?艾滋病病毒感染者隨訪工作指南?

〔2021版〕

中疾控辦發(fā)【2021】85號徐慧芳艾滋病預(yù)防控制部廣州市疾病預(yù)防控制中心架構(gòu)：——首次咨詢/隨訪——后續(xù)隨訪——單陽家庭預(yù)防干預(yù)——質(zhì)量控制——15個附件特點：——良好的實用性〔工具書、參考用語〕——厘清了責(zé)任〔行政部門、醫(yī)療機構(gòu)、社會組織、感染者〕——有“法〞可循〔未成年、無民事能力、配偶告知等難點問題處理〕缺乏：拒絕配偶告知情況下，他人健康權(quán)保護和醫(yī)護人員責(zé)任落實的相關(guān)指引不夠完善簡介〔共三章〕首次咨詢/隨訪的根本概念實施單位和人員職責(zé)首次咨詢/隨訪核心內(nèi)容相關(guān)附件：1-6第一局部

艾滋病病毒感染者首次咨詢/隨訪1、概念：首次隨訪是指艾滋病病毒感染者〔簡稱“感染者〞〕在艾滋病病毒〔HIV〕抗體確證試驗或核酸試驗檢測結(jié)果陽性后，由首診單位或首診單位所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)的隨訪人員對其進行陽性結(jié)果告知、醫(yī)學(xué)咨詢、轉(zhuǎn)介和行為干預(yù)，并了解其個人根本信息和行為學(xué)信息，填寫并上報有關(guān)表格的整個過程。第一章根本概念初篩陽性？誰來做？——首診單位或首診單位所在地疾病預(yù)防控制機構(gòu)的隨訪人員做什么？——三件事社區(qū)組織？監(jiān)管場所？異地病例？2、目的1、接受事實2、主動配合隨訪、治療3、主動履行責(zé)、權(quán)、利4、不主動的能逮住第二章實施單位和責(zé)任人

咨詢/隨訪責(zé)任書（樣書）（咨詢/隨訪人員）根據(jù)《艾滋病防治條例》，為做好艾滋病病毒感染者的咨詢/隨訪管理工作，減少感染艾滋病病毒造成的傷害和艾滋病的進一步傳播，及時、有效地為感染者提供關(guān)懷、支持和服務(wù)，落實感染者的咨詢/隨訪管理工作，咨詢/隨訪實施單位與咨詢/隨訪人員特簽訂本“咨詢/隨訪責(zé)任書”。在實施咨詢/隨訪工作中，咨詢/隨訪人員應(yīng)履行以下職責(zé)：1.遵守國家艾滋病相關(guān)法律、法規(guī)，宣傳國家艾滋病防治相關(guān)政策。2.參加咨詢/隨訪人員相關(guān)培訓(xùn)，掌握艾滋病咨詢/隨訪相關(guān)信息和技能。3.按咨詢/隨訪工作要求，如期完成咨詢/隨訪并填寫/上報“個案隨訪表”。4.提供首次CD4+T淋巴細胞檢測咨詢服務(wù)，協(xié)助轉(zhuǎn)介感染者到指定的疾病預(yù)防控制機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)進行CD4+T淋巴細胞檢測。5.協(xié)助完成感染者配偶/固定性伴告知和定期HIV檢測。6.提供相關(guān)咨詢和干預(yù)服務(wù)，包括艾滋病相關(guān)知識咨詢，發(fā)放安全套，提供同伴教育、美沙酮藥物維持治療、清潔針具交換、母嬰阻斷等信息。7.提供生活救助信息。8.提供當(dāng)?shù)馗鞣N醫(yī)療服務(wù)信息，并協(xié)助完成相關(guān)的醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)介服務(wù)。9.按照國家艾滋病相關(guān)法律、法規(guī)要求對隨訪對象的個人信息嚴格保密。咨詢/隨訪實施單位：單位負責(zé)人簽字：年

