不孕不育臨床知識(shí)（女性）女性不孕的病因不孕癥：有正常的性生活，未采取任何避孕措施，同居一未受孕者從未妊娠者——原發(fā)不孕曾有過(guò)妊娠者——繼發(fā)不孕女性不孕的病因：內(nèi)分泌因素、感染因素、先天發(fā)育異常、遺傳因素、免疫因素、其他內(nèi)分泌因素排卵障礙下丘腦性精神刺激、環(huán)境改變、激烈運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性厭食癥藥物顱咽管瘤、顱底創(chuàng)傷、頭頸部放化療、腦外傷、顱內(nèi)感染、肥胖生殖無(wú)能綜合征、kallmann綜合征垂體性席漢綜合征空蝶鞍綜合征垂體腫瘤垂體生長(zhǎng)激素缺乏癥垂體單一促性腺激素缺乏癥卵巢性PCOSPOFROSLUFS卵巢腫瘤其他腎上腺功能失調(diào)甲狀腺功能失調(diào)代謝綜合征黃體功能不全感染因素外陰陰道炎炎癥因子等改變生殖道局部微環(huán)境導(dǎo)致不孕生殖道正常組織結(jié)構(gòu)遭到破壞導(dǎo)致不孕子宮頸炎盆腔炎子宮內(nèi)膜炎輸卵管炎卵巢炎盆腔結(jié)締組織炎先天發(fā)育異常先天外陰、陰道發(fā)育異常處女膜閉鎖先天無(wú)陰道陰道閉鎖陰道橫隔陰道縱膈子宮、輸卵管發(fā)育異常先天性宮頸閉鎖先天性無(wú)子宮始基子宮幼稚子宮單角子宮殘子宮雙子宮縱膈子宮弓形子宮乙烯雌酚所致子宮發(fā)育異常輸卵管發(fā)育異常卵巢發(fā)育異常先天卵巢未發(fā)育或發(fā)育不全異位卵巢免疫學(xué)因素同種免疫自身免疫子宮內(nèi)膜局部免疫對(duì)卵子、精子或胚胎產(chǎn)生排斥，表現(xiàn)為受精障礙或著床失敗遺傳學(xué)因素Turner綜合征45,X045,XO/46,XX不適合生育X三體和多X綜合征47，XXX46，XX/47，XXXX染色體結(jié)構(gòu)異常X短/長(zhǎng)臂缺失、等臂X環(huán)狀染色體睪丸女性化綜合征真兩性畸形其他子宮腫瘤創(chuàng)傷子宮內(nèi)膜異位癥女性不孕的診斷步驟：病史采集+體格檢查+相關(guān)檢查=診斷病史采集：不孕限、是否近親或再婚、月經(jīng)史、發(fā)育史、婚姻史、性生活史、孕產(chǎn)史、家族史是否已接受過(guò)不孕癥相關(guān)檢查及治療應(yīng)注意婦產(chǎn)科疾病史、傳染病接觸史、手術(shù)史、職業(yè)史、寵物喂養(yǎng)史體格檢查：一般內(nèi)科查體：生命體征、各系統(tǒng)檢查、身高、體重（BMI）、毛發(fā)情況專(zhuān)科查體：第二性征及內(nèi)外生殖器發(fā)育情況、乳房有無(wú)溢乳不孕相關(guān)檢查排卵檢查基礎(chǔ)體溫（BBT）檢測(cè)B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及排卵臨床常用激素測(cè)定重點(diǎn)掌握宮頸粘液檢測(cè)經(jīng)子宮內(nèi)膜組織活檢：有創(chuàng)，目前臨床幾乎不使用陰道細(xì)胞學(xué)檢查：易受干擾，目前臨床幾乎不使用內(nèi)分泌學(xué)檢查檢查內(nèi)容：FSH、LH、PRL、P、E2、T檢查時(shí)間：早卵泡期（月經(jīng)周期2-3d）——了解基礎(chǔ)狀態(tài)黃體中期（月經(jīng)周期22-25d或月經(jīng)前7-8d）——了解是否排卵黃體功能狀態(tài)生化檢查檢查內(nèi)容：血糖、血脂、肝腎功etc.檢查時(shí)間：無(wú)限制對(duì)不孕癥的治療有指導(dǎo)作用微生物學(xué)檢查標(biāo)本檢查內(nèi)容檢查方法白帶白假絲酵母菌涂片陰道毛滴蟲(chóng)線(xiàn)索細(xì)胞宮頸粘液解脲脲原體培養(yǎng)沙眼衣原體淋球菌影像學(xué)檢查超聲、HSG遺傳學(xué)檢查T(mén)urner綜合征X三體綜合征多X綜合征睪丸女性化綜合征其他性交后精子穿透力試驗(yàn)血清抗精子抗體測(cè)定宮頸粘液、精液相合試驗(yàn)宮腔鏡腹腔鏡女性不孕的治療治療原則：針對(duì)病因治療輔助生殖技術(shù)是最后的稻草治療方法抗感染治療