科室醫(yī)院感染管理

與持續(xù)改進手冊

感染管理部

2024年

《感染管理與持續(xù)改進手冊》使用說明

根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定及等級醫(yī)院評審標準

,為了加強醫(yī)院感染管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)

療質(zhì)置，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化

,特制定《院感管理手冊》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院

感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。

內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責、小組活動記錄、

科室感染病例登記表、多重耐藥菌登記表、各種監(jiān)測記錄等。要

求各科室做到：

一、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)置考核依據(jù)，各項內(nèi)

容必須如實填寫。

二、本手冊應(yīng)由感控醫(yī)生固定位置妥善保管，并要求所有醫(yī)

生知曉本手冊內(nèi)容。

三、院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)置進行

考核（依據(jù)各科考核標準），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于存在問

題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施

及效果評價。

四、科內(nèi)知識培訓至少每季度一次，螢點科室每月一次，培

訓形式可多樣化，注裝對實習生和新職工的培訓。

五、如遇醫(yī)院感染管理特殊清況需記錄或各科特色需求，可

自行增減項目及附頁。

六、本手冊感染管理部制作，如有疑問請咨詢60111285。

目錄

2023年12月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況.......................................1

2023年第四季度醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況....................................2

2024年1月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄..................................3

2024年1月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況........................................4

2024年2月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄..................................5

2024年2月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況........................................6

2024年3月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄..................................7

感控管理要求.................................................................8

2024年3月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況........................................9

2024年第一季度醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況...................................10

2024年4月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄.................................11

2024年4月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況.......................................12

2024年5月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄.................................13

2024年5月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況.......................................14

2024年6月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄.................................15

醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度.......................................................16

2024年6月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況.......................................17

2024年第二季度醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況...................................18

2024年7月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄.................................19

2024年7月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況........................................20

2024年8月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄.................................21

2024年8月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況.......................................22

2024年9月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄.................................23

醫(yī)院感染的判斷.............................................................24

2024年9月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況.......................................25

2024年第三季度醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況...................................26

2024年10月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄................................27

2024年10月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況......................................28

2024年11月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄................................29

2024年11月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況......................................30

2024年12月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄................................31

醫(yī)院感染暴發(fā).............................................................32

多重耐藥菌患者接觸隔離督查內(nèi)容.............................................33

多重耐藥菌患者預防控制流程圖...............................................34

手衛(wèi)生相關(guān)..................................................................35

標準預防與防護相關(guān)知識.....................................................36

2023年12月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況

一類切口預防用藥

抗菌藥物各項指標完成情況醫(yī)院感染率監(jiān)測

及感染監(jiān)測

限制用藥出感手

使用率％DDD感送漏

前送檢率%院染術(shù)預防用院內(nèi)感

染檢報

指

指

指人人例藥例數(shù)染例數(shù)

實實實率先率為率先

標

標

標

際際際數(shù)數(shù)數(shù)

科室多重耐藥菌登記表

細菌

性

標本

感染/報告處理

名稱

別

住院號姓名名稱入院診斷耐藥性

定植時間時間

備注：細菌名稱包括：大腸、肺克、奇變、銅綠、鮑曼、金葡、糞腸、屎腸。

耐藥性包括：ESBLs;CRE;MRSA;VRE;CR-AB;CR-PA

醫(yī)院感染病例登記表

一

感

管

感

性

易

主

染

院細菌

生

日

領(lǐng)

素

別

因

醫(yī)

期

住院號姓名期入院診斷感染部位

名稱

.

2023年第四季度醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況

一類切口預防用藥

抗菌藥物各項指標完成情況醫(yī)院感染率監(jiān)測

及感染監(jiān)測

手

感

限制用藥出

術(shù)

染

使用率％DDD院感送漏

前送檢率%預防用院內(nèi)感

例

人

人染檢報

藥例數(shù)染例數(shù)

數(shù)

數(shù)

指實指實數(shù)

指標實際率%率為率%

標際標際

科室檢出多重耐藥菌菌株數(shù)

耐藥菌名稱株數(shù)耐藥菌名稱株數(shù)

