新生兒窒息后心臟損害窒息后心臟損害的類型及診斷????暫時(shí)性房室瓣返流(TR

流(TR,MR)暫時(shí)性心肌缺血（TMI）持續(xù)肺動脈高壓(PPHN）心律失常暫時(shí)性房室瓣返流?

暫時(shí)性三尖瓣返流（TR),

暫時(shí)性二尖瓣返流（MR)?

窒

息

后

出

現(xiàn)

的

暫

時(shí)

性TR

是

乳

頭

肌

缺

血

的

結(jié)果?

窒息患兒死亡后尸解證實(shí)心尖部和乳頭肌是心肌缺血最常見的部位暫時(shí)性房室瓣返流?

乳頭肌和心內(nèi)膜下心肌是冠狀動脈供血的

終端，又承受心室腔內(nèi)高壓的擠壓?

易發(fā)生缺血，甚至壞死暫時(shí)性房室瓣返流?

新

生

兒TR

因

返

流

程

度

不

同

而

臨

床

表

現(xiàn)

差異

較

大

，

輕

度TR

無

癥

狀

，

中

、

重

度

可

有不同的臨床表現(xiàn)?

多數(shù)僅為呼吸加快、心臟雜音等，少數(shù)嚴(yán)重者可有呼吸困難、青紫暫時(shí)性房室瓣返流?

對有心臟雜音、青紫、呼吸困難者應(yīng)與心臟復(fù)雜畸形鑒別?

僅

有

心

臟

雜

音

的TR

還

應(yīng)

與

室

間

膈

缺

損

鑒

別，

兩者心臟雜音均為全收縮期

，

于胸骨左緣第3、4肋間最響?

超聲心動圖檢查可確診，并與先天性心臟病鑒別暫時(shí)性房室瓣返流窒息后暫時(shí)性TR的鑒別診斷?

先天性三尖瓣發(fā)育異常?

肺動脈高壓?

右室流出道梗阻引起的TRTR

的超聲診斷暫時(shí)性房室瓣返流?

窒

息

后

出

現(xiàn)

暫

時(shí)MR

很

少

見

，

常

伴

暫

時(shí)

性

心肌缺血

和

左

室

功能

減

退?

臨

床

癥

狀

較TR

嚴(yán)

重

，

由

于

左

室

功

能

減

退

，有時(shí)雜音不明顯?

超聲心動圖檢查可協(xié)助確診MR

的超聲診斷MR

和

TR

的超聲診斷暫時(shí)性心肌缺血（TMI）?

窒息后TMI因研究對象與方法不同，發(fā)生差異較大

，

為28%-85%?

TMI發(fā)生機(jī)制為窒息引起的低氧血癥和酸中毒直接損害心肌細(xì)胞

，

使其處于冬眠狀態(tài)或頓抑狀態(tài)，甚至死亡暫時(shí)性心肌缺血（TMI）窒息死亡的新生兒心臟病理解剖主要表現(xiàn)：?

心肌細(xì)胞分解?

空泡變性?

凝固性壞死?

鈣化TMI的臨床表現(xiàn)?

輕癥癥狀不明顯

，

重癥可表現(xiàn)為充血性心力衰竭、心源性休克?

患兒呼吸急促

、

面色蒼白或青紫

、

哭聲低、心率快或心動過緩、心音低鈍、胸骨左下緣聽診有收縮期雜音

、

肺部濕羅音

、

肝臟增大，易誤診為肺部疾病????

TMI的輔助檢查心電圖檢查動態(tài)心電圖檢查心肌損傷血清標(biāo)志物超聲心動圖檢查心電圖檢查?

TMI

的

心

電

圖

表

現(xiàn)

：

典

型

變

化

包

括T

波

改

變

、ST

段移位和Q波異常?

正

常

新

生

兒

出

生

后T

波

變

異

大

，

出

生

時(shí)I

、aVL

、V

1~6

各導(dǎo)聯(lián)T波直立，數(shù)分鐘后倒置并延續(xù)至24h。這種生理性倒置系胎兒循環(huán)過渡的結(jié)果

，

臨床上易誤診為心肌缺血?

