急性腎損傷

急性腎損傷

Acutekidneyinjury，AKI是一組臨床常見的原發(fā)或繼發(fā)性腎功能受損對急性腎功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）或急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）的替代和擴展。國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向將ARF改稱為AKI的目的：其基本出發(fā)點是將對這一綜合征的臨床診斷提前不要等到腎衰竭時才承認它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別、及早干預。AKI定義急性腎損傷是指不超過3個月的腎臟功能或結構方面的異常。包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常慢性腎臟疾病的定義1.腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條病理學檢查異常腎損傷的指標：包括血、尿或影像學檢查異常2.GFR<60ml/min/1.733個月，有或無腎臟損傷證據(jù)對比AKI診斷標識物的選擇識別AKI首先需要一種可廣泛應用、測定簡便的量化標準。至今血肌酐水平和尿量改變仍然被認為是最常用的腎功能的檢測指標。AKI診斷標準腎功能突然的減退（在48h內)目前定義為血肌酐絕對值＞25mmol/L(0.3mg／dl；或血肌酐較前升高＞50%尿量減少(尿量＜0.5ml·kg-1·h-1，時間超過6h）。AKI診斷標準詮釋上面的標準包括血肌酐絕對值的改變，相對于年齡、性別、體重指數(shù)等差異的絕對值的改變不需要基礎肌酐水平，但仍需要48h內至少2次的肌酐值AKI診斷標準詮釋尿量標準的納入是由于該指標在預測方面的重要性同時要考慮到非ICU患者尿量的測量并不正規(guī)的情況在單獨應用尿量診斷標準時要除外尿路梗阻或其他可導致尿量減少的可逆因素；上面的標準在應用時要與臨床相結合(已經(jīng)存在的腎功能不全的程變）。并給予充分的液體補充。AKI診斷標準詮釋無論血肌酐還是尿量，都不能為明確腎損傷的部位和性質提供任何有用的信息AKI診斷標準詮釋越來越多的證據(jù)表明血肌酐的輕微升高與預后不良呈正相關。臨床實踐中還沒有充分認識到血肌酐輕微升高的意義，血肌酐25mmol/L的升高不太可能是由于測定誤差所致。容量狀態(tài)的變化影響血肌酐水平，因此診斷標準的應用要基于對患者充分水化的基礎之上，并選擇48h作為時間限制，以保證該過程是在臨床的一個相對期間發(fā)生的急性的、代表性的事件。AKI診斷標準詮釋尿量是AKI的診斷標準之一。對于重癥患者來說，該參數(shù)常常能夠在血肌酐升高之前預示腎功能紊亂。尿量指標是一種敏感而又容易的鑒別AKI的方法。尿量作為診斷AKI的一個獨立指標仍需要進一步驗證。我們認為在應用尿量指標來診斷AKI之前，可以先將其用于尿路梗阻和糾正脫水的診斷評價中。AKI診斷標準詮釋建立AKI的診斷標準的目的是為了增加認識臨床存在該情況的敏感性。盡管可能會增加假陽性，但是大家的共識是這種更寬松的診斷標準是適合目前情況的。目前的主要問題是對這種病情的認識不夠，導致很多患者在病程的晚期才被發(fā)現(xiàn)，很大程度上失去了防止或減輕早期損傷的機會。

AKI的分期

項目血清肌酐標準尿量標準1期

升高>0.3mg/dl或增加>50%＜0.5ml·kg-1·h-1(時間>6h)2期

升高>200%-300%＜0.5ml·kg-1·h-1(時間>12h)3期

增加>300%或>4.0mg/dl(急性升高>0.5mg/dl)少尿（<0.3ml·kg-1·h-1）24h或無尿>12hAKI的分期

分期標準修訂自RIFLE標準：提議的分期系統(tǒng)高度敏感，是基于最近血肌酐的輕薇改變也會影響預后的考慮；該標準的目的是為了收集更多的數(shù)據(jù)以便進一步的修訂

AKI的分期詮釋為了正確識別AKI并估計其預后，需要一種分期系統(tǒng)?，F(xiàn)存在的一些分期或分類方法中，幾乎沒有一種系統(tǒng)是建立在跨學科和國際共識的基礎之上AKI的分期詮釋ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative)提出的RIFLE(risk、injury、failure、loss、end-stagekidneydisease)建立在跨學科和國際共識的基礎之上RIFLE標準包括血肌酐和尿量的改變對急性腎功能改變高度敏感而特異性又較高。AKI的研究方向AKI生物學標志物研究AKI的臨床流行病學研究AKI協(xié)作組提議的未來國際合作的研究課題和國際AKI合作網(wǎng)的工作內容AKI生物學標志物研究近年來，在臨床研究領域中十分注重轉移醫(yī)學(translationmedicine)即臨床—基礎相結合研究，臨床生物學標志物是其中的研究重點。AKI(主要是ATN)的生物學標志物腎損傷分子1(kidneyinjurymoleculel，KIM=1):是位于近曲小管上皮細胞膜上，與腎臟再生有關的黏附因子蛋白，缺血性損傷時從尿中排出。肝素結合蛋白（CyStein-rich，heparin-bindingprotein，Cyr61):近年發(fā)現(xiàn)近曲腎小管合成富含半胱氨酸的Cyr61，從尿中排出也是腎小管缺血性損傷的早期生物學標志物之一。AKI(主要是ATN)的生物學標志物中性粒細胞明膠酶（neutrophilgeltinase-associatedlipocalin，NGAL)是一種調控腎小管上皮細胞凋亡的蛋白分子，腎缺血及順鉑引起腎損害時，其在腎組織中的表達上調及尿液中出現(xiàn)。白介素18(IL-18)近年研究提示IL-18在腎小管損傷時其上調表達，急性腎小管壞死時血及尿中濃度明顯上升其他如影像學檢查(如功能性磁共振檢查)也可提供的一些生物學信息AKI(主要是ATN)的生物學標志物上述生物學標志物所提供信息的臨床意義尚缺乏大量前瞻、對照性研究的評估。在ICU，AKI(主要是ATN)的處理過程中判斷個體血容量狀態(tài)、決定液體補充的強度是防治AKI的關鍵技術。除了傳統(tǒng)的體格檢查、補液反應等經(jīng)典方法外，學術界也很關心一些判斷個體血流動力學、容量狀態(tài)的生物學標志物研究。AKI的臨床流行病學研究