月

日附件1：咨詢/隨訪責(zé)任書〔樣書〕附件2：保密協(xié)議書〔樣書〕

保密協(xié)議書（樣書）根據(jù)《艾滋病防治條例》規(guī)定，公開艾滋病病毒感染者或其家屬信息的，依照傳染病防治法的規(guī)定予以處罰。隨訪人員在工作過程中，獲得的包括艾滋病感染者及其家屬的姓名、身份證號、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其他可能推斷出其具體身份的信息以及轄區(qū)內(nèi)艾滋病疫情等相關(guān)信息，均屬于本協(xié)議保密的內(nèi)容，隨訪人員應(yīng)承擔(dān)嚴格的保密義務(wù)。隨訪實施單位與隨訪人員就以上保密內(nèi)容達成如下協(xié)議：隨訪人員保證：（1）除因工作需要并得到隨訪實施單位的指示外，不得以直接、間接口頭或書面等形式向任何無關(guān)個人或單位提供保密信息；

（2）不得復(fù)制或公開包含這些信息的文件或拷貝；（3）保管具有這些信息的電子文檔時，應(yīng)采取合理的加密措施，不得在與工作無關(guān)的其他設(shè)備上拷貝、存儲和使用這些信息；（4）保管具有這些信息的紙質(zhì)文件時，需放置于專用位置并上鎖，不允許與咨詢/隨訪管理工作無關(guān)的人員借閱；

（5）離職或崗位調(diào)動后仍不得泄露任何保密信息。如因隨訪人員的主觀故意或過失造成保密信息泄露的，所造成的一切不良后果由其本人承擔(dān)，隨訪實施單位及相關(guān)機構(gòu)有權(quán)追究其相關(guān)的法律責(zé)任。本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。隨訪實施單位（蓋章）：年

月

日對感染者/病人不評判、不歧視；具有愛心、責(zé)任心具有一定的咨詢溝通技巧原那么上與感染者/病人面對面溝通如感染者/病人不滿十六周歲，需與其本人及法定監(jiān)護人進行溝通；如感染者/病人死亡、意識障礙或不能識別自己的行為，可以與其法定監(jiān)護人進行溝通。2、人員職責(zé)：個人素質(zhì)要求具體工作內(nèi)容：——盡快進行首次咨詢/隨訪，建議不超過十個工作日；——根據(jù)“首次咨詢/隨訪工作開展及信息收集記錄表〞〔附件3〕，逐項完成首次咨詢/隨訪并進行記錄；——簽署“艾滋病病毒抗體陽性確證結(jié)果告知書〞〔附件4〕；——填報“個案隨訪表〞〔附件5〕。首次咨詢/隨訪工作開展及信息收集記錄表（在已完成項目前□內(nèi)打√，存入感染者隨訪管理檔案）□確證陽性結(jié)果告知□行為學(xué)信息收集□可能的感染途徑時間地點□婚姻狀況、性伴及性行為、安全套使用、注射吸毒情況（填寫至個案隨訪表）□醫(yī)學(xué)咨詢□了解相關(guān)臨床癥狀□結(jié)核病問卷篩查及檢查（填寫至個案隨訪表）□咨詢并推薦抗病毒治療□轉(zhuǎn)介至抗病毒治療點接受抗病毒治療□健康教育與行為干預(yù)（針對不同人群）□避免危險行為□正確使用安全套□演示安全套正確使用方法□配偶/固定性伴告知□說明告知責(zé)任和義務(wù)，建議感染者本人盡快告知配偶□采取安全性行為，配偶/固定性伴及早檢測□預(yù)防艾滋病母嬰傳播信息□國家相關(guān)政策宣傳□艾滋病防治相關(guān)政策□強調(diào)故意傳播艾滋病病毒將承擔(dān)的法律責(zé)任□其他健康咨詢□心理支持□日常護理□隨訪依從性咨詢□隨訪和CD4細胞檢測的意義□后續(xù)隨訪管理的工作內(nèi)容、程序、頻次□商定后續(xù)隨訪單位為：本人（身份證號）經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的咨詢，已獲得上述的各項信息和服務(wù)，以后將定期接受后續(xù)隨訪。感染者（簽字）：首次咨詢/隨訪人員（簽字）：

