新生兒窒息

asphyxiaofnewborn中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院新生兒科肖作源目的要求1、了解、新生兒窒息的基本概念和危害2、熟悉、窒息的病因和病理生理3、掌握、窒息的臨床表現(xiàn)、診斷及治療（新生兒復(fù)蘇）概念新生兒窒息是指嬰兒出生后不能建立正常的自主呼吸而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒及全身多臟器損傷。窒息的本質(zhì)是缺氧。危害新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，每年400萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn)死于新生兒窒息，占1/4。病因新生兒窒息多為胎兒宮內(nèi)窘迫的延續(xù)1、孕母因素；孕母有嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥2、胎盤因素；前置胎盤、胎盤早剝和老化3、臍帶因素；臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)等4、胎兒因素；早產(chǎn)或巨大兒、畸形、感染5、分娩因素；頭盆不稱、宮縮乏力、藥物使用不當(dāng)1-6病理生理1、窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)轉(zhuǎn)變受阻2、窒息時(shí)各器官缺血缺氧的改變3、呼吸改變4、血液生化和代謝改變胎兒生理胎兒期肺泡內(nèi)充滿液體在宮內(nèi)，胎兒依靠胎盤進(jìn)行氣體交換胎兒生理出生前血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流并繞開(kāi)肺臟胎兒期肺動(dòng)脈收縮肺血流少血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管分流出生后肺和血液循環(huán)的變化肺擴(kuò)張充氣肺泡內(nèi)液體被吸收肺動(dòng)脈擴(kuò)張肺血流增加血氧水平升高動(dòng)脈導(dǎo)管收縮血液流經(jīng)肺以獲得氧氣出生后肺和血液循環(huán)的變化1-12正常的過(guò)渡肺泡內(nèi)液體被吸收臍動(dòng)靜脈血管收縮致使體循環(huán)壓力上升肺內(nèi)血管擴(kuò)張生后數(shù)秒鐘內(nèi)發(fā)生以下變化：過(guò)渡過(guò)程中可能出現(xiàn)哪些問(wèn)題新生兒肺通氣不足導(dǎo)致肺動(dòng)脈持續(xù)收縮，阻礙體循環(huán)血液的氧合。新生兒各器官持續(xù)的灌注和供氧不足可導(dǎo)致腦和其他組織的損傷，甚至死亡。

宮內(nèi)或圍產(chǎn)期缺氧原發(fā)性呼吸暫停當(dāng)胎兒/新生兒開(kāi)始缺氧，最初一段時(shí)期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺(jué)刺激可改善。繼發(fā)性呼吸暫停如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺(jué)刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣

原發(fā)性呼吸暫停和繼發(fā)性呼吸暫停原發(fā)性呼吸暫停繼發(fā)性呼吸暫停HeartrateRespirationsBloodpressure血液生化和代謝改變1、PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒2、糖代謝紊亂3、高膽紅素血癥4、低鈉血癥和低鈣血癥臨床表現(xiàn)1、胎兒宮內(nèi)窒息2、Apgar評(píng)分評(píng)估3、多臟器受損癥狀胎兒宮內(nèi)窒息早期；胎動(dòng)增加，胎心率≥160次/分晚期；胎動(dòng)減少，甚至消失，胎心率＜100次/分，羊水胎糞污染。窒息新生兒的表現(xiàn)肌張力低下呼吸抑制心動(dòng)過(guò)緩低血壓呼吸急促紫紺肌張力好伴紫紺肌張力差伴紫紺Apgar評(píng)分評(píng)分評(píng)估包括皮膚顏色(appearance)、心率(pulse)、對(duì)刺激的反應(yīng)(grimace)、肌張力(activity)和呼吸(respiration)五項(xiàng)指標(biāo)；每項(xiàng)0～2分，總共10分。分別于生后1分鐘、5分鐘和10分鐘進(jìn)行評(píng)估。正常，8～10分輕度窒息，4～7分重度窒息，0～3分Apgar評(píng)分評(píng)估1分鐘評(píng)分

反映窒息嚴(yán)重程度，是復(fù)蘇的依據(jù)5分鐘評(píng)分

反映復(fù)蘇的效果及有助于評(píng)估預(yù)后新生兒Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)體征012皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率（次/分）無(wú)＜100＞100彈足底或插鼻管反應(yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作、如皺眉哭，噴嚏肌張力松弛四肢略屈四肢活動(dòng)呼吸無(wú)慢，不規(guī)則正常，哭聲響Apgar評(píng)分順序呼吸→膚色→肌張力→插鼻管反應(yīng)→心率恢復(fù)心率→膚色→插鼻管反應(yīng)→肌張力→呼吸多臟器受損癥狀1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)2、呼吸系統(tǒng)3、心血管系統(tǒng)4、泌尿系統(tǒng)5、代謝方面6、消化系統(tǒng)7、血液系統(tǒng)診斷目前我國(guó)多根據(jù)Apgar評(píng)分系統(tǒng)美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)1、臍動(dòng)脈血顯示嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，PH＜72Apgar評(píng)分0～3分，并且持續(xù)時(shí)間＞5分鐘3、新生兒早期有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如驚厥、昏迷或肌張力低下等4、出生早期有多器官功能不全的證據(jù)輔助檢查動(dòng)脈血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)治療1、復(fù)蘇方案2、復(fù)蘇步驟和程序3、復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn)復(fù)蘇方案ABCDE復(fù)蘇方案1、A(airway);清理呼吸道2、B(breathing);建立呼吸3、C(circulation);維持正常循環(huán)4、D(drugs)；藥物治療5、E(evaluation)；評(píng)估A是關(guān)本，B是關(guān)鍵呼吸、心率、血氧飽和度是評(píng)估的三大指標(biāo)評(píng)估→決策→措施或評(píng)估→判斷→處理復(fù)蘇步驟和程序1、快速評(píng)估；是否需要復(fù)蘇2、初步復(fù)蘇；2、正壓通氣指征3、氣管插管指征4、胸外按壓指征5、用藥指征

