骨骼系統(tǒng)

skeletalsystem中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科王曉點(diǎn)內(nèi)容骨顯像

原理、顯像劑、方法、圖像分析

臨床應(yīng)用

關(guān)節(jié)顯像

骨密度測量解剖與生理

全身骨骼由中軸骨骼（顱骨、脊柱和胸廓等）和附肢骨骼（上、下肢骨）組成，兩側(cè)基本對稱骨的組成成份：骨質(zhì)、骨髓和骨膜骨組織：A、有機(jī)物（骨膠原和粘蛋白）

B、無機(jī)鹽（羥基磷灰石晶體、堿性磷酸鈣晶體）C、水第一節(jié)全身骨顯像(Systemicboneimaging

)99mTc-膦（磷）酸鹽：與羥基磷灰石晶體化學(xué)吸附、離子交換；與骨膠原結(jié)合；堿性磷酸酶促進(jìn)其有機(jī)質(zhì)中的沉著18F和85Sr：與羥基磷灰石晶體離子交換

一、骨顯像的原理影響顯像劑在骨骼中聚積的因素：局部血流量骨無機(jī)鹽代謝與成骨活躍程度交感神經(jīng)興奮性核醫(yī)學(xué)應(yīng)用最廣的檢查項(xiàng)目之一具有靈敏度高早期發(fā)現(xiàn)病灶一攬全身成骨活性及局部X線全身骨顯像原理解剖（骨密度變化）功能（血供、骨鹽代謝）病變早期（1-7天）(－)(＋)進(jìn)行期（3-6個(gè)月）(++)(++)靜止期（>6個(gè)月）(＋)(±)Ｘ線與骨顯像診斷骨病比較

（為什么能早期發(fā)現(xiàn)病灶）全身骨顯像優(yōu)點(diǎn)：早期、靈敏。通常較Ｘ線提早３～６月發(fā)現(xiàn)病灶膦酸鹽：99mTc-MDP(亞甲基二膦酸鹽）--最常用(無機(jī)鍵P-C-P)磷酸鹽：PYP（焦磷酸鹽）--少用(P-O-P)18氟：PET顯像劑85鍶：基本不用二、顯像劑及方法1.靜態(tài)顯像：局部/全身—最常用

99mTc-MDP15-25mciiv2-5h后顯影2.動(dòng)態(tài)顯像：血流相血池相延遲相（又稱三相骨顯像）3.斷層顯像：頜面部、脊柱、髖、膝關(guān)節(jié)等病變的補(bǔ)充檢查三、顯像方法血流相：8-12秒較大動(dòng)脈顯影，隨即出現(xiàn)軟組織輪廓，骨骼放射性較少。血池相：5-10分鐘放射性存于血床和血竇內(nèi)，軟組織影清晰；延遲相：同靜態(tài)顯像。