日期：

年

月

日附件3：首次咨詢/隨訪工作開展及信息收集記錄表

附件4：艾滋病病毒確證陽性結(jié)果告知書〔樣書〕

艾滋病病毒確證陽性結(jié)果告知書存根〔樣本編號：〕本人〔身份證號〕經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的告知和解釋，曉本人艾滋病病毒感染狀況及傳播風(fēng)險、預(yù)防知識、感染者的權(quán)利及義務(wù)、關(guān)心救治信息和效勞機構(gòu)的信息。是否有配偶：□有〔配偶擬告知方式：□本人告知□醫(yī)生告知□本人和醫(yī)生共同告知〕□無告知醫(yī)生簽字： 告知日期： 檢測對象簽字： 聯(lián)系： 告知單位〔蓋章〕個案隨訪表卡片編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□隨訪狀態(tài)：

隨訪（第____次）

（當(dāng)前是否羈押：

是

否）失訪（原因：外出

拒絕隨訪

羈押

轉(zhuǎn)入時地址不詳.此次隨訪結(jié)束）查無此人（以后無需隨訪）患者姓名：______________（患兒家長姓名：______________）

身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

性別：□男

□女聯(lián)系電話：________________________現(xiàn)住地址（詳填）：________省________市________縣________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）__________村______（門牌號）病程階段：

□艾滋病病毒感染者

□艾滋病病人（艾滋病確診日期：_________年_____月_____日）是否已死亡：

□是（死亡日期：_________年_____月_____日）

□否（跳至下一欄）主要死因：

□艾滋病相關(guān)疾病死亡

□艾滋病無關(guān)疾病死亡

□非疾病外因死亡(自殺、吸毒過量、損傷等)□無法判定（死亡個案隨訪到此結(jié)束）是否為母嬰傳播病例：□是，其陽性母親有效證件號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□否目前是否有配偶？

□是

□否如果回答“是”，自上次隨訪以來配偶變更及配偶間性行為情況：□配偶未變更，有性行為

□配偶未變更，無性行為

□配偶發(fā)生變更，有性行為

□配偶發(fā)生變更，無性行為

當(dāng)前配偶感染狀況：□未查/不詳

□陰性

□陽性

□檢測結(jié)果不確定

若已檢測，檢測日期______年____月____日若當(dāng)前配偶感染狀況為陽性，其有效證件號為：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□目前是否有固定性伴？

□是

□否如果回答“是”，

異性固定性伴，有____個，本年內(nèi)____人已檢測；同性固定性伴，有____個，本年內(nèi)____人已檢測。過去3個月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套：

□是

□

否

□未發(fā)生性行為如果回答“否”，在最近3個月有______人與您有過性行為？

過去3個月，是否每次與配偶/固定性伴發(fā)生性行為時都用安全套：

□是

□否

□未與配偶/固定性伴發(fā)生性行為本次隨訪是否出現(xiàn)以下結(jié)核病可疑篩查癥狀：

咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上

□是

□否

反復(fù)咳出的痰中帶血

□是

□否反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上

□是

□否

夜間經(jīng)常出汗

□是

□否無法解釋的體重明顯下降

□是

□否

經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促

□是

□否淋巴結(jié)腫大

□是

□否過去6個月是否接受過結(jié)核病檢查：□是（□肺結(jié)核

□肺外結(jié)核

□未患結(jié)核

□結(jié)果不清楚）

□否目前是否接受國家免費艾滋病抗病毒治療：□是（抗病毒治療編號：□□□□□□□□□□□□□）

□否自上次隨訪以來，做過CD4+檢測____次（最近一次CD4+檢測結(jié)果：______個/μl；檢測日期：______年____月____日；檢測單位__________________）隨訪實施單位：_____________隨訪人員：___________隨訪日期：______年____月____日備注：附件5：