快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭聲或呼吸？4.肌張力是否好？

如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇如羊水清需要快速評(píng)估決定是否需要復(fù)蘇如羊水胎糞污染則需要作有無(wú)活力評(píng)估以決定是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞新生兒有活力的定義呼吸規(guī)則或哭聲響亮肌張力好心率＞100次/分2010年流程圖2011中國(guó)流程圖1-37

評(píng)估指導(dǎo)復(fù)蘇第一個(gè)評(píng)估第二個(gè)評(píng)估生后羊水清時(shí)生后羊水胎糞污染時(shí)快速評(píng)估有無(wú)活力評(píng)估?足月或早產(chǎn)？?呼吸好？?有呼吸或哭聲？?肌張力好？?肌張力好？?心率>100次/min？

決定是否需要復(fù)蘇決定是否需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞

快速評(píng)估

出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：1.是否足月？2.羊水是否清？3.是否有哭聲或呼吸？4.肌張力是否好？如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。1-39初步復(fù)蘇保暖擺正體位，清理氣道*擦干全身，給予刺激*羊水糞染且無(wú)活力的新生兒此時(shí)考慮氣管插管吸引胎糞保持體溫防止體熱丟失：室溫26℃以上將新生兒放在輻射熱源下（32~35℃）其他因地制宜的方法徹底擦干（吸引后）拿開(kāi)濕毛巾?2000AAP/AHA復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器開(kāi)放氣道仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸“鼻吸氣”位使咽后壁、喉和氣管成一直線將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道正壓通氣的指征無(wú)呼吸或喘息樣呼吸心率<100次/min肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。

正壓通氣-氧飽和度監(jiān)測(cè)初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?lt;100次/min,進(jìn)行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。如有呼吸困難或持續(xù)中心性紫紺，則清理氣道，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)，常壓給氧或CPAP.正壓通氣正壓通氣30秒，如心率<100次/min，檢查通氣操作是否正確有效，并進(jìn)行矯正。正壓通氣頻率:每分鐘40到60次持續(xù)正壓人工通氣胃脹氣可以抬升膈肌，妨礙肺的充分?jǐn)U張引起胃返流和吸入持續(xù)面罩正壓通氣超過(guò)2分鐘，經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣插入胃管物品8F胃管20-mL注射器心率、膚色、呼吸、肌張力和氧飽和度改善有效通氣的表現(xiàn)心率、膚色、肌張力改善有效通氣的表現(xiàn):新生兒病情好轉(zhuǎn)的表現(xiàn):氣管插管的指征羊水胎糞污染新生兒無(wú)活力時(shí)，通過(guò)氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊面罩正壓人工呼吸無(wú)效者有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合靜脈途徑未建立前，通過(guò)氣管導(dǎo)管給腎上腺素氣管插管：解剖標(biāo)志胸外按壓:指征經(jīng)過(guò)30秒有效的正壓通氣，心率仍低于60次/分,在進(jìn)行正壓通氣的同時(shí)，進(jìn)行胸外按壓。為保證與胸外按壓有效配合，應(yīng)進(jìn)行氣管插管正壓通氣。胸外按壓正壓通氣30秒，如心率<60次/min，在繼續(xù)正壓通氣的同時(shí)給予胸外按壓。為保證正壓通氣與胸外按壓的有效配合，建議氣管插管正壓通氣。胸外按壓：壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦胸部按壓：

需要兩個(gè)人一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓通氣胸外按壓:拇指法用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部胸外按壓：按壓位置按壓位置在兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨下三分之一避開(kāi)劍突?2000AAP/AHA胸外按壓的解剖標(biāo)志胸外按壓：按壓的力度與深度按壓胸骨的深度為胸廓前后徑的三分之一4-59胸外按壓：與通氣相配合一個(gè)周期包括3次按壓和1次呼吸，歷時(shí)兩秒。每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次，這相當(dāng)于每分鐘有120個(gè)“動(dòng)作”。

應(yīng)用腎上腺素胸外按壓與人工通氣同時(shí)進(jìn)行30秒，心率持續(xù)低于60次/分，應(yīng)用藥物腎上腺素。藥物應(yīng)用在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣?yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，應(yīng)給腎上腺素或擴(kuò)容或二者皆給。藥物如果充分的正壓通氣和胸外按壓后心率仍<60次/分，在繼續(xù)正壓通氣和胸外按壓的同時(shí)使用腎上腺素。藥品腎上腺素；1：1000