是否血流灌注及血管病變是否充血?jiǎng)討B(tài)/三相骨顯像四、骨顯像正常圖像（靜態(tài)）成人四、骨顯像正常圖像（靜態(tài)）兒童男，37歲

全身骨骼顯影清晰，分布左右對稱扁平骨濃集多于長骨；松質(zhì)骨多于密質(zhì)骨；長骨骺端多于骨干；粗大長骨多于細(xì)小長骨；大關(guān)節(jié)多于小關(guān)節(jié)雙腎及膀胱顯影；鼻咽部和鼻旁竇、脊柱生理彎曲、左右利手的肩關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)等兒童骨骺區(qū)放射性聚集最明顯正常骨顯像特征三相骨顯像正常骨斷層顯像（1）顯像劑分布異常濃聚（熱區(qū)）最常見，血流增加，代謝和成骨活躍原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤、骨折、炎癥范圍：全身彌漫性或局限性；中軸骨、附肢骨數(shù)目：單發(fā)或多發(fā)病灶形態(tài)：點(diǎn)狀、團(tuán)塊狀、梭形、不規(guī)則形五、骨顯像異常圖像（靜態(tài)）單發(fā)熱區(qū)多發(fā)熱區(qū)多發(fā)肋骨骨折多發(fā)骨轉(zhuǎn)移（2）顯像劑分布異常稀疏和缺損（冷區(qū)）見于產(chǎn)生血供減少或溶骨性病變骨轉(zhuǎn)移瘤；骨囊腫、骨梗塞、骨壞死、多發(fā)性骨髓瘤、激素治療或化療后；外科手術(shù)切除；體內(nèi)外致密物阻擋（3）顯像劑分布呈“混合型”（混合型）中心—冷區(qū)，破骨活躍周圍熱區(qū)，成骨活躍見于骨無菌性壞死、鐮狀細(xì)胞病、骨膜下血腫；骨轉(zhuǎn)移瘤等“炸面圈”征股骨頭呈“冷”區(qū)，其周圍（髖臼、大小轉(zhuǎn)移子、股骨頸）呈“熱”區(qū)。右側(cè)股骨頭壞死（4）“超級(jí)影像”（superbonescan）骨影異常清晰，腎影及膀胱顯影常缺失以成骨為主的惡性腫瘤廣泛性骨轉(zhuǎn)移甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥ANTPOSTRLR前列腺癌ANTPOST甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（5）“閃爍現(xiàn)象”（flarephenomenon）2-3月后，影像增濃6個(gè)月后，濃聚消退骨愈合和修復(fù)骨轉(zhuǎn)移灶圖像特征（6）骨外病變或人工偽影所致顯影異常假熱區(qū)：腫瘤或其轉(zhuǎn)移鈣化、鈣化心包、急性心梗、畸胎瘤、包囊蟲病、放射性污染假冷區(qū)：常見由患者身上異物引起肺及縱隔轉(zhuǎn)移灶攝取放射性污染飲水狀態(tài)污染顯像劑質(zhì)量全身治療偽影六、骨顯像的影響因素七、臨床應(yīng)用檢測骨轉(zhuǎn)移瘤、判斷原發(fā)惡性骨腫瘤的范圍及有無轉(zhuǎn)移診斷各種代謝性骨病及骨關(guān)節(jié)病骨感染性疾病和骨壞死骨創(chuàng)傷和修復(fù)其他骨病1.骨外組織侵犯骨組織的途徑直接侵犯淋巴轉(zhuǎn)移血性轉(zhuǎn)移（一）骨轉(zhuǎn)移瘤2.一般征象：局灶性“熱區(qū)”隨機(jī)多發(fā)性濃集灶：主要特征孤立的濃集灶：幾率50%好發(fā)部位：胸、脊柱、骨盆、四肢、顱骨易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的腫瘤乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌、神經(jīng)母細(xì)胞瘤，常在出現(xiàn)在“骨痛”之前惡性腫瘤全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移多發(fā)骨轉(zhuǎn)移胃癌骨轉(zhuǎn)移

骨肉瘤全身骨轉(zhuǎn)移并肝轉(zhuǎn)移

腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴骨轉(zhuǎn)移

6歲幼兒，發(fā)現(xiàn)腹部包塊。

左腎上方有一灶性增高的軟組織攝??；四肢骨干骺端因腫瘤浸潤，失去原有的放射性攝取形態(tài)，相接的骨干放射性攝取增加，呈浸潤趨勢。女，60歲女，70歲女，56歲2月前2月后復(fù)查3.特殊征象（1）“超級(jí)影像”（2）“冷區(qū)”病灶骨質(zhì)呈溶骨性改變病灶局部血循環(huán)障礙局部放療致梗死或缺血性壞死前列腺癌4.病程和療效追蹤惡化和改善穩(wěn)定“閃爍”現(xiàn)象治療前骨顯像治療后骨顯像治療前骨顯像治療后骨顯像與其它影像學(xué)方法比較

WBS：骨組織重塑所引起的局部骨代謝變化，可隨病灶對治療的反應(yīng)和病變自身的變化，而隨時(shí)發(fā)生改變X－ray

X線檢查需骨密度發(fā)生30-50%變化MRI

早期檢測全身檢查，特異性靈敏度

瘤細(xì)胞提示浸潤范圍，有助于放療布野及評(píng)價(jià)療效骨顯像有助于觀察是單發(fā)抑為多發(fā)病變和X線難以顯示的病變骨三相顯像有助于鑒別良惡性骨腫瘤惡性：血流相可見濃聚，血池相、靜態(tài)相更趨明顯。良性：三時(shí)相均無異常積聚。（二）原發(fā)性骨腫瘤右側(cè)髂骨惡性腫瘤右側(cè)股骨骨肉瘤1.24h內(nèi)骨顯像陽性，X片需1-2周2.影像特點(diǎn)：骨三相均示放射性明顯增加24h延遲顯像示病灶/軟組織比值增加3.與蜂窩組織炎鑒別（三）急性骨髓炎開放性骨折和內(nèi)固定術(shù)后引起的蜂窩組織炎在臨床上難以和骨髓炎區(qū)別，利用骨三時(shí)相顯像則可鑒別

蜂窩組織炎

血流相血池相為彌漫性的放射性增強(qiáng)，隨時(shí)間延長而逐漸減低，靜態(tài)時(shí)主要見放射性彌散在軟組織內(nèi)。

急性骨髓炎

三個(gè)時(shí)相的放射性分布主要都局限在骨內(nèi)，并隨時(shí)間延長更加濃聚于病變。1.骨折：X光不易發(fā)現(xiàn)的骨折2.醫(yī)源性損傷3.骨移植：較X線早3-6周確定移植骨成活4.運(yùn)動(dòng)性損傷：（1）應(yīng)力性骨折：較X線提前1-2周發(fā)現(xiàn)（2）外脛夾

