椎管內麻醉2_1

第十章椎管內麻醉椎管內麻醉2_1椎管內麻醉蛛網膜下隙阻滯：腰麻/脊麻(spinalanesthesia)硬脊膜外間隙阻滯：硬膜外阻滯/硬膜外麻醉(epiduralanesthesia)椎管內麻醉2_1第一節(jié)蛛網膜下隙阻滯椎管內麻醉2_1一、概述椎管內麻醉2_1CSF比重1.003～1.009重比重：局麻藥+5-10%GS適量(>1.020)等比重：局麻藥+6-10mlCSF輕比重：局麻藥+6-16ml注射水根據(jù)局麻藥與腦脊液比重的差別椎管內麻醉2_1以感覺平面劃分高位脊麻>T4中位脊麻T5-T9低位脊麻<T10鞍麻會陰和臀部單側阻滯一側下肢根據(jù)阻滯范圍椎管內麻醉2_1二、蛛網膜下隙阻滯的機制及其對生理的影響椎管內麻醉2_1作用部位：脊神經前后根，脊髓阻滯順序：AutonomicNf>sensoryNf>motorNf&myelinatedArNf(有髓鞘的本體感覺纖維),消退順序則相反阻滯平面差別：以感覺消失平面為準，交感神經阻滯高出2-4節(jié)段，運動阻滯要低1-4節(jié)段局麻藥的臨界濃度：濃度不同，可以有選擇的阻滯不同的神經纖維直接作用椎管內麻醉2_1對循環(huán)系統(tǒng)的影響血壓周圍循環(huán)的變化心率心輸出量心臟功能冠狀動脈血流量間接作用（全身影響）椎管內麻醉2_1

靜脈容量血管擴張↓

回心血量↓，心輸出量↓交感神經節(jié)前纖維阻滯

小動脈擴張

BP↓↓

外周血管阻力↓

高位阻滯心加速神經麻痹

HR↓

靜脈壓↓

，右心房壓↓

靜脈心臟反射椎管內麻醉2_1對呼吸的影響對通氣的影響取決于阻滯平面低位影響較小，位置越高，影響越大。椎管內麻醉2_1對胃腸道的影響交感神經節(jié)前纖維被阻滯，迷走神經張力增加，胃腸蠕動增強，膽汁返流。惡心嘔吐的原因：胃腸蠕動增強膽汁返流低血壓腦缺氧手術牽拉內臟椎管內麻醉2_1對生殖泌尿系統(tǒng)的影響脊麻對腎的影響是間接的，SAP<80mmHg,腎血流和濾過量下降，MAP<35mmHg，濾過停止。這種影響一般是可逆的。尿潴留：來自骶2-4的副交感神經被阻滯且對局麻藥非常敏感,術后尿潴留的主要原因。椎管內麻醉2_1三、蛛網膜下隙阻滯的臨床應用椎管內麻醉2_1適應證(indications)下腹及盆腔手術肛門、會陰手術下肢手術椎管內麻醉2_1禁忌證(contraindications)絕對禁忌證中樞神經系統(tǒng)疾?。杭顾杌蚣股窠浉∽?，脊髓前角灰白質炎，ICP升高全身性嚴重感染、穿刺部位炎癥或感染者休克患者脊柱外傷，嚴重腰背疼痛病史者腹內壓明顯升高者：巨大腫瘤，大量腹水，(妊娠？)患者拒絕腰麻的情況椎管內麻醉2_1相對禁忌證高血壓患者，合并冠心病，Bp>160（Sp）或110mmHg（Dp）慢性貧血合并血容量不足脊柱畸形，部位不在腰部老年患者精神病、嚴重神經官能癥和小兒等不合作的患者椎管內麻醉2_1常用局麻藥Procaine：起效1-5min，維持時間45-90min，適用于短小手術

150mg+CSF/5%G.S2.7ml+0.1%Adr0.3ml.100-150mg,最多≯200mgDicaine:

最常用重比重液（1-1-1溶液）起效5-10min，維持時間2-3hr1%Dicaine1ml+3-5%Ephedrine1ml+10%G.S1ml0.33%Dicaine（10-15mg，最高≯20mg)Bupivacaine：最常用藥物，重比重起效5-10min，維持時間2-2.5hr0.75%Bupivacaine2ml+10%GS1ml

常用8-12mg，最多≯20mg.