如

出

生24h

后I

、aVL

、V

6

導(dǎo)

聯(lián)T

波

持

續(xù)

倒

置

即

有

病理意義?

結(jié)合ST段和Q波改變可提高敏感性TMI的輔助檢查?

1983

年Jedeikin

提

出

的

心

電

圖

評

分

法

對TMI的診斷仍具有重要參考價(jià)值?

評分為

為3

分或

或4

分可診斷

斷TMI?

TMI的心電圖評分法評分（分）

心電圖變現(xiàn)

1

1~2

個(gè)導(dǎo)聯(lián)（除

除aVR）T

波低平

、

倒置；ST段正常；Q波正常234

3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)（除

除aVR

VR）T波低平

、

倒置；ST段正常；Q波正常

3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)（除aVR）T波低平

、

倒

置；至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或抬高

（胸導(dǎo)聯(lián)>2mm

，

標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)>1mm）；1

個(gè)前胸導(dǎo)聯(lián)或3個(gè)側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)Q波異常

（寬度>0.02s，振幅>1/4R波）典型節(jié)段性梗死圖形，伴Q波異常，ST?段明顯抬高，或完全性左束支傳導(dǎo)阻滯動態(tài)心電圖檢查?

動態(tài)心電圖能明顯提高TMI的診斷敏感性?

作者曾對22例新生兒窒息患兒于出生后第1周和第3、4周進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查，窒息后7~10d常規(guī)心電圖已無異常，而動態(tài)心電圖檢查于窒息后第3、4周ST段異常改變?nèi)愿哌_(dá)45%?

提示部分TMI持續(xù)時(shí)間較長，而靜息狀態(tài)下，常規(guī)心電圖不易檢出心肌損傷血清標(biāo)志物肌酸激酶（

（CPK

）及心臟同

工

酶（

（CK-MB

）?

新生兒期血清CPK及CK-MB活性波動較大?

CPK

總

活

性

生

后3d

達(dá)

峰

值

。CK-MB

活

性

出

生后

增

加

，12h~24h

達(dá)

最

高

值

，72h

后

降

至

穩(wěn)定水平?

剖

宮

產(chǎn)

和

經(jīng)

陰

道

分

娩

對CPK

和CK-MB

活

性

是否有影響，研究結(jié)果不一致心肌損傷血清標(biāo)志物?

心

肌

損

傷

后2-12h

內(nèi)

血

清CK-MB

活

性

急

劇

上升，一般2-3d恢復(fù)?

研

究

表

明

新

生

兒

窒

息

并TMI

者

和

未

并TMI

者CPK

無

顯

著

差

異

，

而CK-MB

有

顯

著

性

差

異

，表明CK-MB對診斷TMI特異性較高心肌損傷血清標(biāo)志物血清心肌肌鈣蛋白（CTnI）?

CTnI

是

一

項(xiàng)

反

映

心

肌

損

傷

及

心

肌

細(xì)

胞

壞

死靈敏度和特異度較高的血清標(biāo)志物?

CTnI

的

分

子

量

較

CK-MB

小

，

當(dāng)

心

肌

受

損

時(shí)CTnI更易從心肌細(xì)胞中彌散釋放出來心肌損傷血清標(biāo)志物?

朱雪萍等研究發(fā)現(xiàn)窒息新生兒24h內(nèi)CTnI值達(dá)高峰，至d7降至正常?

Hirsch

等

認(rèn)

為CTnI

對

心

肌

損

害

的

診

斷

價(jià)

值優(yōu)于CK-MB?

目前尚缺乏大樣本正常新生兒不同日齡的CK-MB

、

CTnI

正

常

值

，

臨

床

應(yīng)

用

CK-MB

、CTnI

診

斷

應(yīng)

慎

重

，

尚

需

結(jié)

合

臨

床

表

現(xiàn)

和

心電圖改變超聲心動圖檢查?

可無創(chuàng)評價(jià)心功能、估測肺動脈壓，明確有無TR、MR?

TMI

引起心功能障礙表現(xiàn)為舒張功能首先受累，而收縮功能障礙則右室重于左室

窒息后心肌損害的診斷?

（

1

）有明顯窒息和圍產(chǎn)期缺氧史?