（四）骨創(chuàng)傷左為骨顯像，右為X線片

第1腰椎壓縮性骨折

A骨折發(fā)生后24小時(shí)骨顯像，B、C、D分別位骨折后2、6、9個(gè)月；

9個(gè)月時(shí)，骨顯像顯示為正常。

9個(gè)月6個(gè)月2個(gè)月24小時(shí)骨成活良好骨成活較差股骨頭缺血性壞死：

早期診斷明顯優(yōu)于X線檢查，典型表現(xiàn)為“炸面圈”樣改變。骨三相顯像檢查更靈敏。隨病情進(jìn)展表現(xiàn)可不同。2.幼年變形性骨軟骨炎3.類固醇引起的骨壞死4.鐮狀紅細(xì)胞貧血（五）骨壞死股骨頭缺血壞死1.骨影像一般特征（甲旁亢、軟骨?。?.骨質(zhì)疏松對檢查骨質(zhì)疏松性骨折有較大價(jià)值3.畸形性骨炎（Paget?。┻吘変J利的大片攝取增加，骨彎曲增粗骨影普遍增濃、肋軟骨串珠征、胸骨領(lǐng)帶征、腎影不清、骨外攝取、假性骨折影。（六）代謝性骨病

Paget病病變范圍累及顱骨、左鎖骨、脊柱、骨盆肩胛骨、股骨等。第二節(jié)關(guān)節(jié)顯像關(guān)節(jié)病變骨顯像劑局部濃集99mTcO4-與蛋白結(jié)合關(guān)節(jié)顯影1、局部血流量增加2、骨更新活躍3、反應(yīng)性骨增生一、原理1.骨顯像劑:99mTc-MDP（首選）2.反映滑膜血運(yùn)的顯像劑:99mTcO4-3.炎癥顯像劑：

111In/99mTc-WBC或HIg二、顯像劑（一）骨關(guān)節(jié)病的早期診斷關(guān)節(jié)中等程度攝取親骨顯像劑；特異性影征：第一腕掌關(guān)節(jié)親骨顯像劑異常濃集，且累及更多關(guān)節(jié)；不同部位骨關(guān)節(jié)炎的影像可不同。

三、臨床應(yīng)用（二）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及療效評(píng)價(jià)早于X線顯像出現(xiàn)異常；特征：小關(guān)節(jié)對稱性親骨顯像劑攝取增多，腕部彌漫性攝取增多；攝取程度與病情有關(guān)。三、臨床應(yīng)用（三）人工關(guān)節(jié)隨訪觀察正常影像：6-9個(gè)月內(nèi)假關(guān)節(jié)處親骨顯像劑分布仍濃集。關(guān)節(jié)松動(dòng)感染假體尖端周圍顯像劑濃集，而血流相和血池相正常。三相均異常。炎癥顯像是最好的診斷方法。三、臨床應(yīng)用

“雙軌”征管狀骨骨皮質(zhì)顯像劑攝取對稱性增濃，多見于肘和膝以下。（四）肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

（hypertrophicpulmonaryosteoporosisHPO）肺性骨病骨纖維異常增殖

強(qiáng)直性脊椎炎雙膝關(guān)節(jié)疼痛數(shù)月？雙膝關(guān)節(jié)退行性變男，37歲3月前三月后復(fù)查←第四節(jié)骨密度測定

以骨礦物含量（BMC）或骨密度（BMD）的測量來代表骨量。臨床上主要應(yīng)用于骨質(zhì)疏松（osteoporosis）的預(yù)防、診斷和療效評(píng)價(jià)。常用方法：單光子吸收法：125I（27.5keV）241Am（59.6keV）雙光子吸收法：153Gd（100keV、44keV）雙能X線吸收法（X線源：40keV、80keV）定量超聲適應(yīng)癥1、絕經(jīng)期婦女2、脊椎畸形或X線提示骨質(zhì)減少3、早期絕經(jīng)、無月經(jīng)、全宮及附件切除婦女4、輕度外傷即易致骨折5、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素6、甲狀旁腺功能亢進(jìn)7、療效隨訪評(píng)價(jià)8、骨質(zhì)疏松癥的篩查WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）T值不低于健康年輕人均值1SD為正常；（2）T值低于健康年輕人均值1SD，但不低于

2.5SD為骨量減少；（3）T值低于健康年輕人均值2.5SD為骨質(zhì)疏松；（4）T值低于健康年輕人均值2.5SD并有一次或多次脆性骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松臨床應(yīng)用1、骨質(zhì)疏松的診斷2、骨質(zhì)疏松癥的骨折危險(xiǎn)度預(yù)測：BMD減低，骨強(qiáng)度減弱，骨折危險(xiǎn)性增加3、內(nèi)分泌及代謝疾病或藥物對骨量影響的評(píng)價(jià)或檢測：腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀腺激素4、骨質(zhì)疏松的隨訪及療效評(píng)價(jià)核素骨顯像的優(yōu)點(diǎn)：（1）診斷的靈敏性高；（