藥物治療促排卵治療免疫性不孕的治療傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療輸卵管性不孕的治療手術(shù)治療物理治療輔助生殖技術(shù)（ART）藥物治療——抗感染治療陰道炎陰道假絲酵母菌病克霉唑、制霉菌素細(xì)菌性陰道病甲硝唑、乳酸洗液滴蟲(chóng)性陰道炎甲硝唑過(guò)度用藥會(huì)致菌群失調(diào)從而誘發(fā)陰道炎種類(lèi)病因癥狀、體征及查體治療原則急性葡球菌、鏈球菌、腸球菌、淋球菌、衣原體宮頸紅腫充血、膿性分泌物、外陰瘙癢、腰酸、下腹痛etc.針對(duì)病原體治療慢性急性宮頸炎轉(zhuǎn)變而來(lái)。葡球菌、鏈球菌、腸桿菌、厭氧菌宮頸糜爛、肥大、納氏囊腫、息肉etc.物理治療宮頸炎種類(lèi)病因癥狀、體征及查體治療原則急性常見(jiàn)于各種宮腔操作后感染下腹疼痛伴高熱子宮及/或附件壓痛抗生素（廣譜+藥敏）膿腫大腸桿菌、淋球菌、厭氧菌等感染所致下腹部包塊及局部壓迫刺激癥狀手術(shù)清除膿腫+抗生素治療慢性急性盆腔炎遷延所致下腹墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，不孕子宮固定、壓痛，附件增厚、壓痛物理治療ART盆腔炎生殖器結(jié)核：規(guī)律抗癆治療藥物治療——促排卵治療克羅米芬CC雌激素類(lèi)似物適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的排卵障礙的不孕患者eg.PCOS用法：月經(jīng)第5天開(kāi)始，100-150mgpo.qd.*5d缺點(diǎn)：影響內(nèi)膜的功能，妊娠率低（40%），OHSS風(fēng)險(xiǎn)人類(lèi)絕經(jīng)促性腺激素hMG從絕經(jīng)后婦女的尿中提取的FSH和LH的混合產(chǎn)品ART常用促排卵藥物用法：2支/天，加用HCG促排卵缺點(diǎn)：OHSS風(fēng)險(xiǎn)高（10-50%），ART中易過(guò)早出現(xiàn)LH峰而導(dǎo)致取卵失敗卵泡刺激素FSHART必用促排卵藥物有基因重組與尿源性?xún)煞N用法：2-4支/日，加用HCG促排卵降低了ART中多胎率和OHSS發(fā)生率促性腺激素釋放激素類(lèi)似物GnRH—aART常用促排卵藥物抑制自然周期中早卵泡期優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)—儲(chǔ)備多個(gè)卵泡還可用于治療EMS或腺肌癥生長(zhǎng)激素GHART常用藥物提高卵巢反應(yīng)性與FSH同時(shí)使用溴隱亭麥角堿衍生物，多巴胺激動(dòng)劑，作用于下丘腦神經(jīng)元促進(jìn)泌乳素抑制因子的分泌主要針對(duì)高泌乳素血癥所致的不孕藥物治療——免疫性治療免疫抑制劑治療后妊娠率10-30%常用藥物：氫化可的松陰道給藥潑尼松低劑量口服持續(xù)給藥甲基潑尼松龍大劑量間歇口服給藥藥物治療——預(yù)防流產(chǎn)黃體酮人絨毛膜促性腺激素hCG用于先兆流產(chǎn)者保胎ART患者移植后常規(guī)使用，前者OHSS發(fā)生率更低藥物治療——傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要作用：活血化瘀其作用缺乏設(shè)計(jì)合理的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證可以在作為其他治療的輔助治療手術(shù)治療輸卵管性不孕腹腔鏡宮頸輸卵管疏通術(shù)（輸卵管鏡）宮腔鏡：輸卵管吻合術(shù)輸卵管子宮角吻合術(shù)宮角處輸卵管植入術(shù)輸卵管傘成形術(shù)輸卵管造口術(shù)月經(jīng)干凈的3—7天盆腔粘連分粘術(shù)PCOS卵巢打孔術(shù)PCOS二線(xiàn)治療EMS病灶清除術(shù)巧囊剝除術(shù)宮腔鏡宮腔分粘息肉摘除離斷縱膈挖除肌瘤物理治療促進(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，提高新陳代謝，改善免