醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)19世紀(jì)初,Holmes發(fā)覺醫(yī)生帶給產(chǎn)婦“產(chǎn)褥熱”首先使醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)識(shí)到了醫(yī)院感染。1847年Semmelweiss經(jīng)過(guò)對(duì)產(chǎn)褥熱研究,于1861年發(fā)表了“產(chǎn)褥熱病原學(xué)觀點(diǎn)和預(yù)防”而成為醫(yī)院感染研究先驅(qū)。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查2/60醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)Nightingale建立醫(yī)院管理制度,改進(jìn)衛(wèi)生條件,采取對(duì)感染者進(jìn)行隔離、病房通風(fēng)、帶手套等辦法,4個(gè)月時(shí)間,使傷病員死亡率從42%下降到2.2%。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查3/60醫(yī)院感染認(rèn)識(shí)1867年英國(guó)外科醫(yī)生Lister說(shuō)明細(xì)菌與醫(yī)院感染關(guān)系,提出"消毒"概念,醫(yī)院感染在一定程度上得到控制。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查4/60什么是醫(yī)院感染？Nosocomialinfection醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查5/60醫(yī)院感染涵義廣義:又稱醫(yī)院取得性感染（hospital-acquiredinfection,HAI）指任何人（住院患者、探視者和醫(yī)院職員等）在醫(yī)院活動(dòng)期間，遭受病原體侵襲而引發(fā)任何診療明確感染或疾病。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查6/60醫(yī)院感染涵義狹義:住院患者入院時(shí)不存在、也非處于潛伏期，而在住院期間遭受病原體侵襲而引發(fā)任何診療明確感染或疾病。包含住院期間發(fā)生感染和在醫(yī)院內(nèi)取得而在院外發(fā)生感染。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查7/60醫(yī)院感染分類--按病原體起源外源性感染(ExogenousnosocomialInfection)也稱交叉感染（crossinfection)指來(lái)自于患者體外病原體,經(jīng)過(guò)直接或間接感染路徑,傳輸給患者而引發(fā)感染。內(nèi)源性感染(EndogenousnosocomialInfection)也稱本身感染（autogenousinfection)指患者遭受其本身攜帶感染源侵襲而發(fā)生感染。如長(zhǎng)久使用抗生素引發(fā)菌群失調(diào)。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查8/60醫(yī)院感染是當(dāng)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)

