福建省立醫(yī)院南院ERAS促進結腸癌術后快速康復入院前階段評估建議介紹貧血惡液質NULL基礎疾病待改善NULL煙酒嗜好NULL停藥改藥NULL入院手術入院手術病例介紹女性，53歲BMI：24.34kg/㎡主訴：腹痛伴血便3個月既往史：子宮肌瘤切除術個人史、家屬史無特殊查體無典型陽性體征腸鏡及病理升結腸潰瘍性腫瘤升結腸中分化腺癌術前診斷、手術方案與術式術前診斷手術目的手術方式升結腸癌（cT2N0M0）腫瘤R0切除腹腔鏡下根治性右半結腸切除術5ERAS實施策略ERAS入院前教育不需要腸道準備術前3小時進水及碳水不需術前用藥不放鼻胃管短效麻醉藥區(qū)域阻滯與切口浸潤小切口無引流管保持體溫及室溫早期下床活動預防惡心嘔吐刺激腸蠕動早期拔除導管監(jiān)測不良反應及預后術前宣教圍術期個體化流程認識疼痛評分工具學習功能鍛煉項目腸道準備與禁飲食管道儀器相關知識了解術后營養(yǎng)計劃個體化流程20:00手術當天2:005:00-6:00800ml清飲料嘗試功能鍛煉嘗試功能鍛煉停止進食固體250ml清飲料不預置胃管導尿管術后回顧風險評估護理評估采用量表基礎分值干預措施改進分值焦慮程度SAS55疏導宣教44營養(yǎng)狀況NRS1血栓風險Caprini2物理預防疼痛評價VAS0術前訪視女性，53歲ASA-I級暈動病史無困難氣道征象平素體健，臟器功能儲備可，耐受運動強度>4METs代謝當量其他影像學及實驗室檢查未有特殊異常發(fā)現(xiàn)術間準備三方核查8:00吸氧心電監(jiān)護超聲定位局部浸潤麻醉動脈穿刺置管深靜脈穿刺置管動脈血氣分析術間準備0.375%羅哌卡因30ml三方核查8:00吸氧心電監(jiān)護超聲定位局部浸潤麻醉動脈穿刺置管深靜脈穿刺置管8:20腹直肌鞘神經(jīng)阻滯術間準備三方核查8:00吸氧心電監(jiān)護超聲定位局部浸潤麻醉動脈穿刺置管深靜脈穿刺置管8:208:30外周靜脈抗生素滴注完畢8:40腹直肌鞘神經(jīng)阻滯8:509:00三方核查氟比洛芬酯50mgiv.地塞米松5mgiv.麻醉誘導手術開始麻醉方式右美托咪啶全憑靜脈麻醉腹直肌鞘阻滯交感反射副交感反射脊髓反射術中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護肌松監(jiān)測預防血栓預防血栓參考心率血壓唾液淚液無意識體動PaCO2：35-45mmHg術中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護肌松監(jiān)測預防血栓術中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護肌松監(jiān)測預防血栓體位相關容量策略覆蓋包裹手套腿套加溫毯溫液儀術中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護肌松監(jiān)測預防血栓TOF=0(PTC≥1)深度肌松，氣腹壓力≤10mmHg術中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護肌松監(jiān)測預防血栓1.改善手術視野2.減少術后疼痛3.肺順應性改善4.減少并發(fā)癥術中管理深度監(jiān)測氣道管理液體管理體溫保護肌松監(jiān)測預防血栓疼痛管理手術開始多模式鎮(zhèn)痛手術結束靜脈連續(xù)鎮(zhèn)痛靜脈自控鎮(zhèn)痛內臟痛炎性痛軀體痛右美托咪啶氟比洛芬酯阿片類藥物超前鎮(zhèn)痛神經(jīng)阻滯無線PCA監(jiān)測惡心嘔吐風險評估GanTJ,DiemunschP,HabibAS,etal.ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting[J].Anesthesia&Analgesia,2014,118(1):85-113.女性阿片類藥暈動史非吸煙史+1+1+1+1根據(jù)成人發(fā)生PONV簡化評分法合計積分4分，對應發(fā)生風險80%惡心嘔吐防治措施GanTJ,DiemunschP,HabibAS,etal.ConsensusGuidelinesfortheManagementofPostoperativeNauseaandVomiting[J].Anesthesia&Analgesia,2014,118(1):85-113.區(qū)域麻醉丙泊酚麻醉避免揮發(fā)性麻醉藥物使用液體容量充足術中術后減少阿片類藥物使用5-HT3受體拮抗劑激素5術中術中不留置鼻胃管術中留置導尿（24h拔除）術中留置腹腔引流（早期拔除）手術時間125min，術中出血約20ml術后標本腫瘤5肝曲腫瘤術后改良Aldrete評分10分清醒即取半臥位術后護理評估采用量表術后分值干預措施生活能力ADL84鼓勵陪伴營養(yǎng)狀況NRS1定期復查TP、ALB、PALB[2]血栓風險Caprini4藥物預防+物理預防跌倒風險Morse20早期下床活動疼痛評價VAS0/2鎮(zhèn)痛指導管道評分并發(fā)癥監(jiān)測預防2.中華醫(yī)學會外科學分會結直腸外科學組，中華醫(yī)學會外科學分會營養(yǎng)支持學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會結直腸外科醫(yī)師委員會.結直腸癌圍手術期營養(yǎng)治療中國專家共識（2019版）[J].中國實用外科雜志,2019,39(6):533-537.術后預防血栓藥物治療踝泵運動肝素注射定位卡下肢壓力充氣泵術后肺康復霧化吸入拍背咳嗽吹氣球術后康復鍛煉術后訪視疼痛評分VAS（靜息/運動）惡心嘔吐PONV睡眠質量恢復質量QoR-150/2091術后當天術后第1天術后第2天出院時0/10900/00術后疼痛管理評價方式：靜息痛/運動痛鎮(zhèn)痛橋接第3-4天，氟比洛芬酯100mgivgtt.BID第5-6天，乙酰氨基酚PO.個體化建議術后營養(yǎng)管理評價干預術后2-4小時術后第1天術后第2天術后第3天術后第4天PONV=0ONS清飲料NRS=1ONS+PN清飲料肛門排氣ONS流質飲食ONSONS半流質飲食流質飲食熱量1450kcal-氨基酸70g腸內營養(yǎng)耐受性評分熱量1740kcal-氨基酸87g術后管道管理術后第1天下地活動拔除尿管術后第2天拔除引流管術后第4天半流質飲食停止靜脈輸液術后監(jiān)測指標關注消化道相關癥狀出院標準術后第6天1.無需液體治療2.恢復固體飲食3.經(jīng)口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛4.傷口愈合佳5.引流管已拔除6.器官功能狀態(tài)良好電話隨訪提供交流平臺出院后隨訪5結腸潰瘍型中分化腺癌，浸潤至漿膜下層，侵犯神經(jīng)，未見確切脈管侵犯手術標本回腸切端、結腸切端及另送上切端、下切端未見明顯癌累及找到淋巴結0/41轉移（pT3N0M0IIA期）未檢測到KRAS、NRAS、BRAF、P