個案隨訪表1、核心內(nèi)容提要：首次咨詢/隨訪人員在接到確證報告后，提供標(biāo)準化的告知和咨詢/隨訪效勞，對首次咨詢/隨訪工作開展及信息收集情況進行記錄并填入“首次咨詢/隨訪工作開展及信息收集記錄表〞中〔附件3〕。第三章首次咨詢/隨訪核心內(nèi)容首次咨詢/隨訪工作開展及信息收集記錄表（在已完成項目前□內(nèi)打√，存入感染者隨訪管理檔案）□確證陽性結(jié)果告知□行為學(xué)信息收集□可能的感染途徑時間地點□婚姻狀況、性伴及性行為、安全套使用、注射吸毒情況（填寫至個案隨訪表）□醫(yī)學(xué)咨詢□了解相關(guān)臨床癥狀□結(jié)核病問卷篩查及檢查（填寫至個案隨訪表）□咨詢并推薦抗病毒治療□轉(zhuǎn)介至抗病毒治療點接受抗病毒治療□健康教育與行為干預(yù)（針對不同人群）□避免危險行為□正確使用安全套□演示安全套正確使用方法□配偶/固定性伴告知□說明告知責(zé)任和義務(wù)，建議感染者本人盡快告知配偶□采取安全性行為，配偶/固定性伴及早檢測□預(yù)防艾滋病母嬰傳播信息□國家相關(guān)政策宣傳□艾滋病防治相關(guān)政策□強調(diào)故意傳播艾滋病病毒將承擔(dān)的法律責(zé)任□其他健康咨詢□心理支持□日常護理□隨訪依從性咨詢□隨訪和CD4細胞檢測的意義□后續(xù)隨訪管理的工作內(nèi)容、程序、頻次□商定后續(xù)隨訪單位為：本人（身份證號）經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的咨詢，已獲得上述的各項信息和服務(wù)，以后將定期接受后續(xù)隨訪。感染者（簽字）：首次咨詢/隨訪人員（簽字）：

日期：

年

月

日附件3：首次咨詢/隨訪工作開展及信息收集記錄表

意義？做什么？怎么做？參考用語〔1〕篩查陽性結(jié)果告知1、獲取身份證信息、現(xiàn)住址、聯(lián)系必不可少2、孕產(chǎn)婦、住院病例告知酌情處理1、好處；2、承諾保密核對感染者的身份證或醫(yī)?？ǎc確證檢測報告單登記的信息一致；將確證陽性結(jié)果告知書內(nèi)容〔附件3〕向感染者或其法定監(jiān)護人逐條表達并講解；詢問感染者或其法定監(jiān)護人是否理解，是否有疑問；感染者或其法定監(jiān)護人在告知書上〔附件4〕簽字，同時，首次咨詢/隨訪人員也應(yīng)在告知書上簽字。感染者或其法定監(jiān)護人留存有首次咨詢/隨訪人員簽字的告知書，首次咨詢/隨訪人員保存有感染者或其法定監(jiān)護人簽字的告知書存根?！?〕確證陽性結(jié)果告知的四個步驟附件3和4簽字了解感染者高危行為情況評估其傳播風(fēng)險收集相關(guān)信息提供平安行為指導(dǎo)?！?〕行為學(xué)信息收集判斷傳播途徑判斷〔血液傳播判斷參照附件6〕告知感染者將感染狀況告知配偶/固定性伴的必要性和重要性，強調(diào)告知配偶/固定性伴是法律義務(wù)；幫助其樹立將感染狀況告知配偶/固定性伴的信心，與其討論告知的方式?！?〕配偶告知/固定性伴告知今后的治療和生活中能夠得到家人/固定性伴的理解和支持工具〔附件4：確證陽性告知書〕權(quán)利：“四免一關(guān)心〞、就醫(yī)就學(xué)工作婚姻、隱私權(quán)義務(wù)：配偶/性伴告知責(zé)任：成心傳播附件4：艾滋病病毒確證陽性結(jié)果告知書〔樣書〕