主要公共衛(wèi)生問(wèn)題人群免疫力不停下降新微生物不停出現(xiàn)不停增加介入治療抗生素耐藥性增多醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查9/6010免疫缺點(diǎn)者感染增多1、造血干細(xì)胞移植----感染發(fā)生率50%~80%2、器官移植----術(shù)后約80%受者最少出現(xiàn)一次感染，死亡病例中約80%歸因于感染或同時(shí)合并排斥反應(yīng)3、惡性腫瘤----本身防御免疫功效降低；化療放療應(yīng)用，感染發(fā)生率增加4.本身免疫病----醫(yī)院感染發(fā)生率達(dá)48%造成人群免疫力不停下降原因增多醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查10/6011各種醫(yī)用裝置所致感染常見1、美國(guó)每年靜脈插管超出500萬(wàn)例，感染85萬(wàn)例，其中血流感染5萬(wàn)例，病死率10%~35%。2.歐洲多中心研究----11%留置導(dǎo)尿管患者，7d內(nèi)10%~40%發(fā)生菌尿癥，其中10%~30%發(fā)展為癥狀尿路感染；1%~4%發(fā)生菌血癥。插管>28日全部患者出現(xiàn)菌尿癥，可并發(fā)腎盂腎炎、心內(nèi)膜炎、膀胱炎、尿道周圍膿腫、附睪炎，前列腺炎及尿路結(jié)石。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查11/60安徽宿州“眼球事件”年12月安徽宿州市立醫(yī)院眼科10名患者在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后感染----9名患者施行眼球摘除手術(shù)，1名施行玻璃體切割手術(shù)。這起惡性醫(yī)療損害事件:因?yàn)獒t(yī)院管理混亂，嚴(yán)重違反診療技術(shù)規(guī)范，手術(shù)室不具備開展眼科手術(shù)基本條件，造成手術(shù)患者醫(yī)源性感染。醫(yī)院取消二級(jí)甲等；院長(zhǎng)免職，分管副院長(zhǎng)嚴(yán)重警告記大過(guò)，眼科責(zé)任人警告記過(guò)、停頓執(zhí)業(yè)，衛(wèi)生局局長(zhǎng)、副局長(zhǎng)、醫(yī)政科長(zhǎng)行政記大過(guò)警告處罰。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查12/60西安交大一附院8名新生兒死亡事件新生兒科從年8月28日~9月16日共收治新生兒患者94名，其中有9名新生兒從9月3日開始發(fā)病，到15日先后死亡8例。嚴(yán)重醫(yī)院感染事故:經(jīng)教授組調(diào)查一致認(rèn)為，8名早產(chǎn)新生兒死亡系院內(nèi)感染所致。院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)免職處罰。免去醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、新生兒科主任、護(hù)士長(zhǎng)職務(wù)。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查13/60天津某縣婦保院5名新生兒死亡事件年3月18、19日，北京市兒童醫(yī)院陸續(xù)接收天津某縣婦保院轉(zhuǎn)來(lái)6名重癥患兒，22日5名患兒死亡。教授組調(diào)查:新生兒暖箱污染嚴(yán)重，清潔消毒不徹底，消毒液濃度不合格。新生兒病區(qū)布局及工作流程完全不符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制要求。院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)科主任、新生兒科主任、新生兒科護(hù)士長(zhǎng)被撤消職務(wù)。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查14/60安徽省霍山縣醫(yī)院血液透析感染事件年共70名患者在霍山縣醫(yī)院血液透析，28名患者診療為丙肝感染，其余19名確定為與血液透析相關(guān)。丙肝醫(yī)院感染事件:免去院長(zhǎng)兼黨總支書記職務(wù)、黨內(nèi)警告處罰；2名副院長(zhǎng)行政記過(guò)；血液透析室護(hù)士長(zhǎng)留黨察看1年，行政免職；醫(yī)療質(zhì)量管理科科長(zhǎng)兼院感辦主任行政記大過(guò)；醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任行政記過(guò)。衛(wèi)生部于年發(fā)文要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門對(duì)轄區(qū)內(nèi)開展血液透析醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“拉網(wǎng)式”檢驗(yàn)，在“年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)中布署開展醫(yī)院感染管理專題檢驗(yàn)。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查15/60醫(yī)院感染危害延長(zhǎng)病人住院時(shí)間,增加其身心痛苦——外科傷口感染病人住院日延長(zhǎng)8.2天,產(chǎn)科手術(shù)延長(zhǎng)3天,普通外科手術(shù)延長(zhǎng)9.9天,整形外科手術(shù)延長(zhǎng)19.8天（WHO,）——中山大學(xué)附一院、中南大學(xué)從屬湘雅醫(yī)院及福建省人民醫(yī)院病例對(duì)照研究結(jié)果表明,延長(zhǎng)住院時(shí)間15－18天醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查16/60醫(yī)院感染危害增加醫(yī)療費(fèi)用,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)——美國(guó)每年因醫(yī)院感染增加67億美元醫(yī)療費(fèi)用——聯(lián)邦德國(guó)每年醫(yī)院感染花費(fèi)5—10億馬克——英國(guó)每年因醫(yī)院感染增加17億英鎊醫(yī)療費(fèi)用——武漢同濟(jì)大學(xué)病例對(duì)照研究結(jié)果表明,平均每例病人人均多支出5058.28元醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查17/60怎樣應(yīng)對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)？醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查18/60醫(yī)院感染暴發(fā)《醫(yī)院感染管理方法》在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室患者中,短時(shí)間內(nèi)發(fā)生>3例同種同源感染病例現(xiàn)象稱為醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查19/60暴發(fā)調(diào)查outbreaksurvey

對(duì)某特定人群短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生多例臨床癥狀和體征相同同種疾病進(jìn)行調(diào)查。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查20/60暴發(fā)調(diào)查步驟組織準(zhǔn)備核實(shí)診療確定暴發(fā)或流行存在建立病例定義核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)

描述性分析（三間分布）建立并檢驗(yàn)假設(shè)快速采取控制辦法完善現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查匯報(bào)交流反饋醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查21/60一、組織準(zhǔn)備組成現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查組明確調(diào)查目標(biāo)和詳細(xì)調(diào)查任務(wù)組成對(duì)應(yīng)專業(yè)人員依據(jù)情況抽調(diào)教授組建醫(yī)療救治組、院內(nèi)感染控制組和流行病學(xué)調(diào)查組赴醫(yī)院指導(dǎo)感染控制工作必要時(shí)還應(yīng)增加行政管理人員和其它部門專業(yè)人員醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查22/60調(diào)查組人員職責(zé)分工責(zé)任人－組織協(xié)調(diào)整個(gè)調(diào)查組在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查工作調(diào)查組組員－明確各自職責(zé)流行病學(xué)教授:對(duì)全部住院病人進(jìn)行調(diào)查并追訪出院病人消毒學(xué)教授:對(duì)感染及其相關(guān)原因進(jìn)行調(diào)查和采樣，采取控制感染辦法微生物學(xué)教授:對(duì)采集樣本進(jìn)行常規(guī)和特殊試驗(yàn)室檢測(cè)一、組織準(zhǔn)備醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查23/60二、核實(shí)診療方法訪視病例查閱醫(yī)療統(tǒng)計(jì)核實(shí)試驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

