下必須稱體重，強化干體重知識,患者每

次透析前后精準稱量增減衣服重量，實際就是多少就就是多少，最

好事先在家中稱好。且及時報告醫(yī)務人員，以便準確計算超濾量。

五、血管通道的分類、使用及保護

血管通道一般分為兩類，及暫時性血管通道與永久性血管通道。前

者主要圍為緊急透析或短期透析患者所用,包括直接動靜脈穿刺，經(jīng)

皮中心靜脈插管等:永久性血管通道為維持性透析患者所用,如動靜

月永內痿。

（一）動、靜脈直刺:適用于急性藥物、毒物中毒需用血液透析或血液

灌流。直刺在透析開始與透析中及結束后均有形成血腫的可能。其

原因動脈壓力較大，穿刺針較細未及時引血.針頭脫出血管外及結束

后未壓迫好穿刺針眼處.或壓迫時間較短0透析結束時穿刺處局部用

消毒紗布塊壓迫止血，力量要適宜，壓迫時間為20-30min,再用彈力繃

帶包扎。并囑患者抬高上肢,保持穿刺部位清潔、干燥。注意觀察針

眼就是否滲血，以防血腫及炎癥。如穿刺點周圍出現(xiàn)輕度腫脹,24h內

用冰敷或50%硫酸鎂濕敷腫脹部位,24h后可用熱敷，促進淤血消散,

減輕患者疼痛。部分透析病人可出現(xiàn)血流量不足的情況.①由于首次

透析精神過度緊張引起血管痙攣;②由于穿刺部分堵塞及固定角度

不當造成。所以在進行動脈直刺時應盡量放松，深呼吸，積極配合護

士操作。

（二）動靜脈內痿患者:適用于需要長期做透析的患者，需要做動靜脈

內痿成形術，術后患者應自行判斷內痿就是否通暢，每日觸摸內痿

靜脈處有無震顫，如捫及震顫則表示內痿通暢，反之則應馬上通知

醫(yī)生進行處理，如在6小時之內發(fā)現(xiàn)無震顫并及時通知醫(yī)生進行處

理，內痿閉塞的可能就很小，術后1周即可指導患者進行早期功能鍛

煉,以促進內痿早期成熟，每日用內痿側手臂捏橡皮健身球3次?4

次，每次持續(xù)10分?15分，或用止血帶壓住內痿側手臂的上臂，使靜

脈適度擴張充盈,2次/天?3次/天,5分/次?10分/次，局部腫脹者

可用熱毛巾熱敷內痿側手臂。內痿成熟前，如果患者病情突然加重,

如發(fā)生高鉀血癥、急性心力衰竭、嚴重酸中毒、血肌肝升高等需

緊急血液透析時，不宜過早使用內痿，以免引起血腫,可暫時采用臨

時性血管通路，包括直接動脈穿刺與臨時性中心靜脈插管（股靜脈、

頸靜脈等）。內痿的成熟早晚取決于患者血管自身條件，手術情況及

術后患者的配合情況。一般當靜脈呈動脈化（血管壁增厚，顯露清晰,

突出于皮膚表面，有明顯動脈震顫或搏動），內痿直徑增粗，能保證成

功的穿刺，提供足夠的血流量時才算成熟，成熟時間一般至少需要1

個月，應保持內痿局部清潔干燥,以防感染,;禁止使用內痿側手臂靜

脈輸液、抽血、測血壓、提重物等。透析中血壓不宜過低，防止內

痿阻塞;衣服袖口不宜過緊，痿側肢體勿受壓，防止閉塞，拔針后在壓

迫止血時力量要適中，不能完全阻斷血流，又不使其出血。;定時檢測

內痿就是否通暢;加強鍛煉，如握拳、抬高肢體以保持內痿通暢。有

假性動脈瘤時，應使用彈性繃帶加以保護，避免繼續(xù)擴張及意外破

裂。透析結束24小時后方可用熱毛巾濕敷有利于活血化淤與延長

動靜脈內痿的壽命

（三）深靜脈雙腔留置導管的應用，有效避免了反復動靜脈穿刺給

患者帶來的恐懼與痛苦,又能保證透析的有效血容量，患者易于接

受。深靜脈穿刺置管方便、安全、成功率高、并發(fā)癥少、保留時

間長。對血管刺激少，避免或減少了靜脈炎及滲漏的發(fā)生。深靜脈

雙腔留置導管術后詳細向患者交代插管后注意事項:第一,防止置

管的脫落，囑患者穿脫衣服動作幅度不要太大,動作不要太猛，防止

牽拉造成置管松動或拔出。第二，防止導管堵塞,保持大便通暢，用坐

便器,防止導管打折，睡眠時取平臥位或置管對側臥位。第三，預防傷

口感染，告訴患者保持敷料干燥，如弄濕要及時消毒更換，每次透析

結束時由護士將抗生素藥膏百多邦涂抹在管口周圍并更換敷料,

如透析時間間隔過長，每周至少更換敷料2次。且不宜用于輸液、

輸血、抽血等，若發(fā)現(xiàn)敷料污染，管口紅、腫、痛，肝素帽脫落，有血

性液體滲出等，應及時與醫(yī)護人員聯(lián)系。頸內靜脈置管的患者避免

洗臉、洗頭時水流至傷口，發(fā)生局部感染。股靜脈置管的患者防止

大小便污染傷口,保持局部清潔干澡。

六、透析期間如何控制體重增長

透析患者在家中應經(jīng)常測量體重，并自我控制水分的攝入。兩次透

析之間體重最好不超過干體重的5%:

