消化性潰瘍(pepticulcer)中山醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院文卓夫

H+Hp

潰瘍：粘膜缺損超過粘膜肌層

消化性：與胃酸及胃蛋白酶消化有關(guān)

胃潰瘍(Gastriculcer,GU）

十二指腸潰瘍(Duodenalulcer,DU）

其它：吻合口潰瘍等概念：

患病率：10%,DU較GU常見

發(fā)病年齡：DU:青壯年

GU:比DU>10歲

性別：男性>女性

發(fā)病季節(jié)：秋冬、冬春流行病學(xué)：病因和發(fā)病機(jī)理

pH：酸Hp：幽門螺桿菌NSAIDs：非甾體類抗炎藥胃粘膜平衡失調(diào)學(xué)說攻擊性因子胃酸胃蛋白酶膽鹽、胰酶細(xì)菌毒素機(jī)械磨損1.粘液－HCO3-屏障

2.上皮層屏障3.胃粘膜血流4.免疫細(xì)胞-炎癥反應(yīng)5.修復(fù)重建因子胃粘膜防御修復(fù)

胃粘膜損傷與保護(hù)—基礎(chǔ)與臨床，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社:2004,P32胃粘膜平衡失調(diào)學(xué)說攻擊性因子↑

保護(hù)性因子↓胃酸

粘液機(jī)械磨損HCO3胃蛋白酶上皮細(xì)胞更新膽鹽、胰酶血供細(xì)菌毒素前列腺素胃酸

Noacid,noulcer(無酸，就無潰瘍）！十二指腸潰瘍：20-50%胃酸增加

胃潰瘍：胃酸分泌正?；蛏詼p少主要是防御性因素降低

抗胃酸藥物有效但常常復(fù)發(fā)，難以根治Onceanulcer,alwaysanulcer一個(gè)細(xì)菌的發(fā)現(xiàn)為消化性潰瘍的研究帶來突破幽門螺桿菌（H.Pylori)Hp的發(fā)現(xiàn)

1979年，病理學(xué)醫(yī)生Warren在慢性胃炎患者的胃竇粘膜組織切片上觀察到一種彎曲狀細(xì)菌。1981年，消化科醫(yī)生Marshall與Warren合作，發(fā)現(xiàn)Hp與胃炎、消化性潰瘍可能有關(guān)。1982年，Marshall從胃黏膜活檢樣本中培養(yǎng)和分離出Hp。Marshall喝下含有Hp的培養(yǎng)液，導(dǎo)致胃炎。提出Hp涉及胃炎和消化性潰瘍的病因?qū)W。1984年，成果發(fā)表于Lancet上2005年Marshall和Warren獲諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)BarryJ.Marshall,J.RobinWarren中國在70年代發(fā)現(xiàn)呋喃唑酮治療消化性潰瘍有效，復(fù)發(fā)率低。但沒有考慮到胃細(xì)菌感染導(dǎo)致潰瘍

錯(cuò)失諾貝爾獎(jiǎng)！H.p與消化性潰瘍H.p感染率高：DU，90%—100%GU，80%(noHp,noulcer)根除H.p促進(jìn)潰瘍愈合？根除H.p潰瘍復(fù)發(fā)率明顯降低（noHp,norelapse)H.p作用機(jī)制Hp致潰瘍可能機(jī)制Hp-胃泌素-胃酸學(xué)說：G細(xì)胞增加、D細(xì)胞減少十二指腸胃上皮化生學(xué)說：十二指腸HCO3減少：胃粘膜屏障功能下降：“屋漏”學(xué)說①Hp穿透粘液層在胃上皮細(xì)胞表面定居；②釋放對(duì)胃上皮細(xì)胞等起破壞作用的毒素因子；③各種炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)；④免疫反應(yīng)物質(zhì)等。常見的消化性潰瘍類型Hp相關(guān)性潰瘍NSAID相關(guān)性潰瘍應(yīng)激性潰瘍NSAID相關(guān)性潰瘍胃粘膜前列腺素E↓粘液↓HCO3↓上皮細(xì)胞完整、更新↓血供↓應(yīng)激性潰瘍胃酸分泌增加胃血流↓胃運(yùn)動(dòng)功能紊亂病理：