大腸埃希菌ESBLs大腸埃希菌CRE

肺炎克雷伯菌ESBLs肺炎克雷伯菌CRE

奇異變形桿菌ESBLs奇異變形桿菌CRE

銅綠假單胞菌CRPA金黃色葡萄球菌MRSA

鮑曼不動桿菌CRAB

糞腸球菌/屎腸球菌VRE

科室檢出病原菌前五位

檢出菌名稱株數(shù)檢出菌名稱株數(shù)

2

2024年1月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄

時間：地點：主持人：

參加人員：

一.會議內(nèi)容

二、本月存在主要問題

三.原因分析

四.科室改進措施

簽字：年月日

五、效果評價（感染管理部）

簽字：年月日

3

2024年1月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況

一類切口預防用藥

抗菌藥物各項指標完成情況醫(yī)院感染率監(jiān)測

及感染監(jiān)測

手

限制用藥出

使用率%DDD感送

術(shù)

院感漏

前送檢率先染檢預防用院內(nèi)感

例

人染報

聃

指

指人藥例數(shù)染例數(shù)

數(shù)

指實實實數(shù)率先率先

標

標

標際際際數(shù)

科室多重耐藥菌登記表

一一

性

標本細菌感染/報告理

別

號

住院號姓名入院診斷耐藥性間

名稱名稱定植時間

備注：細菌名稱包括：大腸、肺克、奇變、銅綠、鮑曼、金葡、糞腸、屎腸。

耐藥性包括：ESBLs;CRE;MRSA;VRE;CR-AB;CR-PA

醫(yī)院感染病例登記表

管

性

主

院感染細菌易感

生

別

醫(yī)

住院號姓名期入院診斷感染部位

日期名稱因素

4

2024年2月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄

時間：地點：主持人:

參加人:

一、會議內(nèi)容

二、本月存在主要問題

三、原因分析

四、科室改進措施

簽字：年月日

五、效果評價（感染管理部）

簽字：年月日

5

2024年2月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況

一類切口預防用藥

抗菌藥物各項指標完成情況醫(yī)院感染率監(jiān)測

及感染監(jiān)測

限制用藥手

使用率％DDD出感送

感漏術(shù)

前送檢率%院染檢預防用院內(nèi)感

染報例

翦

指人人藥例數(shù)染例數(shù)

實實實數(shù)

標率先率先

[1際際際數(shù)數(shù)

科室多重耐藥菌登記表

性

標本

三細菌感染/報告處理

另

住院號姓名d名稱入院診斷耐藥性

u名稱定植時間時間

備注：細菌名稱包括：大腸、肺克、奇變、銅綠、鮑曼、金葡、糞腸、屎腸。

耐藥性包括：ESBLs；CRE；MRSA；VRE；CR-AB；CR-PA

醫(yī)院感染病例登記表

一

感

管

感染

性

易

入院細菌主

素

生

日期

別

因

住院號姓名入院診斷感染部位醫(yī)

日期名稱

6

2024年3月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄

時間：地點:主持人:

參加人

一、會議內(nèi)容

二、本月存在主要問題

三、原因分析

四、科室改進措施

簽字:年月日

五、效果評價（感染管理部）

簽字:年月日

7

感控管理要求

1.病區(qū)負責人為本病區(qū)醫(yī)院感染管理第一責任人。要求應(yīng)建立職責明確的

病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負責病區(qū)醫(yī)院感染管理工作，小組員職責明確，并落

實。

2.醫(yī)院感染管理小組人員包括醫(yī)師和護士。

3.醫(yī)院感染管理小組人員宜為病區(qū)內(nèi)相對固定人員，醫(yī)師宜具有主治醫(yī)師

以上職稱。

科室感染管理小組職責

1.醫(yī)院感染管理小組負責本病區(qū)醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本病區(qū)醫(yī)

院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。

2.根據(jù)本病區(qū)主要醫(yī)院感染特點，如醫(yī)院感染的主要部位、主要病原體、

主要侵襲性操作和多重耐藥菌感染,制定相應(yīng)的醫(yī)院感染預防與控制措施及流

程,并組織落實。

’3.品能院晟染管理部門進行本病區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測，及時報告醫(yī)院感染

病例，并應(yīng)定期對醫(yī)院感染監(jiān)測、防控工作的落實情況進行自查、分析，發(fā)現(xiàn)