艾滋病病毒確證陽性結(jié)果告知書存根〔樣本編號：〕本人〔身份證號〕經(jīng)過醫(yī)務(wù)人員的告知和解釋，曉本人艾滋病病毒感染狀況及傳播風(fēng)險、預(yù)防知識、感染者的權(quán)利及義務(wù)、關(guān)心救治信息和效勞機構(gòu)的信息。是否有配偶：□有〔配偶擬告知方式：□本人告知□醫(yī)生告知□本人和醫(yī)生共同告知〕□無告知醫(yī)生簽字： 告知日期： 檢測對象簽字： 聯(lián)系： 告知單位〔蓋章〕強調(diào)定期接受隨訪和CD4細胞檢測的意義；向感染者說明后續(xù)開展隨訪工作的機構(gòu)會以什么樣的方式對其進行隨訪，并說明隨訪的主要內(nèi)容、工作程序、頻次等，并進行隨訪依從性教育?！?〕隨訪依從性咨詢感染者主動聯(lián)系的重要性填寫上報“個案隨訪表〞——了解感染者根本信息：——填寫“個案隨訪表〞〔附件5〕：在網(wǎng)絡(luò)錄入前，與?傳染病報告卡?及?艾滋病性病附卡?核對〔注意核對感染者姓名、性別、身份證號、聯(lián)系、現(xiàn)住地址、疾病名稱、接觸史、傳播途徑等信息〕，訂正錯誤或不一致，保存紙質(zhì)痕跡資料——網(wǎng)絡(luò)錄入“個案隨訪表〞信息文字材料歸檔：一人一檔〔7〕填報信息個案隨訪表卡片編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□隨訪狀態(tài)：

隨訪（第____次）

（當(dāng)前是否羈押：

是

否）失訪（原因：外出

拒絕隨訪

羈押

轉(zhuǎn)入時地址不詳.此次隨訪結(jié)束）查無此人（以后無需隨訪）患者姓名：______________（患兒家長姓名：______________）

身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

性別：□男

□女聯(lián)系電話：________________________現(xiàn)住地址（詳填）：________省________市________縣________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）__________村______（門牌號）病程階段：

□艾滋病病毒感染者

□艾滋病病人（艾滋病確診日期：_________年_____月_____日）是否已死亡：

□是（死亡日期：_________年_____月_____日）

□否（跳至下一欄）主要死因：

□艾滋病相關(guān)疾病死亡

□艾滋病無關(guān)疾病死亡

□非疾病外因死亡(自殺、吸毒過量、損傷等)□無法判定（死亡個案隨訪到此結(jié)束）是否為母嬰傳播病例：□是，其陽性母親有效證件號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□否目前是否有配偶？

□是

□否如果回答“是”，自上次隨訪以來配偶變更及配偶間性行為情況：□配偶未變更，有性行為

□配偶未變更，無性行為

□配偶發(fā)生變更，有性行為

□配偶發(fā)生變更，無性行為

當(dāng)前配偶感染狀況：□未查/不詳

□陰性

□陽性

□檢測結(jié)果不確定

若已檢測，檢測日期______年____月____日若當(dāng)前配偶感染狀況為陽性，其有效證件號為：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□目前是否有固定性伴？

□是

□否如果回答“是”，

異性固定性伴，有____個，本年內(nèi)____人已檢測；同性固定性伴，有____個，本年內(nèi)____人已檢測。過去3個月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套：

□是

□

否

□未發(fā)生性行為如果回答“否”，在最近3個月有______人與您有過性行為？

過去3個月，是否每次與配偶/固定性伴發(fā)生性行為時都用安全套：

□是

□否

□未與配偶/固定性伴發(fā)生性行為本次隨訪是否出現(xiàn)以下結(jié)核病可疑篩查癥狀：

咳嗽、咳痰持續(xù)2周以上

□是

□否

反復(fù)咳出的痰中帶血

□是

□否反復(fù)發(fā)熱持續(xù)2周以上

□是

□否

夜間經(jīng)常出汗

□是

□否無法解釋的體重明顯下降

□是

□否

經(jīng)常容易疲勞或呼吸短促

□是

□否淋巴結(jié)腫大

□是

□否過去6個月是否接受過結(jié)核病檢查：□是（□肺結(jié)核

□肺外結(jié)核

□未患結(jié)核

□結(jié)果不清楚）

□否目前是否接受國家免費艾滋病抗病毒治療：□是（抗病毒治療編號：□□□□□□□□□□□□□）

□否自上次隨訪以來，做過CD4+檢測____次（最近一次CD4+檢測結(jié)果：______個/μl；檢測日期：______年____月____日；檢測單位__________________）隨訪實施單位：_____________隨訪人員：___________隨訪日期：______年____月____日備注：附件5：