附:允許體重增加上限參考值：

透析次數(shù)容許增加體重量

每周透析1次0.5公斤/每天

每周透析2次1.0公斤/每天

每周透析3次1.5公斤/每天

年紀大的人心臟功能下降,體重增加量要更低些（65歲以上老年人約

為干體重的2、5%）。透析間期體重應均勻增加，如干體重60公斤，兩

次透析間允許增加體重（60x5%）3公斤，每周透析3次，則每天增加1、

5公斤為宜。這就要求控制水分攝取，不要吃太咸的食物，否則口干會

一直想喝水，可以吃冰塊或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法減少飲水

量，平時吃的稀飯、面條,含有很多水也要嚴加控制。透析間期體重增

加明顯，可并發(fā)水腫、高血壓、心衰、心包積液等如發(fā)現(xiàn)胸悶、憋氣、

咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進行

血透。

七、血液透析患者的飲食原則

血液透析的基本原理飲食療法就是血透病人提高存活率的關鍵,

要嚴格按飲食療法的要求進行進食。告知病人增強營養(yǎng)與提高機體抵

抗力，要多食優(yōu)質蛋白,經(jīng)常調換口味，注意食物的色、香、味，促進食欲,

注意補充維生素，以滿足機體修復的需要，限制鈉、鉀與磷的攝入。在

長期維持性血液透析過程中,可丟失許多營養(yǎng)物質，特別就是蛋白質的

丟失，同時伴有無機鹽與微量元素的丟失,很容易造成電解質的紊亂;另

外由于體內毒素作用引起長期食欲不振、惡心嘔吐、營養(yǎng)攝入不足等

諸多因素，極易發(fā)生營養(yǎng)不良，因此要及時補充營養(yǎng)，進食優(yōu)質蛋白質,

富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食。蛋白質攝入量1、2克/（公斤?日）,

每周透析3次者蛋白質可增至1、5克/（公斤?日），其中優(yōu)質蛋白占

50%?70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、魚等。總熱量35千卡/（公斤?日）,

控制水、鈉攝入量，使得兩次透析期間體重不超過1、6±0、4公斤。

忌高鉀、高磷食物，如桔子、香蕉、葡萄、白菜、蘿卜、堅果類食物

等。減少食物中含磷的方法有兩種:適用低蛋白食物與對食物進行焯

水加工，有報道說，經(jīng)過這種方法處理過的食物中的磷的含量可以減少

約50%,同時應避免食用含磷高的食物如蛋黃、豬肝、各種豆類、花

生、開心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸鈣等磷結合

劑,在飲食中適量服用,與飲食相結合，如碳酸鈣粉可加在素湯中混合

用。經(jīng)常調換口味，注意食物的色、香、味，促進食欲，避免進食過甜或

油膩食物，培養(yǎng)患者良的生活習慣

八、用藥指導

血透患者需長期使用某些藥物，如鐵劑、促紅細胞生成素等以提高

生活質量，在用藥時，必須根據(jù)藥物的代謝與排泄途徑，腎功能的具體情

況及透析對清除藥物的能力來調節(jié)藥物劑量，應注意遵從醫(yī)囑,積極配

合。應用促紅細胞生成素最常見的副作用就是高血壓。當血紅蛋白升

高到110?120克/L時，周圍血管阻力升高。隨著貧血的糾正，血液黏滯

度增高就是引起血壓更高的另一個因素。因此,應督促患者嚴格按醫(yī)

囑應用降壓藥，使血壓控制在正常范圍。

補充鐵劑：血清鐵＜100R克/L就是補鐵的標準，特別就是用促紅細

胞生成素治療者更有必要。常用的有硫酸亞鐵、右旋糖肝鐵等，還應

選擇含鐵豐富的食物，如蛋類、瘦肉、豆類、木耳等。若口服補鐵時,

同時服用維生素C,以增加胃腸道對鐵的吸收。慎用腎臟毒性藥物，盡

量不用或少用以保護殘余腎功能。服藥過程中出現(xiàn)不良狀況，及時通