疫力，有利于炎癥的吸收和消退主要用于慢性盆腔炎的輔助治療疾病適用的ART輸卵管阻塞IVF-ETPCOSIVF-ETEMSIVF-ET免疫性不孕AIH、AID、GIFT、IVF-ET不明原因性不孕IVF-ETIVF無(wú)法受精者ICSI嚴(yán)重遺傳病PGD輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)ART夫精人工授精AIH供精人工授精AID宮腔內(nèi)人工受精I(xiàn)UI體外受精胚胎移植IVF-ET卵細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射ICSI種植前遺傳學(xué)診斷PGD配子輸卵管內(nèi)移植GIFT其他治療方法避免抗原刺激抗精子抗體（AsAb）陽(yáng)性——妊娠率（10%）陰性——妊娠率（50%）方法：使用避孕套，體外排精或中斷性交6個(gè)月適用范圍：免疫性不孕通水術(shù)治療時(shí)間：月經(jīng)干凈3—7天常用于輸卵管性不孕嚴(yán)格意義上講不能算作一種治療多囊卵巢綜合征PCOS定義：多囊卵巢綜合征是發(fā)病多因性，臨床表現(xiàn)多態(tài)性，以高雄激素、高胰島素及胰島素抵抗等為其內(nèi)分泌學(xué)特征，以閉經(jīng)或月經(jīng)稀少或功血、卵巢多囊改變、不孕、多毛、肥胖及黑棘皮征為其臨床表現(xiàn)的一種內(nèi)分泌綜合征。流行病學(xué)發(fā)病齡：青春期到絕經(jīng)前；高峰：20～30歲患病率：根據(jù)齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)等不同波動(dòng)在2.2～20.9%,成都地區(qū)患病率約在7-11%。婦科內(nèi)分泌疾病中約占20%-60%，閉經(jīng)婦女中占25%無(wú)排卵不育癥婦女中約占1/3，輔助生育技術(shù)助孕的病人中約占50%在國(guó)外是不孕的首位原因，在國(guó)內(nèi)僅次于輸卵管因素病因腎上腺功能初現(xiàn)時(shí)功能過(guò)盛PCOS常起病于青春期。月經(jīng)初潮之前兩，腎上腺開(kāi)始分泌雄激素，腎上腺功能初現(xiàn)，標(biāo)志著生長(zhǎng)發(fā)育的開(kāi)始。此時(shí)腎上腺功能旺盛，分泌較多的雄激素，如持續(xù)到成不變或進(jìn)一步加強(qiáng)即形成PCOS。腎上腺功能出現(xiàn)的表現(xiàn)為腋毛、陰毛的出現(xiàn)，過(guò)盛則表現(xiàn)為多毛—PCOS常見(jiàn)癥狀之一。胎兒期高濃度雄激素暴露宮內(nèi)的高雄激素環(huán)境會(huì)影響卵巢的發(fā)育生長(zhǎng)，導(dǎo)致后天的PCOSPCOS婦女的女性后代易患PCOS動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證胰島素抵抗和高胰島素血癥胰島素促進(jìn)器官、組織和細(xì)胞吸收、利用葡萄糖的效能下降時(shí)稱(chēng)胰島素抵抗。為維持正常的血糖水平，機(jī)體代償性分泌更多的胰島素，形成高胰島素血癥高水平的胰島素與卵巢內(nèi)的胰島素樣生長(zhǎng)因子系統(tǒng)協(xié)同作用，是卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生雄激素增多，導(dǎo)致卵巢排卵功能異常遺傳因素部分PCOS患者存在明顯的家族聚集性，主要以常染色體顯性和X連鎖現(xiàn)行等不同方式方式遺傳多基因遺傳病，候選基因：胰島素作用相關(guān)、膽固醇代謝相關(guān)、雄激素代謝相關(guān)、慢性炎癥因子其他精神因素：5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)肥胖PCOS病理生理卵巢增大，白膜增厚，多個(gè)不成熟階段的卵泡與閉鎖卵泡，呈囊性擴(kuò)張，無(wú)排卵跡象，顆粒細(xì)胞相對(duì)少子宮內(nèi)膜過(guò)度增生—內(nèi)膜癌可能性增加臨床表現(xiàn)月經(jīng)紊亂：月