糖尿病妊娠管理

2018-1-6CDS2017實(shí)用文檔序中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第二十一次全國(guó)學(xué)術(shù)會(huì)議（CDS2017）于11

月

22-25

日在重慶市隆重召開(kāi)。本次會(huì)議重新修的2017年版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》，歷經(jīng)五次專(zhuān)家討論后預(yù)計(jì)將于2018年1月發(fā)布。本文就該指南中對(duì)育齡期女性妊娠前、妊娠期及妊娠后全程血糖管理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)。實(shí)用文檔目錄CONTENT1妊娠期糖尿病現(xiàn)狀2妊娠期糖尿病影響3妊娠期糖尿病診斷4妊娠前后的血糖管理5總結(jié)實(shí)用文檔1妊娠期糖尿病現(xiàn)狀

實(shí)用文檔2015年IDF最新數(shù)據(jù)顯示，全球妊娠期高血糖患病率為16.2%，其中妊娠糖尿病占85.1%，孕前確診糖尿病占7.5%。我國(guó)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示，妊娠期高血糖流行狀況不容樂(lè)觀。首先隨著我國(guó)二胎政策的全面放開(kāi)，以及其他一些因素（比如糖尿病及糖尿病前期發(fā)病年齡前提，孕婦年齡推遲，育齡女性超重肥胖比例高，糖尿病孕婦增加等）導(dǎo)致妊娠期糖尿病發(fā)生率非常高，妊娠糖尿病（GDM）發(fā)病率高達(dá)15％～20％。1妊娠期糖尿病現(xiàn)狀實(shí)用文檔2妊娠期糖尿病影響實(shí)用文檔2妊娠期糖尿病影響實(shí)用文檔高血糖對(duì)孕婦與胎兒的近期影響

孕婦胎兒2妊娠期糖尿病影響胚胎發(fā)育異常流產(chǎn)并發(fā)妊娠高血壓與子癜前期酮癥酸中毒巨大胎兒導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)后出血再次妊娠增加糖尿病風(fēng)險(xiǎn)住院時(shí)間延長(zhǎng)巨大胎兒導(dǎo)致胎兒肩損傷胎兒生長(zhǎng)受限，影響發(fā)育流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖住院時(shí)間延長(zhǎng)實(shí)用文檔

高血糖對(duì)母親與子代的遠(yuǎn)期影響

產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)病率顯著增加

28項(xiàng)研究回顧性分析發(fā)現(xiàn)，GDM產(chǎn)后T2DM發(fā)病率達(dá)70%。妊娠期糖尿病復(fù)發(fā)率高

GDM患者再次妊娠發(fā)生GDM可能性為30%到50%。產(chǎn)后代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加

心血管疾病高血壓高血脂產(chǎn)后乳癌、胰腺癌，內(nèi)臟肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加母親2妊娠期糖尿病影響實(shí)用文檔

高血糖對(duì)母親與子代的遠(yuǎn)期影響

糖耐量異常及糖尿病發(fā)生率明顯升高。肥胖風(fēng)險(xiǎn)、代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加

心血管系統(tǒng)異常，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常子代2妊娠期糖尿病影響實(shí)用文檔

妊娠期糖尿病如果不進(jìn)行治療，在妊娠期及妊娠期以后對(duì)母體和胎兒都會(huì)造成一定的危害，因此，一旦診斷，應(yīng)該積極控制血糖達(dá)標(biāo)，讓母兒獲益。同時(shí)，健康的生活方式治療應(yīng)該維持終身，可減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

2妊娠期糖尿病影響實(shí)用文檔3妊娠期糖尿病診斷實(shí)用文檔

妊娠期高血糖有以下幾種情況：大約16%的人群是之前就是糖尿病（DM）患者，包含確診及漏診患者。大約84%的人群是因懷孕引起的血糖升高，妊娠中后期才出現(xiàn)的高血糖，這部分人群被稱(chēng)為GDM。

3妊娠期糖尿病診斷實(shí)用文檔GDM（妊娠糖尿病）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