DU：球部前壁及大彎側(cè)多見

GU：胃角、胃竇小彎多見臨床表現(xiàn)三大特點(diǎn)：①慢性過程：onceanulcer,alwaysanulcer②周期性發(fā)作：冬春多發(fā)③節(jié)律性疼痛：

DU：饑餓痛（空腹痛）、夜間痛

GU：餐后痛體征：劍突下壓痛點(diǎn)特殊類型的潰瘍

◆無癥狀性潰瘍：常以出血、穿孔為首發(fā)癥狀

◆復(fù)合性潰瘍：DU＋GU

◆幽門管潰瘍：疼痛節(jié)律性不明顯，

易致幽門梗阻

◆球后潰瘍：夜間痛、背部放射痛較明顯，易出血

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：.胃鏡檢查：最準(zhǔn)確

形態(tài)學(xué)觀察、組織活檢、Hp檢測(cè).X線鋇餐檢查：

直接征象：龕影間接征象：變形、激惹征十二指腸潰瘍內(nèi)鏡下改變Hp檢測(cè)：

侵入性快速尿素酶試驗(yàn)組織學(xué)及染色檢查Hp培養(yǎng)PCR非侵入性13C尿素呼吸試驗(yàn)：準(zhǔn)確率高糞便Hp抗原檢測(cè)：準(zhǔn)確率較高血清抗體（Hp-IgG）消化性潰瘍的診斷

臨床表現(xiàn)

胃鏡

X線鋇餐鑒別診斷.功能性消化不良（functionaldyspepsia,FD）.胃癌.慢性膽囊炎及膽石癥.胰腺癌.促胃液素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）FD診斷標(biāo)準(zhǔn)間斷或持續(xù)上腹不適或疼痛等上腹部癥狀達(dá)3個(gè)月以上，缺乏臨床、生化、內(nèi)鏡、超聲等檢查的陽性發(fā)現(xiàn)缺乏糖尿病、進(jìn)行性系統(tǒng)性硬皮病等繼發(fā)病因。鑒別診斷胃癌：早期難以鑒別發(fā)病年齡稍大納差、消瘦CEA升高胃鏡及鋇餐檢查：多次活檢、隨訪胃潰瘍治療1-2月后須復(fù)查胃鏡！鑒別診斷慢性膽囊炎及膽石癥女性較多右上腹痛急性發(fā)作時(shí)可有發(fā)熱、血白細(xì)胞升高腹部超聲或CT檢查鑒別診斷胰腺癌納差體重下降腹部包塊

CEA、Ca-199升高鑒別診斷促胃液素瘤（卓-艾二氏綜合征）（Zollinger-Ellison綜合征）◆胰腺非β細(xì)胞瘤，產(chǎn)生大量胃液素

◆潰瘍：難治性、多發(fā)性、不典型部位

◆腹瀉

◆高胃酸：BAO〉15mmol/hMAO>60mmol/h,

BAO/MAO>60%

◆高促胃液素血癥：

空腹血Gastrin>200pg/ml促胃液素瘤

（Zollinger-Ellison綜合征）消化性潰瘍：四大并發(fā)癥

◆出血

◆穿孔

◆幽門梗阻

◆癌變并發(fā)癥：上消化道出血是最常見并發(fā)癥是上消化道出血最常見原因十二指腸潰瘍多于胃潰瘍10%～15%的患者可以出血為首發(fā)癥狀并發(fā)癥：穿孔

急性穿孔：急性上腹部劇痛、板狀腹、腹膜炎、膈下游離氣體慢性穿孔：潰瘍穿透與鄰近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍并發(fā)癥：幽門梗阻大多由十二指腸潰瘍引起，但也可發(fā)生于幽門前及幽門管潰瘍。

主要表現(xiàn)為上腹脹、嘔吐宿食、胃型并發(fā)癥：癌變<1%胃潰瘍可癌變：隨訪、內(nèi)鏡復(fù)查

十二指腸潰瘍不會(huì)癌變消化性潰瘍的治療治療目的①緩解癥狀；②促進(jìn)愈合；③預(yù)防復(fù)發(fā)；④防止并發(fā)癥。一般治療規(guī)則飲食戒煙避免服用NSAIDs藥物藥物治療胃酸中和胃酸抑制胃酸分泌胃粘膜保護(hù)劑Hp根治胃酸分泌及調(diào)節(jié)GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平