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、功血多毛痤瘡肥胖：腹型肥胖黑棘皮征不孕自然流產(chǎn)診斷稀發(fā)排卵或無(wú)排卵(oligo-ovulationoranovulation,AO)判斷標(biāo)準(zhǔn)：初潮兩不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時(shí)間超過(guò)3個(gè)以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期≥6個(gè)月）；月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期≥35天及每≥3個(gè)月不排卵者即符合此條；月經(jīng)規(guī)律并不能作為判斷有排卵的證據(jù)；BBT、B超監(jiān)測(cè)排卵、月經(jīng)后半期P測(cè)定明確是否有排卵；FSH和E2水平正常，目的在于排除低促性腺激素性性腺功能減退和卵巢早衰。高雄激素血癥（hyperandrogenism，HA）臨床表現(xiàn)：痤瘡、多毛高雄激素性痤瘡特點(diǎn)：復(fù)發(fā)性痤瘡，常位于額、雙頰、鼻及下頜等部位，按Rosenfield評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行痤瘡評(píng)分；高雄激素性多毛特點(diǎn)：上唇、下頜、乳暈周?chē)?、下腹正中線(xiàn)等部位出現(xiàn)粗硬毛發(fā)，以F-G多毛評(píng)分≥6分，作為多毛標(biāo)準(zhǔn)；高雄激素的生物化學(xué)指標(biāo)：游離睪酮或總睪酮高于實(shí)驗(yàn)室參考正常值；臨床或/和生化標(biāo)準(zhǔn)滿(mǎn)足即可診斷HA多囊卵巢（polycysticovary，PCO）超聲診斷PCO標(biāo)準(zhǔn)：一側(cè)或雙側(cè)卵巢有直徑2-9mm的卵泡≥12個(gè)，和/或卵巢體積≥10ml早卵泡期(月經(jīng)規(guī)律者)或無(wú)優(yōu)勢(shì)卵泡狀態(tài)下超聲檢查卵巢體積計(jì)算：0.5×長(zhǎng)×寬×厚（ml）卵泡數(shù)目測(cè)量應(yīng)包括橫面與縱面掃描卵泡直徑＜10mm：橫徑與縱徑的平均數(shù)治療基礎(chǔ)治療——生活模式調(diào)整內(nèi)容：控制飲食—減少熱量和脂肪攝入、增加優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素?cái)z入運(yùn)動(dòng)—有氧運(yùn)動(dòng)，增加體內(nèi)肌肉含量，改變肌肉/脂肪比例其他—戒煙、戒酒、糾正不良生活習(xí)慣作用：降低體重，增加肌肉含量可以改善胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)并降低血清中游離睪酮的水平—具體機(jī)制不詳無(wú)論是否存在肥胖或胰島素抵抗該治療均有改善作用促排卵治療——針對(duì)不孕一線(xiàn)治療：克羅米酚（clomiphenecitrate，CC）用法：月經(jīng)第5天開(kāi)始，50-100mg/d，共5日二線(xiàn)治療：-腹腔鏡卵巢打孔術(shù)或楔形切除術(shù)-IVF-ET(注意預(yù)防OHSS)抗雄激素——針對(duì)月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡等口服避孕藥：達(dá)因35，媽富隆用法：月經(jīng)第5天開(kāi)始，1片/d，共21日主要副作用：類(lèi)早孕反應(yīng)，陰道不規(guī)則出血（月經(jīng)間期點(diǎn)滴出血或咖啡色分泌物）螺內(nèi)酯：目前臨床不常用其他治療：激光或藥物脫毛，中藥調(diào)經(jīng)等胰島素抵抗或肥胖的治療二甲雙胍：metformin，胰島素增敏劑用法：250mgpo.tid.或500mgpo.bid.