（

2

）臨床表現(xiàn)：

①心音低鈍、心動過緩；

②循環(huán)不良；

③心力衰竭；

④嚴(yán)重心律失常；

⑤心臟驟停

（3）心電圖有ST-T改變且持續(xù)超過2-3天

（4）血清CK-MB、Tn-T增高

具備4項(xiàng)才能診斷《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版P237????

窒息后心肌損害的診斷有窒息病史胸片示心臟擴(kuò)大心電圖示

ST

‐

T

改變心臟超聲提示

：

TR

、

心室擴(kuò)大

、

心功能障

礙。同時(shí)排除結(jié)構(gòu)性心臟病。?

CK

‐

MB

、

Tn

‐

T

：在新生兒無特異性Michael

Artman

Neonatal

Cardiology

P141持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）?

為新生兒窒息嚴(yán)重并發(fā)癥，系缺氧致肺小動脈收縮，肺血管阻力增加，導(dǎo)致肺動脈壓持續(xù)升高?

除發(fā)生通氣/血流比例失調(diào)外

，

還存在有動脈導(dǎo)管和（或）卵圓孔水平的右向左分流，

引起嚴(yán)重低氧血癥持續(xù)肺動脈高壓（PPHN）?

常于窒息后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，主要是嚴(yán)重的低氧血癥，與持續(xù)而明顯的青紫不相稱的較輕的呼吸困難，心臟雜音可有可無?

高氧試驗(yàn)、導(dǎo)管前分流試驗(yàn)、高通氣試驗(yàn)有助于診斷?

超聲心電圖檢查可估測肺動脈壓力與分流，了解肺血管阻力，有助于早期診斷及連續(xù)評估心律失常?

新生兒窒息可并各種心律失常?

產(chǎn)生機(jī)制主要為心肌缺血、缺氧和酸中毒所致心肌電生理特性改變

，

異位起搏點(diǎn)興奮性增高引起?

窒息后心律失常類型以

竇性心動過緩和早搏

最常見心律失常?

動態(tài)心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)潛在的心律失常?

室性早搏的檢出率雖然與對照組無差別，

但嚴(yán)重程度分辨率明顯增加

，Lown

分級L

3

以上的高危室性早搏達(dá)到33%~50%窒息后竇房結(jié)功能不良?

有窒息史?

生后出現(xiàn)心律改變，尤其反復(fù)出現(xiàn)緩慢心率時(shí)應(yīng)懷疑本病?

心電圖反復(fù)出現(xiàn)竇性心動過緩、

P

波形態(tài)異常、竇房阻滯、竇性停搏、快－慢綜合征等，具備其中二項(xiàng)者可確診?

臨床癥狀可有可無，以青紫、心律改變、

氣促多見????

窒息后心臟損傷的治療

一般治療腦損傷早期的對癥支持治療同樣適合于心肌保護(hù)包括保暖

、

吸氧

、

必要時(shí)人工通氣

、

糾正酸中毒，維持水電解質(zhì)平衡第一天液體量以60ml/kg較適宜糾正低血糖

、

低血鈣治療????

擬腎上腺素藥物應(yīng)用現(xiàn)多主張應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺以增加心肌收縮力、改善心功能、提高動脈壓多巴胺常用劑量為5~10μg/(kg

·

min)，多巴酚丁胺劑量為5~15μg/(kg

·

min)，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴腎上腺素主要用于心率明顯減慢或停搏時(shí)異丙腎上腺素具有正性肌力和正性頻率作用，但因同時(shí)可降低動脈壓

，

目前多不主張應(yīng)用治療

營養(yǎng)心肌藥物?

1，6-二磷酸果糖療效肯定?

其他藥物新生兒期應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)少窒息后休克的治療

病理生理內(nèi)源性兒茶酚胺增高致SVR增高低灌注心肌功能障礙肺動脈高壓?

擴(kuò)容

要

慎重?

dopamine+/-

d

dobutamine10ug/kg/min?

Milrinone?

肺動脈高壓：

NO吸入????療治

PPHN?????PPHN治療目前取得不少新進(jìn)展擴(kuò)血管藥物的應(yīng)用高頻通氣NO吸入療法體外膜肺治療

心律失常的處理?

窒息后合并的心律