至今國際上尚無較大人群的、或有代表性人群的AKI發(fā)生率、發(fā)病率、高危因素、高危人群疾病譜等方面的確切資料。AKI(主要指ATN)的嚴重程度是否與腎臟預后及生命預后有關目前尚無確切答案。特別是AKI(除已知的急性腎小球疾病引起的AKI外)是否能引起慢性腎臟病(CKD)，在當前人們普遍開始關注CKD對人類健康的危害時，AKI(如ATN、AIN)是否也是CKD的原因之一?目前尚無資料能回答上述問題，還需要有臨床中、長期的追蹤研究。AKI的臨床流行病學研究AKI的流行病學發(fā)病存在2種不同狀況：醫(yī)院獲得性。非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性。AKI的臨床流行病學研究醫(yī)院獲得性。主要發(fā)生在大醫(yī)院，與老年人、慢性疾病患者群的搶救，新診斷與治療技術的應用(藥物、造影劑、器官或造血干細胞移植等)及院內多重感染有關。這類AKI病情較重，常出現(xiàn)多器官衰竭(MOF)，預后較差。AKI的臨床流行病學研究非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性主要于城市和鄉(xiāng)村(地、級)的基層醫(yī)院首診，就地處置或轉診至城市大醫(yī)院腎臟中心。這類AKI常與感染(如流行性出血熱、瘧疾各種胃腸道感染等)及中毒(毒蘑菇、蛇咬傷、特殊食物)有關，有時可呈人群或家庭發(fā)病。另外，也包括老年人腎后性梗阻引起AKI。未來國際合作的研究課題~$將來共識會議的主題AKI鏈接.doc合作范圍吸引多方興趣，應用廣泛的領域確定題目。由于循證醫(yī)學證據(jù)的缺乏或地域的限制，以現(xiàn)行的醫(yī)療實踐方法很難獲得證據(jù)，所以，可以將最好的實踐方法發(fā)表于共識聲明。建立可用于AKI標準化管理的工具。在可行性強的方面通過臨床研究形成證據(jù)。建立實踐指南。推行實踐指南。AKI的治療對癥、非透析治療：除補充液體的預防及治療作用已在腎前性及造影劑ARF中得到肯定之外，其他的治療方法均尚無循證醫(yī)學證據(jù)。目前國內在各種類型AKI的治療中仍廣泛應用利尿劑、多巴胺等藥物。從提高臨床水平的目的出發(fā)，十分需要有對各種病因、各個病程的AKI應用各種利尿劑的前瞻、對照性研究。常見的藥物性急性間質性腎炎，數(shù)十年來一直沿用的糖皮質激素(甚至合用細胞毒藥及免疫抑制劑)也亟待循證醫(yī)學的驗證。AKI的治療腎臟替代治療(RRT)近年國際研究已證實，在ARF的替代治療中，間斷血液透析治療(IHD)與持續(xù)血液(動-靜脈或靜-靜脈)濾過治療(CRRT)有著相似的療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。CRRT的價格較IHD大約貴20％左右，但我國卻更為普遍地應用CRRT。針對這一現(xiàn)象值得開展一些臨床研究以闡明CRRT的適應證和醫(yī)學經(jīng)濟學問題。針對廣大經(jīng)濟落后、交通不便地區(qū)，應用腹膜透析救治AKI患者值得我們探討。AKI的治療在AKI的RRT中大家共同關注的問題是開展RRT的最佳時機。是否應等待患者達到傳統(tǒng)的ARF透析時機?是否早一些開始RRT可以達到更好的療效?提早到什么時機合適?這些問題都亟需前瞻、隨機、對照的臨床研究來做出回答。AKI的臨床研究領域中

充滿了挑戰(zhàn)和機遇復習題

AKI的定義、診斷標準AKI的分期AKI的治療的認識第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結構和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復習思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結構分為兩大類：往復式與旋轉式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過。滑(葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉并保證60000小時以上安全運轉的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉子及機殼間成為壓縮空間，當轉子開始轉動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉子轉動使被吸入的空氣轉至機殼與轉子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉子不斷轉動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結構簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的?；钊娇諝鈮嚎s機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響余隙容積Vc的影響進排氣閥及流道阻力的影響吸氣預熱的影響二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理指示功率pi

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