餐中服用主要的副作用：惡心、腹瀉噻唑烷二酮類(lèi)(Thiazolidinediones，TZDs，格列酮類(lèi))：新一代的胰島素增敏劑。選擇性過(guò)氧化物酶體增殖激活受體γ(PPARγ）激動(dòng)劑其他降脂治療：內(nèi)分泌科就診PCOS的結(jié)局超出了生殖健康的范疇。PCOS與糖尿病、高血壓、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等之間的關(guān)系使得PCOS的防治日益受到重視高泌乳素血癥定義：各種原因引起的外周血清泌乳素（PRL）水平持續(xù)高于正常值的狀態(tài)在生育齡的婦女至少兩次嚴(yán)格按要求進(jìn)行準(zhǔn)確測(cè)定的血清值均大于25-35ug/L高泌乳素血癥實(shí)質(zhì)上是一種多種病因共同的臨床表現(xiàn)泌乳素的正常生理泌乳素（PRL）由垂體前葉分泌多肽蛋白激素其基因在人類(lèi)第6號(hào)染色體上PRL的分泌和調(diào)節(jié)由垂體前葉的催乳素細(xì)胞合成和分泌其合成與分泌受下丘腦多巴胺和-氨基丁酸調(diào)節(jié)雌激素：低劑量促PRL分泌，高劑量抑制PRL分泌PRL的生理功能PRL是產(chǎn)后乳汁產(chǎn)生和哺乳期所必須的激素乳素的生理變化晝夜節(jié)律：入睡后漸漸升高，早晨醒來(lái)前可達(dá)到24小時(shí)峰值，醒來(lái)后下降，下午2點(diǎn)降至一天中最低隨齡變化：剛出生的嬰兒高，3個(gè)月后逐漸下降，到3個(gè)月時(shí)降至正常水平在青春期輕度上升達(dá)成人水平絕經(jīng)后的第一個(gè)18個(gè)月內(nèi)婦女體內(nèi)的PRL水平逐漸下降50％男性：老人與輕人相比平均血清PRL濃度約下降50％月經(jīng)周期變化部分婦女在月經(jīng)周期的中期PRL水平高，而在卵泡期水平低妊娠期變化在整個(gè)妊娠過(guò)程中逐漸上升，到足月時(shí)可以上升10倍，超過(guò)200ng/ml高泌乳素血癥導(dǎo)致不孕的病理生理中樞作用（短路負(fù)反饋調(diào)節(jié)）PRL↑→GnRH↓→FSH、LH↓直接抑制LH的釋放的頻率和振幅性腺作用生理劑量PRL有營(yíng)養(yǎng)黃體的作用，高水平PRL產(chǎn)生抑制作用病因分類(lèi)具體病因生理性妊娠、哺乳、乳頭罩、性交、應(yīng)激（手術(shù)、低血糖、心梗、暈厥、外傷、靜脈切放血術(shù)）、睡眠、運(yùn)動(dòng)藥理性多巴胺受體拮抗劑、多巴胺耗竭劑、抗抑郁藥、激素、鴉片類(lèi)、異搏定、靜脈用甲腈咪胍病理性下丘腦抑制因子不足或下達(dá)至垂體受阻、原發(fā)性和/或繼發(fā)性甲狀腺功能減退、獲得自主性高功能的PRL分泌細(xì)胞單克隆株、傳入神經(jīng)通過(guò)增強(qiáng)的刺激可加強(qiáng)下丘腦抑制因子作用、PRL腎臟降解受損、肝性腦病垂體病變特發(fā)性除外上述生理性、藥物、垂體腫瘤或其它器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的PRL升高診斷臨床表現(xiàn)月經(jīng)量減少、月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)不孕性欲減退非哺乳期溢乳肥胖骨質(zhì)疏松垂體壓迫癥狀高泌乳素血癥的治療目標(biāo)抑制PRL分泌恢復(fù)排卵功能改善癥狀藥物治療溴隱亭為多巴胺激動(dòng)劑，對(duì)功能性或腫瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵月經(jīng)恢復(fù)副作用甚少（如惡心、眩暈和便秘）缺點(diǎn)為停藥后或妊娠結(jié)束后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，再用藥仍然有效卡麥角林和喹高利特高度選擇性的多巴胺D2受體激動(dòng)劑溴隱亭換代藥物：作用更強(qiáng)、副反應(yīng)更少、作用時(shí)間更長(zhǎng)對(duì)溴隱亭抵抗或不耐受者可選外科治療手術(shù)治療用于泌乳素大腺瘤和無(wú)功能腺瘤，尤其是已出現(xiàn)視力、視野損害放射治療不宜手術(shù)者，行放射治療子宮內(nèi)膜異位癥EMS定義具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆內(nèi)膜及宮體肌層以外的其他部位時(shí)稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis)，簡(jiǎn)稱(chēng)內(nèi)異癥（EMS）流行病學(xué)婦科常見(jiàn)?。