椎管內麻醉2_1阻滯平面的調節(jié)阻滯平面指皮膚感覺消失的界限麻醉藥注入蛛網膜下隙后，要在短時間內主動調節(jié)和控制麻醉平面，達手術所需范圍，但應避免平面過高.

穿刺部位（間隙）：首選L3-4:仰臥時，此間隙位于脊柱最高點經L2-3間隙注藥:平面易偏高.經L3-4orL4-5注藥:平面易偏低.椎管內麻醉2_1椎管內麻醉2_1影響腰麻阻滯平面調節(jié)的因素interspaceofpenetrationpositionofthepatients,gravityanddosageofanestheticsolutionthespeedofdruginjection:1ml/5sthedirectionoftheneedlebevel椎管內麻醉2_1麻醉中的管理BP↓andHR↓:阻滯平面＞T4發(fā)生臨床表現(xiàn):BP↓多發(fā)生于注藥后15-30min,伴HR↓,嚴重者躁動不安、面色蒼白.

小A擴張→外阻↓原因:交感N阻滯小V擴張→血液淤積→回心血↓→CO↓

迷走亢進→HR↓

處理:補充血容量，加快輸液200-300ml，Ephedrine5-10mgivor30mgim.

HR↓→Atropine.椎管內麻醉2_1呼吸抑制原因：麻醉平面過高→肋間肌麻痹，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的影響（度氟or氟芬等).表現(xiàn)：胸式呼吸微弱，腹式呼吸增強。潮氣量↓咳嗽無力，不能發(fā)聲，紫紺。處理：有效吸O2，扶助呼吸。發(fā)生“全脊麻”→呼吸停止、BP↓、心停→CPR椎管內麻醉2_1惡心、嘔吐誘因：

BP↓↓→腦供血↓↓→興奮嘔吐中樞迷走N功能亢進→胃腸蠕動增強手術牽拉內臟處理：對癥治療椎管內麻醉2_1四、蛛網膜下隙阻滯的并發(fā)癥

椎管內麻醉2_1頭痛(headache)：發(fā)病機制:最常見，穿刺后CSF外漏（低壓性頭痛)預防：細針穿刺術后去枕平臥or頭低位仰臥液體正平衡椎管內麻醉2_1處理:輕微頭痛：臥床2-3天中度頭痛：輸液2500-3000/天（等滲或低滲），鎮(zhèn)靜或小劑量鎮(zhèn)痛藥嚴重頭痛：上述措施外，硬膜外注入GS或右旋糖酐10ml。自體血充填療法：10ml自體血10秒內注入硬膜外腔“補丁(patch)”.

椎管內麻醉2_1尿潴留(urinaryretention)原因:

副交感N（骶2-4）阻滯→膀胱張力喪失處理：暗示或導尿椎管內麻醉2_1神經并發(fā)癥(neuralcomplications)脊麻致神經損害原因：局麻藥的組織毒性意外帶入的有害物質穿刺損傷椎管內麻醉2_1腦神經受累:累及第6對腦神經最多見.假性腦脊膜炎粘連性蛛網膜炎馬尾神經綜合征脊髓炎椎管內麻醉2_1第二節(jié)硬脊膜外阻滯

椎管內麻醉2_1一、概述椎管內麻醉2_1單次法:（少用）連續(xù)法：延長麻醉作用時間，顯著提高硬膜外阻滯的控制性和安全性.

高位：穿刺部位C5-T6

中位：穿刺部位T6-12

低位：穿刺部位﹤T12

骶麻：穿刺部位骶管分類椎管內麻醉2_1二、硬膜外阻滯的作用機制及其生理影響椎管內麻醉2_1局麻藥作用的部位椎旁阻滯經根蛛網膜絨毛阻滯脊N根局麻藥彌散過硬膜→蛛網膜下隙→“延遲”的脊麻椎管內麻醉2_1局麻藥在硬膜外間隙的擴散

局麻藥的容積和濃度容量：決定硬麻“量”的重要因素濃度：決定硬麻“質”的重要因素

注射速度注藥過快→眩暈.