PPI抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞抗酸劑藥物治療1：中和胃酸—抗酸劑鋁、鎂合劑

4周愈合率約50%SirJamesBlack(1924–2010)

H2受體拮抗劑—西咪替?。浊柽潆遥?988年諾貝爾獎(jiǎng)

H2受體拮抗劑（H2RA）：

西米替?。–imitidine）400mgbid

雷尼替?。≧anitidine）150mgbid

法莫替丁（Famotidine）20mgbid

療程：

DU4wks愈合率70%～80%

GU6-8wks藥物治療：抑制胃酸分泌PPI(質(zhì)子泵抑制劑):

奧美拉唑（Omeprazole）20mgqd-bid

蘭索拉唑（Lansoprazole）30mgqd-bid

泮托拉唑（Pantoprazole）40mgqd-bid

雷貝拉唑（Reberazole）10mgqd-bid

埃索美拉唑（Esomeprazole）20mgqd-bid

療程：DU2wksGU4wks

愈合率90%～95%抑制胃酸分泌藥物治療2:胃粘膜保護(hù)的藥效機(jī)制覆蓋形成保護(hù)層，隔離損傷因子↑粘液糖蛋白/磷脂 ↑HCO3-↑上皮細(xì)胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巰基，↓氧自由基↑EGF及其受體,↑bFGF及其受體藥物保護(hù)胃粘膜作用機(jī)理含以下環(huán)節(jié)

胃粘膜保護(hù)劑藥效學(xué)分類

單純胃粘膜保護(hù)劑：前列腺素類衍生物麥滋林硫糖鋁兼有殺Hp作用:鉍劑兼有抗酸作用:氫氧化鋁兼有抗酸抗膽汁作用:鋁碳酸鎂

藥物治療（3）—根除Hp三聯(lián)療法PPI羥氨芐青霉素或

＋2種抗生素克拉霉素枸櫞酸鉍鉀甲硝唑呋喃唑酮四環(huán)素Hp根除方案舉例：

埃索美拉唑20mgbid克拉霉素250mg-500mgbid

羥氨芐青霉素1000mgbid

鉍劑

240mgbid甲硝唑400mgbid呋喃唑酮100mgbid

療程共

7-14天

復(fù)查：Hp治療結(jié)束后4周，停用PPI及鉍劑2周全球大部分研究顯示，標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案*

Hp根除率呈逐年降低趨勢(shì)GrahamDY,FischbachL.Gut2010;59(8):1143-53.推薦根除成功率標(biāo)準(zhǔn)80%*PPI+阿莫西林+克拉霉素三聯(lián)治療7-14日不再適合作為經(jīng)驗(yàn)性一線根除治療方案而廣泛使用Hp根除方案評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)最終目標(biāo)根除率＞95%，≤80%不可接受對(duì)PubMed收錄的已發(fā)表研究與綜述中采用MaastrichtⅢ共識(shí)推薦的標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案對(duì)Hp進(jìn)行根除治療的結(jié)果綜合分析顯示，僅18％試驗(yàn)根除率＞85％，而約60％試驗(yàn)根除率＜80％Hp耐藥率增加：甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星耐藥率低：羥氨芐青霉素、呋喃唑酮、四環(huán)素目前主張10-14天，加鉍劑成4聯(lián)有關(guān)潰瘍治療的幾個(gè)問題

NSAID相關(guān)性潰瘍：

治療：PPI、前列腺素E、根除Hp

預(yù)防：PPI、前列腺素E、胃粘膜保護(hù)

劑（硫糖鋁）、H2RA？

預(yù)防適用病人：年老、既往有消化性

潰瘍史、NSAID與激素合用、原

發(fā)病較重

消化性潰瘍并發(fā)癥的治療出血幽門狹窄穿孔癌變消化性潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：根除Hp戒煙避免使用NSAIDS、激素維持治療維持治療病人選擇：Hp未根治者Hp陰性潰瘍高危因素：NSAID、激素、吸煙、合并其他疾病潰瘍反復(fù)發(fā)作、藥物不易控制者有潰瘍并發(fā)癥者維持治療①持續(xù)服藥②間斷正規(guī)療程服藥③按需服藥外科手術(shù)治療適應(yīng)癥：大出血內(nèi)科治療無效急性穿孔瘢痕性幽門梗阻胃潰瘍疑有癌變內(nèi)科治療無效的潰瘍病例討論