òl(fā)病率10-15%）多見(jiàn)于育齡婦女（25-45歲多見(jiàn)）青少及使用激素替代治療的絕經(jīng)后婦女亦有發(fā)生盆腔疼痛及不孕者，發(fā)病率約為20-90%無(wú)癥狀者，發(fā)病率約為3-43%EMS病變分布盆腔外病變約占EMS的1％～10％可在身體各個(gè)部位，但以腸道、泌尿系腹壁及會(huì)陰切口、肺部等部位較多病因發(fā)病機(jī)理：子宮內(nèi)膜異位種植學(xué)說(shuō)種植途徑：經(jīng)血逆流、淋巴播散、靜脈播散、醫(yī)源性種植臨床表現(xiàn)痛經(jīng)及慢性盆腔痛（70-80%）繼發(fā)性，進(jìn)行性加重；首日最??；持續(xù)整個(gè)經(jīng)期；下腹深部和腰骶部痛；疼痛可向會(huì)陰、肛門(mén)、大腿放射；可有直腸刺激癥性交痛（約30%）深部痛；見(jiàn)于子宮直腸陷凹有病灶及子宮后傾固定者；月經(jīng)來(lái)潮前更顯著；性交時(shí)碰撞及子宮收縮、提升造成月經(jīng)異常（15-30%）原因：病變破壞卵巢或合并其它疾??；經(jīng)量增多；經(jīng)期延長(zhǎng)；經(jīng)前點(diǎn)滴出血不孕（40-50%）盆腔解剖結(jié)構(gòu)異常；盆腹腔內(nèi)微環(huán)境改變；免疫功能異常；卵巢功能異常；自然流產(chǎn)率增加急腹痛病灶出血；囊腫內(nèi)壓力增加；微小破裂；大破裂：突發(fā)劇烈腹痛，惡心，嘔吐，肛門(mén)墜脹；破裂多發(fā)生于月經(jīng)前后或經(jīng)期，多有性生活或下腹擠壓碰撞史其他癥狀盆腔外內(nèi)異癥：腫塊；經(jīng)期出血、腫大、疼痛腸道內(nèi)異癥：腹痛、腹瀉、便秘；周期性便血：嚴(yán)重者腸梗阻體征子宮后傾固定觸痛性結(jié)節(jié)（子宮直腸陷凹/宮骶韌帶/子宮后壁下段）相應(yīng)腫塊，邊界清楚，張力高，較固定位置表淺者可見(jiàn)局部隆起的紫藍(lán)色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)囊腫破裂者，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀病史月經(jīng)史（痛經(jīng)）、生育史（剖宮產(chǎn)）、家族史及手術(shù)史婦科檢查雙合診及三合診輔助檢查—腹腔鏡（金標(biāo)準(zhǔn)）—CA125（﹥正常值但﹤100IU/ml；敏感度高，特異性低）—B超（敏感性97%，特異性96%；影像學(xué)表現(xiàn)：囊性占位，單房或多房，囊壁厚，邊界清，內(nèi)有細(xì)小光點(diǎn)）鑒別診斷卵巢惡性腫瘤：早期無(wú)癥狀；有癥狀時(shí)多為持續(xù)性腹痛腹脹；病情發(fā)展快；B超見(jiàn)囊實(shí)性占位或?qū)嵭哉嘉唬┴S富；CA125﹥100IU/ml盆腔炎性包塊：盆腔感染病史（多為急性感染或反復(fù)感染）；腹痛無(wú)周期性發(fā)熱；WBC↑；婦檢子宮不活動(dòng)（粘連），附件包塊邊界清；抗生素治療有效子宮腺肌病：痛經(jīng)性質(zhì)相似但程度更重；下腹正中痛；婦檢子宮增大、球形、質(zhì)硬，經(jīng)期子宮觸痛明顯；常與EMS并存治療期待療法：適用于病變輕微、癥狀輕微患者，隨訪(fǎng)觀(guān)察。經(jīng)期疼痛時(shí)，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等對(duì)癥治療。