目標(biāo)排除誤診排除試驗(yàn)室檢測(cè)錯(cuò)誤醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查24/60二、核實(shí)診療內(nèi)容搜集病人癥狀、體征和試驗(yàn)室資料搜集病人基本情況,初步描述疾病流行情況結(jié)合臨床表現(xiàn)、試驗(yàn)室檢驗(yàn)和流行病學(xué)資料,綜合分析作出判斷醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查25/60三、確定暴發(fā)或流行存在敏感疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到數(shù)量與基線作比較是否超出既往正常水平分析可能造成匯報(bào)增多任何原因可能人為原因匯報(bào)制度改變、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速調(diào)查試驗(yàn)室檢測(cè)技術(shù)、診療方法和標(biāo)準(zhǔn)改變醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查26/60四、建立病例定義四項(xiàng)要素（病例定義組成）詳細(xì)時(shí)間地點(diǎn)/位置信息患者特征臨床和/或試驗(yàn)室信息醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查27/60舉例:一起非結(jié)核性分枝桿菌造成醫(yī)院感染病例11月19日~12月19日,某縣第二人民醫(yī)院出現(xiàn)手術(shù)切口感染患者28例,患者多表現(xiàn)為切口紅腫、疼痛、破潰,有膿液溢出,且經(jīng)久不愈。11月3日（或更前幾天）以后某醫(yī)院某樓兒童發(fā)展康復(fù)部?jī)和?出現(xiàn)連續(xù)發(fā)燒及呼吸道感染病癥者。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查28/60病例定義應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單、易用、客觀現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查不一樣階段早期－“寬松”－敏感性高－發(fā)覺更多病例－控制中期－“嚴(yán)格”－特異性高－確診病例－病因研究后期－監(jiān)測(cè)病例定義－疾病監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查29/60病例定義應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)分層次疑似病例可能病例（臨床診療病例）試驗(yàn)室確診病例目標(biāo)對(duì)于不明原因疾病來(lái)說(shuō),可防止武斷病例定義為不明原因疾病確定愈加準(zhǔn)確臨床表現(xiàn)分析數(shù)據(jù)時(shí)可使用既敏感又特異病例定義醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查30/60病例定義確診病例（Confirmedcase）年5月1日-30日某醫(yī)院發(fā)燒并有皮疹學(xué)齡兒童,血清學(xué)檢驗(yàn)特異性IgM型抗體+臨床診療病例（Probablecase）年5月1日-30日某醫(yī)院發(fā)燒并有皮疹學(xué)齡兒童疑似病例（Possible/Suspectcase）年5月1日-30日某醫(yī)院發(fā)燒學(xué)齡兒童醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查31/60病例定義可有多個(gè)水平

Thecasedefinitionmayhavelevelsofcertainty.NotCases疑似病例Suspect可能（臨床診療0病例Probable確診病例ConfirmedSpecificitySensitivity醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查32/60五、核實(shí)病例并計(jì)算病例數(shù)目標(biāo)努力找到全部可能病例排除非病例,其它原因引發(fā)發(fā)燒、皮疹方式建立病例定義進(jìn)行系統(tǒng)搜索利用各種信息源列出病例清單醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查33/60六、描述性研究WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?What?描述流行病學(xué)WHY?

分析流行病學(xué)HOW?

預(yù)防控制實(shí)踐現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查34/60描述性研究

-調(diào)查基礎(chǔ),為探索醫(yī)院感染事件提供基礎(chǔ)制訂個(gè)案調(diào)查表——開展個(gè)案調(diào)查,提供相關(guān)感染事件詳細(xì)特征闡述醫(yī)院感染事件分布及其影響原因搜集患者發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、個(gè)人特征及危險(xiǎn)因子暴露情況,描述醫(yī)院感染病例三間分布和動(dòng)態(tài)改變采樣、微生物檢測(cè)調(diào)查感染發(fā)生環(huán)境,尋找感染發(fā)生可疑原因提出初步假設(shè)醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查35/601.時(shí)間分布關(guān)鍵事件排序病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)時(shí)間潛在可能相關(guān)事件或異常情況出現(xiàn)危險(xiǎn)原因或致病因子暴露時(shí)間何時(shí)給予治療何時(shí)采取控制或/干預(yù)辦法醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查36/60共同傳染源或傳輸路徑引發(fā)患者集中發(fā)生于該病最短和最長(zhǎng)潛伏期之間。流行曲線呈單峰型。流行高峰與該病平均潛伏期基本一致。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查37/60流行曲線點(diǎn)源傳輸多波－人傳人或新暴發(fā)利用潛伏期－－后推可能暴露時(shí)間區(qū)分暴露類型預(yù)測(cè)病例數(shù)量醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查38/60點(diǎn)源傳輸病例上升和下降都很快速。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查39/60連續(xù)性同源傳輸連續(xù)有病例不停出現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查40/60人與人之間傳輸病例增加上升慢,然后遲緩下降。最初發(fā)生病例間隔提醒為潛伏期長(zhǎng)短。疥瘡暴發(fā)流行曲線醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查41/602.地點(diǎn)分布標(biāo)點(diǎn)地圖:特殊居住地和/或暴露在本院地圖上標(biāo)注病人,可發(fā)覺高發(fā)點(diǎn)、高危暴露原因等?？剖医ㄖ飪?nèi)部醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查42/60WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMPDistributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---

GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查43/603.人群分布詳細(xì)描述病例組,分析患者特征年紀(jì)（4-17歲兒童）、性別、臨床特點(diǎn)或其它任何有用描述病例特征判別病例共同暴露因子（某醫(yī)院實(shí)施某手術(shù)）對(duì)疾病宿主、傳輸路徑、高危人群認(rèn)識(shí)越多,將取得更特異和準(zhǔn)確信息,以決定怎樣防治疾病確定高危人群某醫(yī)院某樓接收診治兒童。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查44/60七、建立并檢驗(yàn)假設(shè):分析性研究描述并解釋相關(guān)問(wèn)題綜合分析臨床、試驗(yàn)室及流行病學(xué)特征,假設(shè)可能暴露原因,找出醫(yī)院感染危險(xiǎn)原因采取分析性研究方法case-controlstudycohortstudy考慮因果關(guān)系醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查45/60病例對(duì)照研究

主要用于探索與檢驗(yàn)疾病病因假說(shuō)A暴露

回顧性

病例組B非暴露研究C暴露人群對(duì)照組D非暴露設(shè)計(jì)原理

統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查46/60隊(duì)列研究基本設(shè)計(jì)原理

主要用于檢驗(yàn)與驗(yàn)證疾病病因假說(shuō)

前瞻性

發(fā)病(死亡)

暴露組研究未發(fā)病人群發(fā)病非暴露組未發(fā)病統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論設(shè)計(jì)原理

醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查47/60八、采取控制辦法現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中調(diào)查和控制應(yīng)同時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查開始不但要搜集和分析資料,尋求科學(xué)調(diào)查結(jié)果,而且應(yīng)該采取必要公共衛(wèi)生控制辦法尤其在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查早期,能夠依據(jù)經(jīng)驗(yàn)或常規(guī)知識(shí)先提出簡(jiǎn)單控制和預(yù)防辦法,及時(shí)實(shí)施。原因只顧調(diào)查尋找致病原因而不采取控制辦法,會(huì)引發(fā)社會(huì)公眾誤解甚至引發(fā)法律訴訟現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中采取辦法并觀察其效果,也是認(rèn)識(shí)疾病傳染源、傳輸機(jī)制主要內(nèi)容醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查48/60八、采取控制辦法控制傳染源對(duì)患者實(shí)施分類管理:按照感染程度隔離于不一樣病室加強(qiáng)指導(dǎo):親密觀察病情，降低死亡。制訂出院標(biāo)準(zhǔn):使康復(fù)患者盡早離開，減輕病房壓力。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查49/60八、采取控制辦法切斷傳輸路徑加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)操作前后必須消毒、清洗雙手隔離區(qū)或隔離房間設(shè)獨(dú)立醫(yī)療小組,以降低無(wú)須要交叉感染。親密接觸傳染源者應(yīng)做必要限制性隔離,以免病原菌擴(kuò)散。醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查50/60八、采取控制辦法落實(shí)消毒與滅菌辦法隔離區(qū)或隔離房間一切醫(yī)療(一次性使用)生活用具必須單獨(dú)使用廢棄醫(yī)療廢物無(wú)害化處理隔離病房應(yīng)設(shè)有空氣消毒凈化器治療臺(tái)、床頭桌、地面等每日用含氯消毒劑溶液擦拭醫(yī)院感染的暴發(fā)調(diào)查51/60八、采取控制辦法落實(shí)消毒與滅菌辦法隔離病房門把手(用紗布纏裹)和地墊用含氯消毒劑溶液浸泡并保持濕潤(rùn)患者轉(zhuǎn)院或病逝后按不一樣病種行終末消毒加強(qiáng)消毒效果監(jiān)測(cè),采集標(biāo)本送檢培養(yǎng)醫(yī)院感