問題及時改進，并做好相應(yīng)記錄。

4.結(jié)合本病區(qū)多重耐藥菌感染及細菌耐藥情況，落實醫(yī)院抗菌藥物管理的

相關(guān)規(guī)定。

5.負責對本病區(qū)工作人員醫(yī)院感染管理知識和技能的培訓。

6.接受醫(yī)院對本病區(qū)醫(yī)院感染管理工作的監(jiān)督、檢查與指導，落實醫(yī)院感

染管理相關(guān)改進措施，評價改進效果，做好相應(yīng)記錄。

科室工作人員職責

1.應(yīng)積極參加醫(yī)院感染管理相關(guān)知識和技能的培訓。

2.應(yīng)遵守標準預防的原則，落實標準預防的具體措施，手衛(wèi)生應(yīng)遵循

WS/T313的要求；隔離工作應(yīng)遵循WS/T3U的要求；消毒滅菌工作應(yīng)遵循

WS/T367的要求。

3.應(yīng)遵循醫(yī)院及本病區(qū)醫(yī)院感染相關(guān)制度。

4.應(yīng)開展醫(yī)院感染的監(jiān)測，按照醫(yī)院的要求進行報告。

5.應(yīng)了解本病區(qū)、本專業(yè)相關(guān)醫(yī)院感染特點，包括感染率、感染部位、感

染病原體及多重耐藥菌感染情況。

6.在從事無菌技術(shù)診療操作如注射、治療、換藥等時，應(yīng)遵守無菌技術(shù)操

作規(guī)程。

7.應(yīng)遵循國家抗菌藥物合理使用的管理原則，合理使用抗菌藥物。

8.保潔員、配膳員等應(yīng)掌握與本職工作相關(guān)的清潔、消毒等知識和技能。

8

2024年3月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況

一類切口預防用藥

抗菌藥物各項指標完成情況醫(yī)院感染率監(jiān)測

及感染監(jiān)測

手

限制用藥出

使用率%DDD感送

術(shù)

院感漏

前送檢率先染檢預防用院內(nèi)感

例

人染報

聃

指

指人藥例數(shù)染例數(shù)

數(shù)

指實實實數(shù)率先率先

標

標

標際際際數(shù)

科室多重耐藥菌登記表

一一

性

標本細菌感染/報告理

別

號

住院號姓名入院診斷耐藥性間

名稱名稱定植時間

備注：細菌名稱包括：大腸、肺克、奇變、銅綠、鮑曼、金葡、糞腸、屎腸。

耐藥性包括：ESBLs;CRE;MRSA;VRE;CR-AB;CR-PA

醫(yī)院感染病例登記表

易感

性入院感染細菌主管

因素

住院號姓名別入院診斷感染部位

日期日期名稱醫(yī)生

9

2024年第一季度醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況

一類切口預防用藥

抗菌藥物各項指標完成情況醫(yī)院感染率監(jiān)測

及感染監(jiān)測

感

手

限制用藥出

染

使用率先DDD感送漏術(shù)

前送檢率%院預防用院內(nèi)感

人

染檢報例

人藥例數(shù)染例數(shù)

數(shù)

指實指實數(shù)

指標實際率%率即率先

標際標際數(shù)

科室檢出多重耐藥菌菌株數(shù)

耐藥菌名稱株數(shù)耐藥菌名稱株數(shù)

大腸埃希菌ESBLs大腸埃希菌CRE

肺炎克雷伯菌ESBLs肺炎克雷伯菌CRE

奇異變形桿菌ESBLs奇異變形桿菌CRE

銅綠假單胞菌CRPA金黃色葡萄球菌MRSA

鮑曼不動桿菌CRAB

糞腸球菌/屎腸球菌VRE

科室檢出病原菌前五位

檢出菌名稱株數(shù)檢出菌名稱株數(shù)

10

2024年4月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄

時間：地點:主持人:

參加人:

一、會議內(nèi)容

二、本月存在主要問題

三、原因分析

四、科室改進措施

簽字:年月日

五、效果評價（感染管理部）

簽字:年月日

11

2024年4月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況

一類切口預防用藥

抗菌藥物各項指標完成情況醫(yī)院感染率監(jiān)測

及感染監(jiān)測

感

手

出

使用率％限制用藥DDD

染

院

感送漏術(shù)