個案隨訪表〔共五章〕概念和目的實施單位和人員職責(zé)根底工作隨訪干預(yù)轉(zhuǎn)介相關(guān)附件：附件1、2、5、7-16第二局部

艾滋病病毒感染者后續(xù)隨訪

一、概念在完成首次咨詢/隨訪后，由感染者現(xiàn)住址所在地隨訪實施單位的隨訪人員對其開展醫(yī)學(xué)咨詢、行為干預(yù)、配偶/固定性伴的告知和HIV檢測、CD4細胞檢測、結(jié)核篩查和檢查等一系列工作，按照其不同需求將其轉(zhuǎn)介至相應(yīng)的工作平臺〔抗病毒治療、美沙酮維持治療、結(jié)核病檢查、母嬰阻斷等〕，同時填寫并上報有關(guān)表格的整個過程。第一章概念和目的什么時候做？——在完成首次咨詢/隨訪后誰來做？——感染者現(xiàn)住址所在地隨訪實施單位的隨訪人做什么？——三件事二、目的1.改變危險行為；2.促進抗病毒治療，提高依從性；3.降低二次傳播的風(fēng)險。一、實施單位治療定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾控中心、監(jiān)管場所、社會組織二、實施人員未完成首次隨訪，10個工作日內(nèi)完成每年隨訪一次，完成隨訪表并在5個工作日上報原那么上面對面溝通簽訂責(zé)任書和保密協(xié)議第二章實施單位和人員職責(zé)第三章工作根底縣〔市、區(qū)〕疾病預(yù)防控制機構(gòu)-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室三級隨訪管理模式縣〔市、區(qū)〕疾病預(yù)防控制機構(gòu)-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兩級隨訪管理模式縣〔市、區(qū)〕疾病預(yù)防控制機構(gòu)-社區(qū)衛(wèi)生效勞中心兩級隨訪管理模式縣〔市、區(qū)〕疾病預(yù)防控制機構(gòu)-工作平臺隨訪管理模式縣〔市、區(qū)〕疾病預(yù)防控制機構(gòu)直接負責(zé)隨訪的模式附件7-11:

五類推薦工作模式一、根本咨詢二、CD4細胞檢測三、病毒載量檢測四、配偶/固定性伴的告知和HIV檢測五、高危行為干預(yù)六、結(jié)核病問卷篩查及檢查七、咨詢并推薦抗病毒治療八、治療依從性咨詢九、預(yù)防艾滋病母嬰傳播信息的咨詢第四章隨訪干預(yù)附件12：后續(xù)隨訪管理標(biāo)準化流程單3.轉(zhuǎn)介服務(wù)□本地工作平臺□感染者同意并在醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)介卡上簽字□與擬轉(zhuǎn)介單位隨訪協(xié)調(diào)員聯(lián)系□按需求提供HIV/AIDS資料及檔案□抗病毒治療機構(gòu)□美沙酮維持治療門診□結(jié)核治療機構(gòu)□機會性感染治療機構(gòu)□母嬰阻斷機構(gòu)□針具交換點□性病治療機構(gòu)□保存轉(zhuǎn)介卡底聯(lián)□轉(zhuǎn)介成功后從工作平臺收回轉(zhuǎn)介卡回執(zhí)聯(lián)□流出本地□感染者同意在流入地接受隨訪并在轉(zhuǎn)介通知單上簽字□與流入地隨訪單位聯(lián)系并提供轉(zhuǎn)介相關(guān)信息□流入地確認接收□變更現(xiàn)住址4.歸檔感染者隨訪管理資料□建立一人一檔□將紙質(zhì)個案隨訪表、CD4細胞檢測單、配偶/固定性伴HIV檢測單、轉(zhuǎn)介單等資料歸檔后續(xù)隨訪管理工作標(biāo)準化流程單1.登錄艾滋病綜合防治信息管理系統(tǒng)，了解轄區(qū)感染者情況□登錄艾滋病綜合防治信息管理系統(tǒng)，瀏覽轄區(qū)感染者情況□記錄新報告或者異地轉(zhuǎn)入的感染者信息□記錄需要隨訪的既往報告感染者信息2.完成咨詢/隨訪□隨訪咨詢□CD4細胞檢測□病毒載量檢測□配偶/固定性伴告知和HIV檢測□高危行為干預(yù)□結(jié)核問卷篩查及結(jié)核檢查□推薦抗病毒治療□治療依從性咨詢□預(yù)防艾滋病母嬰傳播信息的咨詢□宣傳國家相關(guān)政策□日常護理咨詢□心理支持服務(wù)□有關(guān)減少歧視和保護隱私的咨詢□逐項填寫并核實隨訪表□登錄艾滋病綜合防治信息管理系統(tǒng)，上報個案隨訪表附件13：溝通交流技巧積極傾聽提問正確運用非語言行為共情歸納總結(jié)一、轉(zhuǎn)介網(wǎng)絡(luò)的建立二、本地工作平臺間轉(zhuǎn)介〔一〕抗病毒治療轉(zhuǎn)介〔二〕結(jié)核病檢查轉(zhuǎn)介〔三〕母嬰阻斷效勞轉(zhuǎn)介〔四〕注射吸毒者美沙酮維持治療或針具交換效勞轉(zhuǎn)介〔五〕其他轉(zhuǎn)介三、流動的感染者轉(zhuǎn)介〔一〕流出地的工作內(nèi)容 〔二〕流入地的工作內(nèi)容 四、監(jiān)管場所的感染者轉(zhuǎn)介〔一〕監(jiān)管場所的工作內(nèi)容〔二〕縣〔市、區(qū)〕疾病預(yù)防控制機構(gòu)的工作內(nèi)容第五章轉(zhuǎn)介