知醫(yī)生處理。

促紅素的臨床使用：

1、使用時機:無論透析還就是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周

或者以上連續(xù)兩次血紅蛋白檢測值均低于iig/dl,并除外鐵缺乏等其

她貧血原因，應開始實施促紅素治療。

2、使用途徑:促紅素治療腎性貧血，靜脈給藥與皮下給藥同樣有效,

但皮下直射的藥效動力學表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長有效藥物濃

度在體內的維持時間，節(jié)省醫(yī)療費用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增

加。

1)對非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。

2)對血液透析的患者,靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性;而皮下

給藥可以減少用藥次數(shù)與劑量，節(jié)省費用。

3)對于促紅素誘導治療期的患者,建議皮下給藥以減少不良反應的發(fā)

生。

3、使用劑量⑴初始劑量:皮下給藥劑量:100?120IU/(kg-w),每周2?3

次。靜脈給藥劑120~150IU/(kg-w),每周3次。

初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度與導致貧血的原因，對于

Hb<79/dl的患者，適當增加初始劑量。

對于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當減少初始劑

量。

對于血壓偏高、伴有嚴重心血管事件、糖尿病的患者，應盡可能從

小劑量開始使用促紅素。

⑵劑量調整:促紅素治療期間應定期檢測Hb水平:誘導治療階段應

每2?4周檢測一次Hb水平:維持治療階段應每1?2月檢測一次Hb水

平。

4、不良反應

接受促紅素治療血液透析小部分患者，可能發(fā)生血管通路阻塞。因

此，促紅素治療期間，血液透析患者需要監(jiān)測血管通路狀況。發(fā)生機制

可能與促紅素治療改善血小板功能有關,但沒有Hb濃度與血栓形成

風險之間相關性的證據(jù)。

應用促紅素治療時,部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功

能異常及高血鉀等發(fā)生，偶有過敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心

肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。

十、休息與運動指導

運動療法就是患者一項重要的康復措施,它就是一種系統(tǒng)的、有計

劃的治療方法，目的在于改善患者軀體功能與心理狀態(tài)。運動形式

有全身有氧運動、器械輔助肌力練習、呼吸調整練習等，長期血透

患者通過正規(guī)治療夕卜，力口強運動鍛煉，可以提高自身機體素質，改善

疲乏無力狀態(tài)，最終達到回歸社會，能夠勝任日常工作的目的，同時

還可增加肌力，改善心功能，運動應該遵循循序漸進的原則,避免體

力消耗過大，運動前后要注意測量血壓、脈搏;如運動過程中有不適

癥狀,應該立即停止運動。正確處理日常生活自理、工作與運動之

間的關系，并堅持長期運動鍛煉。年齡在50歲以下的患者，建議其

采取步行、游泳、騎自行車等運動,50歲以上的患者，建議其采取

練柔性的氣功、打太極拳及普通散步法。應告知這些患者與家屬,

運動的頻度與強度要求每周至少3次運動,0、5小時/次以上，連

續(xù)運動最好不要超過1小時。

十一、各種常用的實驗室檢查及臨床意義

血常規(guī)