前送檢率%預防用院內(nèi)感

人

人

染檢報例

指藥例數(shù)染例數(shù)

數(shù)

數(shù)

實實實率％率%率先數(shù)

標

i]際際際

科室多重耐藥菌登記表

性

本

細菌感染/報告處理

別

住院號姓名稱入院診斷耐藥性

名稱定植時間時間

備注：細菌名稱包括：大腸、肺克、奇變、銅綠、鮑曼、金葡、糞腸、屎腸。

耐藥性包括：ESBLs;CRE;MRSA;VRE;CR-AB;CR-PA

醫(yī)院感染病例登記表

一

感

管

性

易

主

院感染細菌

素

生

別

因

醫(yī)

住院號姓名期入院診斷感染部位

日期名稱

12

2024年5月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄

時間：地點：主持人:

參加人:

一、會議內(nèi)容

二、本月存在主要問題

三、原因分析

四、科室改進措施

簽字：年月日

五、效果評價（感染管理部）

簽字：年月日

13

2024年5月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況

一類切口預防用藥

抗菌藥物各項指標完成情況醫(yī)院感染率監(jiān)測

及感染監(jiān)測

限制用藥手

使用率％DDD出感送

感漏

術(shù)

前送檢率%院染檢預防用院內(nèi)感

染報例

郭

實實指實人人藥例數(shù)染例數(shù)

數(shù)

標率先率先

[1際際際數(shù)數(shù)

科室多重耐藥菌登記表

性

標本

三細菌感染/報告處理

另

住院號姓名d名稱入院診斷耐藥性

u名稱定植時間時間

備注：細菌名稱包括：大腸、肺克、奇變、銅綠、鮑曼、金葡、糞腸、屎腸。

而寸藥性包括：ESBLs；CRE;MRSA;VRE;CR-AB;CR-PA

醫(yī)院感染病例登記表

感

性

易

院感染細菌主管

素

別

因

住院號姓名期入院診斷感染部位

日期名稱醫(yī)生

14

2024年6月份科室醫(yī)院感染管理小組活動記錄

時間：地點：主持人:

參加人:

一、會議內(nèi)容

二、本月存在主要問題

三、原因分析

四、科室改進措施

簽字：年月日

五、效果評價（感染管理部）

簽字：年月日

15

醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度

1.各臨床科室應(yīng)對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握

本科室醫(yī)院感染發(fā)病特點，為本科室感染控制提供科學依據(jù)。

2.醫(yī)院感染病例由臨床醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標準》進行初步

診斷，及時進行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測

率>90%。

3.診斷明確的醫(yī)院感染病例，主管醫(yī)生或科內(nèi)監(jiān)測員應(yīng)于24小

時內(nèi)認真逐項填報《醫(yī)院感染病例登記表》，同時在出院病歷首頁院

內(nèi)感染名稱欄內(nèi)填寫醫(yī)院感染疾病名稱?？苾?nèi)監(jiān)督員對報告病例登記

存檔。

4.臨床各科室每月對本科上報的院感病例進行整理分析，并提出

干預措施。

5.確診為傳染病，應(yīng)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》的有

關(guān)規(guī)定，甲類2小時內(nèi)上報，乙類、丙類24小時內(nèi)進行上報。

6.臨床醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，應(yīng)立即向醫(yī)院感染

管理科報告，積極調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和途徑，控制蔓延，采

取有效控制措施；確診為醫(yī)院感染暴發(fā)時，按照《醫(yī)院感染暴發(fā)控制

預案》進行上報。

16

2024年6月醫(yī)院感染各項指標監(jiān)測情況

一類切口預防用藥

抗菌藥物各項指標完成情況醫(yī)院感染率監(jiān)測

及感染監(jiān)測

手

限制用藥出

使用率%DDD感送

術(shù)

院感漏

前送檢率先染檢預防用院內(nèi)感

例

人染報

聃

指

指人藥例數(shù)染例數(shù)

數(shù)

指實實實數(shù)率先率先

標

標

標際際際數(shù)

科室多重耐藥菌登記表

一

本

性陸細菌感染/報告處理

稱

住院號姓名謝入院診斷耐藥性

別名稱定植時間時間

備注：細菌名