精神病人送醫(yī)院就醫(yī)的協(xié)議書甲方（監(jiān)護(hù)人/家屬）：____________________

身份證號：__________________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：______________

鑒于甲方監(jiān)護(hù)的精神病人（以下簡稱患者）需要進(jìn)行醫(yī)療救治，甲乙雙方本著對患者負(fù)責(zé)、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的原則，經(jīng)友好協(xié)商，自愿達(dá)成以下協(xié)議：

一、患者基本信息

1.患者姓名：____________________

2.性別：____________________

3.年齡：____________________

4.身份證號：__________________________

二、協(xié)議內(nèi)容

1.甲方同意將患者送至乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，并承諾全力配合乙方的診療工作。

2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為患者提供專業(yè)的醫(yī)療救治，并根據(jù)患者的病情制定合理的治療方案。

3.甲方應(yīng)按照乙方的要求，提供患者的病史、診斷、治療等相關(guān)信息，并確保信息的真實(shí)、準(zhǔn)確。

4.甲方應(yīng)承擔(dān)患者在治療期間的一切費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)等。

5.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，確保患者的合法權(quán)益。

6.甲方應(yīng)協(xié)助乙方對患者進(jìn)行定期評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整治療方案。

7.甲方同意在患者病情穩(wěn)定后，按照乙方的建議進(jìn)行康復(fù)治療和隨訪。

8.甲方應(yīng)承擔(dān)患者在接受治療期間的一切安全責(zé)任，包括但不限于防止患者自傷、傷人等。

9.甲方承諾在患者出院后，繼續(xù)履行監(jiān)護(hù)責(zé)任，確?；颊甙磿r(shí)服藥、定期復(fù)查。

三、其他事項(xiàng)

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

3.本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補(bǔ)充。

甲方（監(jiān)護(hù)人/家屬）：____________________

簽字（或蓋章）：____________________

日期：____________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：____________________

簽字（或蓋章）：____________________

日期：____________________精神病人送醫(yī)院就醫(yī)的協(xié)議書（二）甲方（監(jiān)護(hù)人/家屬）：________________

身份證號：________________________

乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：________________

根據(jù)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方本著對病人負(fù)責(zé)的態(tài)度，經(jīng)充分協(xié)商，就甲方監(jiān)護(hù)人/家屬的精神病人（以下簡稱病人）送醫(yī)院就醫(yī)事宜達(dá)成以下協(xié)議：

一、甲方聲明

1.甲方自愿將病人送至乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療，并承諾提供病人的真實(shí)身份信息、病史及與治療相關(guān)的一切資料。

2.甲方保證在病人治療期間，全力配合乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療和管理，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

3.甲方同意乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病人進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查、治療和康復(fù)訓(xùn)練，包括藥物治療、心理治療、康復(fù)訓(xùn)練等。

二、乙方承諾

1.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證對病人進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的治療，依據(jù)病情制定合理的治療方案，并及時(shí)調(diào)整。

2.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)尊重病人的隱私，保護(hù)病人的合法權(quán)益，不得泄露病人的個(gè)人信息。

3.乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行日常管理和護(hù)理，確保病人的安全和健康。

三、費(fèi)用及支付

1.甲方應(yīng)按照乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，支付病人的治療費(fèi)用、住院費(fèi)用等相關(guān)費(fèi)用。

2.甲方應(yīng)在病人住院期間，及時(shí)了解和掌握病人的治療情況及費(fèi)用情況，如有疑問，可向乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢。

四、知情同意

1.甲方已充分了解病人的病情及治療風(fēng)險(xiǎn)，自愿承擔(dān)治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、意外情況等風(fēng)險(xiǎn)。

2.甲方同意乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療過程中，根據(jù)病人病情需要，采取相應(yīng)的醫(yī)療措施，包括藥物治療、心理治療、康復(fù)訓(xùn)練等。

五、協(xié)議終止

1.病人治愈出院或達(dá)到預(yù)期治療效果，甲方同意辦理出院手續(xù)，終止本協(xié)議。

2.甲方在病人治療期間，如因特殊情況需提前終止本協(xié)議，應(yīng)提前通知乙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并辦理相關(guān)手續(xù)。

六、爭議解決

1.本協(xié)議履行過程中，如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。

2.如協(xié)商不成，任何一方均可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

七、其他約定

1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（監(jiān)護(hù)人/家屬）：________________

簽字（或蓋章）：______