以下任意一點(diǎn)血糖出現(xiàn)異常。空腹血糖≥5.1mmol/l；OTGG1H≥10.0mmol/l；OTGG2H≥8.5mmol/l。

3妊娠期糖尿病診斷實(shí)用文檔孕產(chǎn)婦管理建議孕24~28周進(jìn)行首次血糖測(cè)定，但孕24~28周外未進(jìn)行硬性規(guī)定。CDS、WHO、IADPSG、FIGO、NICE最新診斷標(biāo)準(zhǔn)不再根據(jù)孕周為診斷依據(jù)，而根據(jù)孕期的血糖水平來(lái)判斷將原來(lái)的“妊娠期間的糖尿病”改為“妊娠期間顯性糖尿病”3妊娠期糖尿病診斷實(shí)用文檔3妊娠期糖尿病診斷實(shí)用文檔不同指南中妊娠糖尿病診斷時(shí)的孕周中華產(chǎn)科、ADA、ACGO（美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)會(huì)）：孕24~28周實(shí)施75gOGTT；CDS、IADPSG（國(guó)際糖尿病妊娠研究組織）、FIGO、WHO：不限定孕周，只要血糖達(dá)標(biāo)即可診斷；各國(guó)指南強(qiáng)調(diào)：未被診斷糖尿病的孕婦，必須孕24~28周，接受OGTT。3妊娠期糖尿病診斷實(shí)用文檔綜上所述，中華糖尿病2017CDS指南將妊娠高血糖分為3類(lèi)糖尿病合并妊娠：原有糖尿病基礎(chǔ)上妊娠妊娠期間顯性糖尿?。ㄔQ(chēng)妊娠期間的糖尿?。篋IP，妊娠期間按普通糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的DM妊娠期糖尿?。℅DM）：妊娠期間按GDM標(biāo)準(zhǔn)診斷的DM3妊娠期糖尿病診斷實(shí)用文檔糖尿病合并妊娠和妊娠期間顯性糖尿病：?妊娠早期就發(fā)現(xiàn)血糖升高?

幾乎需要胰島素治療，對(duì)胰島素的敏感性有差異?

DM產(chǎn)后血糖異常繼續(xù)存在，DIP產(chǎn)后需要再次OGTT檢查

妊娠期糖尿?。℅DM）：?

80~90%可以通過(guò)飲食和運(yùn)動(dòng)而達(dá)到血糖控制目標(biāo)，用胰島素者用量少于前者?

產(chǎn)后血糖大部分是比較正常糖代謝，少數(shù)為糖調(diào)節(jié)受損?

是2型糖尿病的后備軍及高危人群

3種類(lèi)型妊娠高血糖特點(diǎn)3妊娠期糖尿病診斷實(shí)用文檔4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔1.孕前血糖管理

（1）糖尿病高危孕婦的孕前管理：妊娠期咨詢(xún)：建議所有計(jì)劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損或空腹血糖受損的婦女尋求專(zhuān)業(yè)人士的妊娠前咨詢(xún)。妊娠前行OGTT：有GDM史計(jì)劃再次妊娠者，妊娠前行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠24~28周再進(jìn)行OGTT。高危人群干預(yù)：積極干預(yù)高危人群，超重、肥胖者、PCOS、高齡者應(yīng)積極改善生活方式，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔1.孕前血糖管理

（2）確診糖尿病患者（PGDM）的孕前管理：妊娠前血糖控制：妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，但目前尚無(wú)確切降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的血糖閾值標(biāo)準(zhǔn)；計(jì)劃妊娠的糖尿病患者應(yīng)盡量控制血糖，HbA1c＜6.5%；使用胰島素者HbA1c可＜7.0%。