手術(shù)治療：適應(yīng)癥①藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復(fù)者;②卵巢內(nèi)膜異位囊腫直徑>5～6cm。復(fù)發(fā)率20～50%。藥物治療:采用性激素治療導(dǎo)致患者較長(zhǎng)時(shí)間閉經(jīng)已成為臨床常用藥物療法：①.假孕療法（OC，P）②.假絕經(jīng)療法（T，GnRHa；更期相關(guān)癥狀）ART：IVF-ET預(yù)防防止經(jīng)血逆流、藥物避孕減少醫(yī)源性子宮內(nèi)膜異位種植盆腔炎PID盆腔炎：女性上生殖器及其周?chē)慕Y(jié)締組織、盆腔腹膜的炎性病變主要包括輸卵管炎、輸卵管卵巢炎、子宮內(nèi)膜炎、盆腔腹膜炎、盆腔結(jié)締組織炎和輸卵管卵巢膿腫急性盆腔炎高危因素：性活動(dòng)異常；下生殖道感染；生殖道內(nèi)手術(shù)操作；衛(wèi)生習(xí)慣不良；鄰近器官炎癥直接蔓延；慢性盆腔炎病史病理及發(fā)病機(jī)制常見(jiàn)病原體外源性病原體：性傳播疾病病原體；結(jié)核桿菌；綠膿桿菌內(nèi)源性病原體：需氧菌及厭氧菌急性盆腔炎—臨床表現(xiàn)因炎癥輕重和范圍大小不同，而表現(xiàn)不同；病原菌不同，表現(xiàn)亦不同癥狀發(fā)熱腹部疼痛（下腹常見(jiàn)，持續(xù)性、活動(dòng)或性交后加重）白帶增多，膿性或膿血性下腹部包塊及局部刺激癥狀消化系統(tǒng)癥狀月經(jīng)改變敗血癥、膿毒血癥、感染性休克體征一般感染體征急性病容、體溫升高、心率加快腹膜刺激征下腹部壓痛、反跳痛，腹部脹氣，腸鳴減弱下腹部包塊及局部刺激癥狀消化系統(tǒng)癥狀月經(jīng)改變敗血癥、膿毒血癥、感染性休克全身檢查——急性病容，體溫升高，心率加快腹部檢查——下腹壓痛、反跳痛、肌緊張；合并肝周?chē)讜r(shí)，肝區(qū)有壓痛；腸鳴音減弱或消失盆腔檢查——陰道：灼熱、膿性白帶、后穹隆觸痛宮頸：舉痛，宮口可見(jiàn)膿液宮體：壓痛，活動(dòng)受限附件：增厚、壓痛；有時(shí)可捫及盆腔包塊診斷疾病診斷PID的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2002美國(guó)CDC）基本標(biāo)準(zhǔn)宮體壓痛、附件區(qū)壓痛、宮頸舉痛附加標(biāo)準(zhǔn)體溫超過(guò)38.3；宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物；陰道分泌物生理鹽水涂片見(jiàn)白細(xì)胞；實(shí)驗(yàn)室證實(shí)宮頸淋菌或衣原體；紅細(xì)胞沉降率升高；C-反應(yīng)蛋白升高特異標(biāo)準(zhǔn)子宮內(nèi)膜活檢證實(shí)子宮內(nèi)膜炎；陰道超聲或MRI檢查顯示充滿(mǎn)液體的增粗輸卵管，伴或不伴盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊；腹腔鏡發(fā)現(xiàn)輸卵管炎腹腔鏡診斷PID的標(biāo)準(zhǔn)輸卵管表面明顯充血輸卵管壁水腫輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物病原體診斷培養(yǎng)+藥敏鑒別診斷急性盆腔炎宮外孕卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎癥狀腹痛持續(xù)性活動(dòng)性交后加劇突然撕裂樣劇痛伴肛墜單側(cè)突發(fā)劇痛伴惡心嘔吐轉(zhuǎn)移性停經(jīng)無(wú)有無(wú)無(wú)體征發(fā)熱、腹膜刺激征、雙側(cè)盆腔壓痛腹膜刺激征輕、破裂側(cè)壓痛、直腸陷凹波動(dòng)感發(fā)熱、腹膜刺激征、單側(cè)壓痛、包塊腹膜刺激征、麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛特殊檢查病原菌、膿液、WBC高血HCG升高、B超發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)B超發(fā)現(xiàn)包塊、血象可高血象高治療早期診斷、早期治療，有利于保護(hù)輸卵管功能針對(duì)易感病原體，聯(lián)合選用最有效的抗菌素劑量和療程要足抗生素治療原則：經(jīng)驗(yàn)性、廣譜、及時(shí)及個(gè)體化。