檢查項目參考值臨床意義

升高見于細菌與病毒感染、嚴重的組

白細胞(4、0-10、0)X

織損傷與壞死、過敏與中毒等;下降見

(WBC)109/L

于某些病毒感染、血液疾病等

紅細胞(3、5-5、5)X減少見于貧血（如腎衰病人）;升高見于

(RBC)1012/L慢性心肺疾病或血液系統(tǒng)疾病

血紅蛋白

110-160克/L降低見于貧血

(Hb)

血小板

(100-300)XI09/L過少可出現(xiàn)止血困難與出血傾向

(Pit)

尿常規(guī)

檢查項目參考值臨床意義

降低反映遠端腎小管濃縮功能減退，

可見于慢性腎盂腎炎、重金屬與氨基

比重（S克）1、015-1>030

糖忒類抗生素的腎損害、高血壓、動

脈硬化、慢性腎衰

酸堿度5-7升高見于泌尿系感染，某些結石尿與

(PH)陳舊腐敗尿液。降低常見于酸中毒，

尿酸鹽結石，胱氨酸結石與服用某些

酸性藥物

白細胞大量白細胞(2+?3+)與上皮細胞出現(xiàn)

陰性

(LEU)提示有尿路感染

陽性常見于腎病導致的腎小球與腎小

尿蛋白管功能障礙,其她原因導致的血漿蛋

陰性

(Pro)白過多，劇烈運動、發(fā)熱、充血性心力

衰竭、心包積液與藥物影響等

葡萄糖(克

陰性陽性提示為腎性糖尿或糖尿病

lu)

紅細胞升高為血尿，常見于腎小球腎炎、泌尿

<8000/ml

(Ery)系結石、膀胱炎、泌尿系腫瘤等

尿沉渣

檢查項目參考值臨床意義

<5/Hp(每高倍鏡

白細胞

視野小于5個白升高:提示尿路感染

(WBC)

細胞)

紅細胞升高:為血尿，常見于腎小球腎炎、泌尿

<3/Hp

(RBC)系結石、膀胱炎、泌尿系腫瘤等

管型<1/Hp管型增多,常提示腎臟實質受損

血生化

檢查項目參考值臨床意義

血肌肝0、6-1>5mg/dl

升高:見于腎功能受損

(Scr)或60-120pimol/L

升高:見于腎功能受損、高蛋白膳食、

高熱、感染、消化道出血脫水等。降

低:①生成減少（低蛋白飲食，肝衰竭）

血尿素氮3-20mg/dl或3-7、②排泄增多（吐、泄、多尿）腎衰竭透

(BUN)Ommol/L析后,由于尿素分子量較肌肝為小，易

于透析出去，故血尿素氮較肌肝相低；

如飲食減少或合并吐瀉也相對較低，

此時稱低氮質血癥。

男性:268?488日

mol/L可見于慢性高尿酸血癥腎病，腎結石，

尿酸（UA）

女性:178?387R急性尿酸性腎病

mol/L

二氧化碳升高:可見于嘔吐引起的胃酸大量喪

結合力22?31mmol/L失，腎上腺皮質功能亢進及腎上腺皮

質激素使用過多、缺鉀及服用堿性藥

(CO2-CP)

物過多而出現(xiàn)代謝性堿中毒;呼吸道

阻塞、重癥肺腑水腫、肺源性腦病等

引起的呼吸性酸中毒。降低:可見于尿

毒癥、糖尿病酮癥、休克、嚴重腹瀉、

慢性腎上腺皮質功能減退等引起的代

謝性酸中毒;呼吸中樞興奮等引起的

呼吸性堿中毒。

胱抑素

C(cystatin0、6-1、03升高:見于腎功能受損

c)

總蛋白

60-80g/L下降多見于肝功能受損、營養(yǎng)不良等

(TP)