體位、身高、年齡、妊娠

其他：動脈硬化、脫水、休克硬膜外間隙壓力硬膜外間隙為負壓以頸部、胸部最高椎管內麻醉2_1

硬膜外阻滯的影響中樞神經系統(tǒng)注藥后一過性CSF壓力升高（過速→短時間頭暈）局麻藥逾量或注入靜脈叢→大量局麻藥進入循環(huán)→驚厥連續(xù)法→較長時間內累積性吸收→精神癥狀幻覺椎管內麻醉2_1心血管系統(tǒng)神經性因素：節(jié)段性交感N阻滯，阻力血管/容量血管擴張平面＞T4→心交感麻痹→HR↓藥理性因素:

局麻藥吸收→平滑肌抑制，抑制β-受體→CO↓

局麻藥中Adr吸收→興奮β-R→CO↑

局部因素:注速快→CSF壓力↑→短暫CO反射性↑椎管內麻醉2_1呼吸系統(tǒng)阻滯平面的影響：與阻滯平面密切相關＜T8，無明顯影響，≥T2-4或頸部，膈N抑制，肺活量↓局麻藥種類、濃度的影響年老、體弱、久病者其他因素椎管內麻醉2_1內臟系統(tǒng)

對肝腎無直接影響肌肉張力

運動N阻滯不全,但仍有肌松作用

椎管內麻醉2_1三、硬膜外阻滯的臨床應用椎管內麻醉2_1適應證與禁忌證適應證可用于除頭及胸腔外的任何手術.禁忌證穿刺部位感染脊柱嚴重畸形凝血機制障礙，出血傾向

CNS疾患嚴重休克嚴重貧血、心功代償不全慎用.椎管內麻醉2_1局麻藥選擇利多卡因丁卡因布比卡因羅哌卡因椎管內麻醉2_1應用局麻藥注意事項

加用腎上腺素：減緩吸收速度、延長作用時間，常用1:20萬(高血壓病人禁用)。局麻藥濃度選擇：容量決定阻滯范圍，濃度決定阻滯深度和持續(xù)時間。椎管內麻醉2_1局麻藥的混合使用

1%Lidocaine+0.15%-0.2%Dicaine+1:20萬Adr

注藥方式注射試驗量：3ml，排除誤入蛛網膜下隙可能，了解耐受性注入增加量：試驗量后5-10min，如無腰麻征象，可每隔5min注入3-5ml，直至滿足手術要求.

追加維持量：首次總量的1/2—1/3椎管內麻醉2_1硬膜外阻滯平面的調節(jié)穿刺部位(最重要)導管位置和方向局麻藥容量和注射速度體位病人情況：嬰幼兒、老年人、妊娠后期椎管內麻醉2_1硬膜外阻滯術中病人的管理血壓下降，心率減慢呼吸抑制惡心嘔吐，牽拉痛椎管內麻醉2_1四、硬膜外阻滯的并發(fā)癥椎管內麻醉2_1全脊麻

硬麻時，穿刺針或硬膜外導管誤入蛛網膜下隙未能及時發(fā)現(xiàn)，超過腰麻數(shù)倍的局麻藥誤入蛛網膜下隙，全部脊N甚至顱N被阻滯，稱全脊麻.椎管內麻醉2_1臨床表現(xiàn)全部脊N支配區(qū)域無痛覺嚴重低血壓休克意識喪失呼吸停止，甚至心跳停止椎管內麻醉2_1處理原則：維持循環(huán)、呼吸功能人工通氣加速輸液升壓藥等對癥處理全脊麻阻滯平面消退后可恢復(無后遺癥)，如果處理不及時，可致呼吸心跳停止死亡.

椎管內麻醉2_1預防措施防止穿破硬膜強調注入全量局麻藥前先注入試驗劑量麻醉中妥善管理導管椎管內麻醉2_1異常廣泛阻滯

注入常規(guī)劑量局麻藥后，出現(xiàn)異常廣泛的脊N阻滯現(xiàn)象.（并非全脊麻）范圍雖廣，仍為節(jié)段性。廣泛阻滯緩慢發(fā)生→注入藥量后20-30min。椎管內麻醉2_1穿破硬膜原因:操作因素、病人因素預防:嚴格操作規(guī)程.處理:改換麻醉方式椎管內麻醉2_1穿刺置管損傷血管或導管進入并留滯于血管:

導管誤入血管，注麻藥后立即出現(xiàn)全身中毒反應而麻醉作用缺如.退管1-2cmor換間隙重穿置管