醫(yī)務(wù)人員知曉病歷書寫基本規(guī)范管理制度一、前言

為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本管理制度。本制度旨在明確醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫、保存、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)的基本規(guī)范，確保病歷的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和可追溯性。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷保存至少15年，住院病歷保存至少30年。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜的專用病歷柜中；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)，并定期備份。

3.病歷保存要求：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)確保病歷在保存期限內(nèi)，字跡清晰、無涂改、無破損、無丟失。如發(fā)生病歷丟失，應(yīng)立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人，并按照規(guī)定程序進(jìn)行查找和補(bǔ)救。

4.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院審批后，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)有兩人以上在場監(jiān)督，并做好銷毀記錄。

5.病歷移交：醫(yī)務(wù)人員調(diào)離崗位時(shí)，應(yīng)將所負(fù)責(zé)的病歷移交給接任人員，確保病歷管理的連續(xù)性。

6.病歷保管責(zé)任人：科室負(fù)責(zé)人為病歷保管第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室病歷的保存、管理、監(jiān)督和檢查工作。

7.定期檢查：醫(yī)院應(yīng)定期對病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，確保病歷安全。

三、病歷書寫

1.書寫基本要求

（1）病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，反映患者病情和診療過程。

（2）病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字跡清楚，不得涂改、撕毀或偽造。

（3）病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，避免使用口語、方言或簡稱。

（4）病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理原則，尊重患者隱私。

2.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容。

（2）住院病歷應(yīng)包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、查房記錄、會診記錄、輔助檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、出院記錄等內(nèi)容。

3.書寫時(shí)間

（1）門（急）診病歷應(yīng)在就診當(dāng)日完成。

（2）住院病歷的入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，病程記錄、手術(shù)記錄等應(yīng)及時(shí)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔范圍

（1）門（急）診病歷：包括就診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、處方等。

（2）住院病歷：包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、出院記錄等。

2.歸檔流程

（1）醫(yī)務(wù)人員在病歷書寫完成后，應(yīng)進(jìn)行初步審核，確保病歷真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

（2）將審核合格的病歷交由科室病歷管理員進(jìn)行整理、編號、裝訂。

（3）病歷管理員將整理好的病歷按照規(guī)定時(shí)間歸檔至病歷室。

3.歸檔要求

（1）病歷歸檔應(yīng)遵循一事一檔、一人一檔的原則。

（2）病歷歸檔應(yīng)按照時(shí)間順序排列，便于查閱。

（3）病歷歸檔應(yīng)保證病歷的安全、完整，防止丟失、損壞、篡改等情況發(fā)生。

4.歸檔檢查

（1）醫(yī)院應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行檢查，確保病歷歸檔工作規(guī)范、有序進(jìn)行。

（2）發(fā)現(xiàn)歸檔病歷存在問題，應(yīng)及時(shí)整改，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員因診療需要，有權(quán)查閱患者的病歷資料。

（2）患者及家屬：患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者的病歷資料。

（3）其他人員：非醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)等需要查閱病歷，需經(jīng)醫(yī)院審批，并遵循保密原則。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷，需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行，并記錄查閱信息。

（2）患者及家屬查閱病歷，應(yīng)向醫(yī)院提出書面申請，并提供有效身份證明。

（3）其他人員查閱病歷，需提交書面申請，經(jīng)醫(yī)院審批同意后，方可查閱。

3.查閱規(guī)定

（1）查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間和場所進(jìn)行，不得攜帶病歷離開查閱場所。

（2）查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的完整、清潔，不得涂改、撕毀病歷資料。

（3）查閱病歷過程中，應(yīng)遵守病歷保密原則，不得泄露患者隱私。

4.查閱記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)記錄醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的信息，包括查閱人員、查閱時(shí)間、查閱內(nèi)容等。

（2）對患者及家屬查閱病歷的記錄，應(yīng)包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等。

5.查閱監(jiān)督

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷查閱監(jiān)督部門，負(fù)責(zé)對病歷查閱情況進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

（2）發(fā)現(xiàn)病歷查閱違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)制止并報(bào)告醫(yī)院相關(guān)部門，對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行追責(zé)。

6.異議處理

（1）患者及家屬對病歷內(nèi)容有異議時(shí)，可以向醫(yī)院提出書面申請，要求更正或補(bǔ)充。

（2）醫(yī)院應(yīng)在收到申請后及時(shí)調(diào)查核實(shí)，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的原則，確保復(fù)制內(nèi)容與原始病歷一致。

（2）病歷復(fù)制不得用于任何違法活動(dòng)，必須遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院管理制度。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)尊重患者隱私權(quán)，防止信息泄露。

2.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或其法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）其他人員因法律訴訟、保險(xiǎn)理賠等正當(dāng)理由需要復(fù)制病歷，需提供相關(guān)證明材料，并經(jīng)醫(yī)院審批同意。

3.復(fù)制流程

（1）申請復(fù)制病歷的個(gè)人或機(jī)構(gòu)，應(yīng)向醫(yī)院提交書面申請，并說明復(fù)制目的和范圍。

（2）醫(yī)院收到申請后，應(yīng)對申請人的資格和申請材料進(jìn)行審核，審核通過后，安排復(fù)制。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)院指定的場所進(jìn)行，并由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督。

4.復(fù)制內(nèi)容

（1）病歷復(fù)制內(nèi)容應(yīng)限于患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人申請的范圍。

（2）醫(yī)院有權(quán)拒絕復(fù)制涉及患者隱私、可能對患者造成傷害或影響醫(yī)療糾紛處理的部分。

5.復(fù)制記錄

（1）醫(yī)院應(yīng)記錄病歷復(fù)制相關(guān)信息，包括申請人、申請時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容、復(fù)制數(shù)量等。

（2）病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存至少與原始病歷相同的期限。

6.復(fù)制費(fèi)用

（1）醫(yī)院可按照規(guī)定收取病歷復(fù)制費(fèi)用，費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開透明。

（2）患者或其代理人復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)支付相應(yīng)費(fèi)用。

7.法律責(zé)任

（1）病歷復(fù)制過程中，如發(fā)生信息泄露、侵權(quán)等行為，醫(yī)院和相關(guān)責(zé)任人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

（2）醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對病歷復(fù)制工作的管理，確保復(fù)制行為合規(guī)，保護(hù)患者權(quán)益。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)立即對相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

（2）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存程序

（1）由科室負(fù)責(zé)人或指定專人負(fù)責(zé)封存病歷。

（2）封存時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場，并在封條上簽名確認(rèn)。

（3）封存的病歷應(yīng)包括患者基本信息、診療記錄、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)存放于安全、保密的場所，防止損壞、丟失或擅自啟封。

（2）封存病歷的啟封需經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場見證。

（3）啟封病歷時(shí)，應(yīng)記錄啟封時(shí)間、地點(diǎn)、在場人員等信息。

4.啟封條件

（1）醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛處理完畢，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，可啟封病歷。

（2）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要啟封病歷的情形。

5.啟封程序

（1）由科室負(fù)責(zé)人或指定專人提出啟封申請，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)后，進(jìn)行啟封。

（2）啟封時(shí)應(yīng)有兩名以上醫(yī)務(wù)人員在場，并在病歷上記錄啟封信息。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，反映患者病情和診療過程。

（2）病歷書寫應(yīng)規(guī)范，使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語，字跡清晰，無涂改。

（3）病歷應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量，為臨床決策提供依據(jù)。

2.質(zhì)量控制

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量控制部門，負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。

（2）科室應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病歷