門(mén)診常用方案：患者一般情況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪(fǎng)條件者（1）氧氟沙星400mgbid（或左氧氟沙星500mgqd）＋甲硝唑400mgbid×14天（2）（頭孢曲松鈉250mg單次肌注＋丙磺舒1g）多西環(huán)素100mgbid＋甲硝唑400mgbid×14天住院一般情況差，病情嚴(yán)重，伴發(fā)熱、惡心、嘔吐；盆腹腔炎；輸卵管卵巢膿腫；門(mén)診治療無(wú)效；不能耐受口服抗生素；診斷不清支持療法臥床休息（半臥位）；補(bǔ)充液體，注意酸堿平衡；對(duì)癥治療：物理降溫、胃腸減壓等避免不必要的婦科檢查抗生素治療抗生素治療是主要的治療手段抗生素的選用應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)選用結(jié)果未出來(lái)以前，根據(jù)感染情況判斷可能的病原體，聯(lián)合用藥臨床常用抗生素方案內(nèi)源性感染青霉素+氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑紅霉素+氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑厭氧菌感染克林霉素或林可霉素+氨基糖苷類(lèi)革蘭氏陰性或淋菌第二代頭孢菌素類(lèi)藥物+甲硝唑第三代頭孢菌素類(lèi)藥物+甲硝唑喹諾酮類(lèi)+甲硝唑支原體或衣原體感染阿奇霉素手術(shù)治療手術(shù)指征:藥物治療無(wú)效：盆腔膿腫形成，（48～72h，體溫持續(xù)不降），患者中毒癥狀加重或包塊增大膿腫持續(xù)存在：輸卵管積膿或輸卵管卵巢膿腫（TOA），經(jīng)積極治療腫塊未消失（2～3周），但已局限化膿腫破裂：突然出現(xiàn)腹痛加劇、高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹；中毒性休克；死亡率高手術(shù)范圍：原則以清除病灶為主輕婦女：采用保守性手術(shù)為主，盡量保留卵巢功能齡大者：如雙側(cè)附件受累或附件膿腫屢次發(fā)作，可行全子宮及雙側(cè)附件切除盆腔膿腫：位置低，突向后穹隆，經(jīng)陰道切開(kāi)排膿引流；位置高，較表淺，腹膜外，可行腹膜外切開(kāi)引流中藥治療輔助治療：活血化瘀、清熱解毒慢性盆腔炎急性盆腔炎未徹底治療患者體質(zhì)差，病程遷延，直接表現(xiàn)為慢性感染病情頑固、治療困難、可急性發(fā)作病理及發(fā)病機(jī)制慢性子宮內(nèi)膜炎、慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫慢性盆腔結(jié)締組織炎癥狀全身癥狀：多不明顯，可有低熱，乏力，神經(jīng)衰弱等癥狀慢性盆腔痛：下腹部墜脹，疼痛及腰痛其他盆腔瘀血---月經(jīng)過(guò)多，白帶增多卵巢功能損害---月經(jīng)不調(diào)、不孕輸卵管粘連阻塞---不孕、異位妊娠體征全身體檢無(wú)異常婦檢：陰道：分泌物可增多子宮：多呈后位，活動(dòng)受限，增大壓痛雙側(cè)附件：一側(cè)或兩側(cè)輸卵管增粗；壓痛；或摸到囊性腫物，活動(dòng)多受限；或?qū)m旁組織呈片狀增厚，壓痛；子宮骶韌帶增粗，變硬，有壓痛。診斷與鑒別診斷疾病慢性盆腔炎子宮內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫卵巢癌癥狀盆腔痛、不孕、月經(jīng)改變；有急性炎癥史痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)改變無(wú)明顯的癥狀早期無(wú)明顯癥狀晚期惡病質(zhì)表現(xiàn)體征雙側(cè)增厚、壓痛、觸痛；粘連包塊、囊性；固定子