糖尿病并發(fā)癥的評(píng)價(jià)：包括糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病的評(píng)估。糖尿病視網(wǎng)膜病變者可采取積極的眼科檢查、激光治療、密切隨訪眼底變化直至產(chǎn)后1年等措施；嚴(yán)重的腎功能不全（血清肌酐＞265μmol/L或肌酐清除率＜50ml/min）時(shí)不建議患者妊娠。妊娠前藥物合理利用：妊娠者應(yīng)停用禁忌藥物，如ACEI和ARB、他汀類(lèi)、貝特等藥物；補(bǔ)充含葉酸的多種維生素；應(yīng)用二甲雙胍的2型糖尿病患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)，如果患者愿意可在醫(yī)生指導(dǎo)下繼續(xù)應(yīng)用。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔2.孕期（中）血糖管理

（1）孕中指標(biāo)的檢測(cè)：血糖：4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔2.孕期（中）血糖管理

（2）孕中指標(biāo)的檢測(cè)：HbA1c、尿酮體、尿糖

HbA1c：用于計(jì)劃妊娠和糖尿病合并妊娠期間監(jiān)測(cè)指標(biāo)；多用于妊娠糖尿病的初次評(píng)估；對(duì)于應(yīng)用胰島素治療的女性，推薦每2個(gè)月檢測(cè)1次。

尿酮體：及早發(fā)現(xiàn)孕婦碳水化合物或能力攝取的情況；早期DKA的敏感指標(biāo)；孕婦血糖控制不理想時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)。

尿糖：不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測(cè)手段。

4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔2.孕期（中）血糖管理

（3）孕中胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)

胎兒發(fā)育的監(jiān)測(cè)：在妊娠中期（13-28周）應(yīng)用超聲對(duì)胎兒進(jìn)行產(chǎn)前篩查。尤其是胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育。

胎兒生長(zhǎng)速度的監(jiān)測(cè)：妊娠晚期（28周后）應(yīng)每4-6周進(jìn)行1次超聲檢查，尤其注意監(jiān)測(cè)胎兒腹水和羊水量的變化。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔2.孕期（中）血糖管理

（4）血糖控制目標(biāo)GDM患者血糖控制目標(biāo)4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔2.孕期（中）血糖管理

（4）血糖控制目標(biāo)PDGM患者血糖控制目標(biāo)

國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建議盡量將妊娠期血糖控制于接近正常孕婦的血糖水平，避免低血糖的發(fā)生。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔2.孕期（中）血糖管理

（5）血糖管理措施

孕中血糖管理措施：孕中血糖管理更加強(qiáng)調(diào)以母-嬰為中心的多學(xué)科合作模式，確保孕期的血糖平穩(wěn)，減少相關(guān)并發(fā)癥。采取合理飲食、運(yùn)動(dòng)治療，控糖不達(dá)標(biāo)及時(shí)起始胰島素治療。

4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔?飲食控制要保證孕婦和胎兒的合理營(yíng)養(yǎng)攝入，盡可能選擇低升糖指數(shù)的碳水化合物；

?選擇低至中等強(qiáng)度的有氧耐力運(yùn)動(dòng)

?飲食、運(yùn)動(dòng)控制的目標(biāo)是使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥。

?飲食、運(yùn)動(dòng)治療血糖不能控制時(shí)（3~5天調(diào)整周期），及時(shí)起始胰島素治療。

4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔實(shí)用文檔實(shí)用文檔（1）藥物治療

不能達(dá)標(biāo)的GDM孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖?？崭够虿颓把恰?.3mmol/L或餐后1小時(shí)血糖水平≥7.8mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L、或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。妊娠期血糖管理可選擇人胰島素與胰島素類(lèi)似物。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔（2）胰島素治療的起始

起始劑量：遵循個(gè)體化原則，從小劑量開(kāi)始；多數(shù)患者為0.3-0.8U/kg/天；可先用總量的1/2-1/3作為試探劑量；寧可偏小，不宜偏大。

劑量分配：早餐前用胰島素總量的2/3或1/2，午、晚餐前用胰島素總量的1/3或1/2，如胰島素總量在30U以上，應(yīng)分次注射。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔

劑量調(diào)整：注意監(jiān)測(cè)血糖；2-3天調(diào)整一次，每次增減2-4U，直至血糖達(dá)到控制目標(biāo)；距離血糖目標(biāo)值越近調(diào)整幅度越小。

糖尿病合并妊娠孕婦孕期胰島素的應(yīng)用特點(diǎn)如下：隨妊娠進(jìn)展，胰島素及抗激素分泌逐漸增多，妊娠中、后期胰島素需要量增加；妊娠32-26周胰島素需要量達(dá)高峰，妊娠36周后稍有下降。

另外，對(duì)于難達(dá)標(biāo)患者，在血糖控制過(guò)程中謹(jǐn)防低血糖的發(fā)生。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔（3）孕期血壓及并發(fā)癥的管理

?妊娠期血壓控制目標(biāo)為110~129/65~79mmHg；

?妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，可在妊娠前及妊娠期應(yīng)用；

?ACEI及ARB類(lèi)藥物在妊娠期禁用，不推薦使用利尿劑；?有微血管病變者分別進(jìn)行蛋白尿、腎功能、眼底檢查和血脂的檢測(cè)，監(jiān)測(cè)血壓及尿蛋白；

?不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，檢測(cè)血糖及尿酮水平，必要時(shí)行血?dú)夥治觥⒓谞钕俟δ鼙O(jiān)測(cè)。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔（4）口服藥物在GDM中的應(yīng)用二甲雙胍、格列本脲尚未納入中國(guó)妊娠期治療糖尿病的注冊(cè)適應(yīng)證。對(duì)于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于未控制的妊娠期高血糖本身對(duì)胎兒的危害。因此，在知情同意書(shū)的基礎(chǔ)上，部分GDM孕婦可慎用。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔3.產(chǎn)后血糖的管理

產(chǎn)后血糖的管理是降低產(chǎn)后并發(fā)癥的重要手段。GDM病史是產(chǎn)后多年發(fā)生心血管疾病的高危因素，包括2型糖尿病、高血壓高脂血癥、肥胖等。?鼓勵(lì)和支持GDM和PGDM女性分娩后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。有助于產(chǎn)婦體重回降，減少胰島素的應(yīng)用，子代發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降。

?產(chǎn)后健康生活方式：合理飲食及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

?對(duì)糖尿病患者的子代進(jìn)行隨訪以及健康生活方式的指導(dǎo)。4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔產(chǎn)后血糖的隨訪：推薦所有GDM婦女在產(chǎn)后6~12周進(jìn)行隨訪75g葡萄糖OGTT。ADA2017及ACOG推薦4-12周。?產(chǎn)后FPG反復(fù)＞7.0mmol/L，應(yīng)視為PGDM，內(nèi)分專(zhuān)科進(jìn)一步治療。?有GDM病史的婦女，如果已經(jīng)發(fā)展為糖尿病前期狀態(tài)，需要進(jìn)行生活方式干預(yù)或二甲雙胍等藥物干預(yù)，預(yù)防發(fā)生糖尿病。3.產(chǎn)后血糖的管理4妊娠前后的血糖管理實(shí)用文檔妊娠合并糖尿病的治療與管理需要貫穿孕前、孕期與產(chǎn)后，尤其是產(chǎn)后的管理容易被忽視，通過(guò)一個(gè)全程化的管理可以最大限度地減少孕期高血糖的危害。

首先，糖尿病患者在孕前需要做好咨詢(xún)，并良好控制血糖，評(píng)估糖尿病并發(fā)癥，同時(shí)合理使用藥物。

孕期對(duì)于糖尿病合并妊娠、孕前糖尿?。≒GDM）、妊娠期糖尿?。℅DM）都需要嚴(yán)格控制血糖使其達(dá)標(biāo)，同時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦并發(fā)癥的狀況，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育狀況。產(chǎn)后應(yīng)該重視患者的隨訪，維持生活方式干預(yù)，同時(shí)定期隨訪。3.產(chǎn)后血糖的管理4