編號：轉(zhuǎn)介單位：被轉(zhuǎn)介者：需提供的轉(zhuǎn)介服務(wù)：□艾滋病抗病毒治療□機會性感染治療□結(jié)核病診斷和治療□母嬰阻斷□美沙酮維持治療□針具交換□性病防治□心理咨詢□其它備注：轉(zhuǎn)介單位聯(lián)系人年

月

日

編號：轉(zhuǎn)

介

卡

單位：現(xiàn)有已在我中心接受服務(wù)。本機構(gòu)不能為其提供其需要的以下服務(wù)：□艾滋病抗病毒治療□機會性感染治療□結(jié)核病診斷和治療□母嬰阻斷□美沙酮維持治療□針具交換□性病防治□心理咨詢□其它特轉(zhuǎn)介到你處，請給予提供相關(guān)幫助。如有疑問，請與本單位聯(lián)系。地址：電話：感謝貴單位大力協(xié)助。致

禮轉(zhuǎn)介單位聯(lián)系人年

月

日回執(zhí)已到我單位接受服務(wù)。備注：轉(zhuǎn)介單位：經(jīng)手人簽名：年

月

日附件14：醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)介卡〔樣書〕附件15：轉(zhuǎn)介通知單〔監(jiān)管場所〕轉(zhuǎn)介通知單〔監(jiān)管場所〕〔樣書〕編號：______________________________________：現(xiàn)有我地管理艾滋病病毒感染者__________________〔卡片編號：______________________，身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□〕，由于___________________的原因，即將出所，出所后的居住地址為________省________市________縣〔區(qū)〕________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________村______(門牌號)，本人聯(lián)系____________________。請貴單位給予相關(guān)的咨詢/隨訪、關(guān)心與救助。如有疑問，請與我單位聯(lián)系。此致敬禮單位〔蓋章〕：聯(lián)系：咨詢/隨訪人員〔簽名〕：________年______月_____日轉(zhuǎn)介通知單〔副頁〕編號：______________________________________：現(xiàn)有我地管理艾滋病病毒感染者__________________〔卡片編號：______________________，身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□〕，由于___________________的原因，即將出所，出所后的居住地址為________省________市________縣〔區(qū)〕________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________村______(門牌號)，本人聯(lián)系____________________。請貴單位給予相關(guān)的咨詢/隨訪、關(guān)心與救助。如有疑問，請與我單位聯(lián)系。此致敬禮單位〔蓋章〕：聯(lián)系：咨詢/隨訪人員〔簽名〕：_________年______月_____日第三局部