下降多見于蛋白質熱量營養(yǎng)不良、腎

白蛋白

35-50g/L病綜合征、腎小球腎炎、糖尿病、系

(Alb)

統(tǒng)性紅斑狼瘡

球蛋白（克升高見于肺結核、肝硬化等;降低多為

20-30g/L

1b)腎上腺皮質激素與免疫抑制劑的使用

血清補體下降見于急性感染后腎炎，系膜毛細

600-1600g/L

血管性腎炎及狼瘡性腎炎

(c3)

血鈣(Ca)2、12-2、75慢性腎功能衰竭患者常見低鈣血癥及

mmol/L高磷血癥太高:會引起肌肉衰弱，惡心

與嘔吐。太低:會引起肌肉痙攣抽筋，

與骨骼疾病。

升高:可出現(xiàn)疲乏無力、肌力軟弱、腱

反射減弱或消失、竇性停博，心律紊亂,

甚至心跳驟停;降低:可出現(xiàn)視力減退，

血鉀(K)4、1?5、6mmol/L

肢體癱瘓、胃腸麻痹、尿潴留、魚口

狀呼吸、膝反射遲鈍以至消失，心律失

常，甚至心跳驟停。

0、87?1、45急、慢性腎功能不全及慢性腎炎晚期

血磷(P)

mmol/L會出現(xiàn)血磷升高

總膽固醇3、9?6、5mmol/L高膽固醇血癥常見于腎病綜合癥。

0、11?1、

甘油三酯腎病綜合癥可見高膽固醇血癥。

76mmol/L

太高:會引發(fā)心臟病，失明與神經(jīng)損害，

血糖(克lu)3、9?6、1mmol/L及加深經(jīng)常的口渴癥狀。太低:會引起

衰弱，精神錯亂，甚至昏迷與死亡。

尿滲透壓

尿滲透壓700?lOOOOsm/L降低表示腎小管功能濃縮減退。

尿酚紅排泄試驗

下降表示腎功能受損，排出受阻提示

酚紅排泄:15尿路梗阻、肝臟病變;另外甲亢、高血

尿酚紅排

分:25?30%壓、心衰及顯著水腫時也可出現(xiàn)酚紅

泄試驗

120分:>55%排泄受阻,有些藥物如青霉素、利尿藥

也會影響酚紅排泄

血液灌流

血液灌流(HP):原理就是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容

器中，以吸附清除血液中某些外源性或內源性的毒物，從而達到血液凈

化與治療目的。影響這種療法的核心部分就就是吸附材料，最常用的

吸附材料就是活性炭與樹脂。

主要用途：

解除藥物與毒物中毒就是HP在臨床上的主要用途、對一些深昏迷而

又無特效解毒劑的中毒患者一般內科治療難以奏效，血透僅適用于清

除水溶性，不與蛋白或血漿其她成分結合的毒物或藥物。對相當大部

分毒物與藥物來說,HP的清除效果最好，尤其就是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類中

毒引起的昏迷，應首選HP治療。對分子量較大，脂溶性較高，在體內易

與蛋白結合藥物與毒物的清除，亦以HP療效為佳。

指征:在已知灌流器對引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只

要具備以下指征之一，應立即行HP:

1、嚴重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者;深度或

中度昏迷;#藥物或毒物的濃度已達致死量者，或雖未達到，但估計毒物

會被繼續(xù)吸收者;中毒后雖未出現(xiàn)嚴重癥狀,但該毒物后期才出現(xiàn)生命

危險者；

2、患者原有肝病或腎病，估計有解毒功能障礙者；

3、出現(xiàn)急性腎衰者,此時宜并用血液透析治療；

4、攝取未知成分與數(shù)量的藥物與毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性

高的毒物或藥物進入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應

密切觀察病情，必要時可連續(xù)灌流治療、2——3次。

血液濾過

原理

血液濾過模仿腎單位的濾過重吸收原理設計，將患者的動脈血液

引入具有良好的通透性并與腎小球濾過膜面積相當?shù)陌胪改V過

器中，當血液通過濾器時，血漿內的水分就被濾出（類似腎小球濾

過）,以達到清除潴留于血中過多的水分與溶質的治療目的。由于流

經(jīng)濾過器的血流僅有200~300ml/min（只占腎血流量的1/6?1/4）,

故單獨依靠動脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動脈端用血泵

加壓，以及在半透膜對側由負壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在

66、66kPa（500mmHg）以內，使流過濾器的血漿液體有35%?45%被

濾過，濾過率達到60?90ml/min（約為腎小球濾過率的1/2?3/4）。

血液濾過率的大小取決于濾過膜的面積、跨膜壓、篩過系數(shù)（某物

質篩過系數(shù)二濾過中某物質的濃度/血液中某物質的濃度）與血流

量，每次血濾總的濾液量需達到20L左右才能達到較好的治療效果,

為了補償被濾出的液體與電解質，保持機體內環(huán)境的平衡,需要在

濾器后（前）補回相應的液量與電解質以代替腎小管的重吸收功

血濾與血透主要區(qū)別在于:血透就是依賴半透膜兩側的溶質濃

度差所產(chǎn)生的彌散作用進行溶質清除，其清除效能很差。正常人腎

小球對不同分子量的物質如肌肝的清除率幾乎都一樣。血液濾過

模仿正常腎小球清除溶質原理，以對流的方式濾過血液中的水分

與溶質，其清除率與分子量大小無關,對肌肝的清除率均為100?

120ml/min。故血濾在清除中分子物質方面優(yōu)于血透，與正常人腎

小球相似。

在下列情況血濾優(yōu)于血透。

（一）高血容量所致心力衰竭在血透時往往會加重心衰，被列為

血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因為①血濾能迅速清除過多

水分，減輕了心臟的前負荷;②不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了

由此而引起的血管擴張與抑制心肌收縮力;③血濾脫水過程中，雖

然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了

心臟負荷;④血濾時血漿中溶質濃度變動小，血漿滲透壓基本不變,

清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對升高，有利于周圍組織水分進

入血管內，從而減輕水腫。

（二）頑固性高血壓血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達

50%（高腎素型），而血濾治療時,可降至1%,有的可停用降壓藥。血

壓下降原因除有效清除過量水、鈉外,可能還有其她原因。有人曾

反覆測定血漿與濾液中血管緊張素U,發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明

血濾能清除血漿中的某些加壓物質。另一方面血濾時，心血管系統(tǒng)

及細胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對腎素-血管緊張素系統(tǒng)

的刺激。

（三）低血壓與嚴重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管

穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達25%?50%,

但在血濾治療時低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因為：

1、血濾時能較好地保留鈉,在細胞外液中能保持較高水平的

鈉以維持細胞外液高滲狀態(tài),使細胞內液向細胞外轉移,即使在總

體水明顯減少的情況下，仍能保持細胞外液容量穩(wěn)定；

2、血濾時血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度升高,

使周圍血管阻力增加，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時NA則不升高；

3、血濾時低氧血癥不如血透時嚴重；

4、避免了醋酸鹽的副作用；

5、血濾時溶質濃度變動小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；

6、血濾時濾過膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在

短時間內去除體內大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對年老心血管

功能不穩(wěn)定的嚴重病人,血濾治療較為完全；

7、血濾時返回體內血液溫度為35℃,由于冷刺激自主神經(jīng)，使

NA分泌增加，而血液透析溫度38℃,使周圍血管擴張，阻力降低。

（四）尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達

20%?25%,原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時間較血透短,

可能就是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質較好之故。

（五）急性腎功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾就是急性腎衰的有效

措施。CAVH對心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重

的老年患者有獨特的優(yōu)點。

（六）肝昏迷許多學者認為血濾對肝昏迷治療效果比血透好，但

比血漿置換與血液灌流差

血漿置換

血漿置換就是將患者的血液在體外分離成血漿與血細胞成分,棄去血

漿,再把細胞成分與與棄去血漿等量的置換液一起回輸體內，借以去除

病理性物質（如自身抗體、免疫復合物、高精度物質與與蛋白結合的

毒物等），來達到一般療法無效的多種疾病的一種新的血液凈化療。

適用于：

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