艾滋病單陽家庭預(yù)防干預(yù)第一章概念、目的和流程三、流程艾滋病病毒感染者發(fā)現(xiàn)配偶檢測咨詢單陽家庭雙陽家庭有配偶/固定性伴無配偶/固定性伴后續(xù)隨訪配偶告知抗病毒治療及安全性行為干預(yù)預(yù)防艾滋病母嬰傳播后續(xù)隨訪首次咨詢/隨訪其他關(guān)懷支持工作推薦抗病毒治療及安全性行為干預(yù)單陽家庭中女方感染艾滋病病毒且育有十歲以下子女，應(yīng)同時為其子女提供艾滋病病毒抗體檢測一、實施單位：單陽家庭預(yù)防干預(yù)實施單位可與具有相應(yīng)工作能力的社會組織簽訂合同，在征求感染者本人同意后，委托社會組織協(xié)助開展單陽家庭預(yù)防干預(yù)工作。二、實施人員〔一〕開展配偶告知：1、感染者本人：配偶告知的第一責(zé)任人是感染者本人2、單陽家庭預(yù)防干預(yù)工作人員：如本人提出需要由單陽家庭預(yù)防干預(yù)工作人員協(xié)助，且地方出臺的艾滋病防治條例及法規(guī)中有明確規(guī)定，感染者如未將其感染艾滋病病毒的事實告知配偶，其現(xiàn)住地的疾病預(yù)防控制機構(gòu)有權(quán)根據(jù)規(guī)定實施配偶告知時，工作人員可根據(jù)情況協(xié)助或單獨將其感染艾滋病病毒的事實以及感染風(fēng)險、預(yù)防方法等告知其配偶?！捕抽_展單陽家庭其他預(yù)防干預(yù)工作：配偶告知完成之后由負責(zé)單陽家庭預(yù)防干預(yù)工作的人員負責(zé)完成第二章實施單位和人員職責(zé)

本人不提出協(xié)助、拒絕告知，當(dāng)?shù)貨]法規(guī)的怎么辦？三、人員職責(zé)1.在艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)中查詢獲得轄區(qū)內(nèi)新報告的以及其他首診或隨訪機構(gòu)轉(zhuǎn)介的已婚感染者信息。2.聯(lián)系感染者，與其溝通，確認面談的時間、地點、以及面談對象〔感染者本人、夫妻雙方、感染者配偶〕。3.開展告知：告知感染者本人在配偶告知、平安套使用等方面需要承擔(dān)的法律責(zé)任和義務(wù)，強調(diào)要將本人已經(jīng)感染艾滋病病毒的事實準確告知配偶；建議感染者的配偶盡快進行HIV抗體檢測。同時說明平安套使用及抗病毒治療對于單陽家庭的重要意義。4.為單陽配偶提供艾滋病病毒抗體檢測，如單陽家庭中女方感染艾滋病病毒且育有十歲以下子女，應(yīng)同時為其子女提供艾滋病病毒抗體檢測。5.為感染者提供艾滋病抗病毒治療轉(zhuǎn)介。6.提供必要的咨詢和轉(zhuǎn)介，促使其能夠順利接受后續(xù)隨訪及單陽家庭干預(yù)等相關(guān)效勞。7.填寫“個案隨訪表〞中配偶相關(guān)信息并保證信息填寫的完整性和準確性。

新發(fā)現(xiàn)病例在報告后一個月內(nèi)完成一次

既往病例每年至少完成一次一、原那么：根本原那么是最大限度地減少艾滋病對人類健康的危害。既要依法告知，又要注重方法；既要尊重感染者，又要維護社會公眾利益。二、告知時限自行告知和協(xié)助告知原那么上積極鼓勵感染者在知曉其HIV抗體確證陽性結(jié)果后一至兩個月內(nèi)完成。已出臺配偶告知相關(guān)內(nèi)容的地方法規(guī)的地區(qū)應(yīng)按其法規(guī)要求時限內(nèi)實施配偶告知。第三章配偶告知

五大原那么三、告知實施步驟〔流程圖〕〔一〕告知發(fā)動〔二〕告知前風(fēng)險評估〔三〕商定告知方式〔