子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者的

生育力評(píng)估及處理原則

何謂生育力？生育力（fertility）懷孕和生育后代的能力不育（infertility）懷孕和生育后代能力降低的狀態(tài)，正常性生活12個(gè)月不能懷孕；受精力（fecundability）在一個(gè)月經(jīng)周期內(nèi)獲得一次妊娠的可能性

健康的年輕夫婦大約為0.25

男性無精癥為0.00

女性輕度內(nèi)異癥0.04子宮內(nèi)膜異位癥（簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥）是育齡期女性的常見病可引起疼痛和不孕內(nèi)異癥對(duì)生育的影響

30%-50%的內(nèi)異癥患者合并不孕

25-50%的不孕患者合并內(nèi)異癥不孕患者罹患內(nèi)異癥的幾率為正常人的6-8倍。未經(jīng)治療的內(nèi)異癥患者的生育力僅為正?？稍袐D女1/2-1/10內(nèi)異癥對(duì)生育的影響2011年“世界子宮內(nèi)膜異位癥會(huì)議”上公布《內(nèi)異癥生育指數(shù)EFI評(píng)分法》內(nèi)異癥生育力評(píng)估系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：結(jié)合年齡、不孕年限、既往妊娠史、輸卵管和卵巢的最小功能評(píng)分、R-AFS內(nèi)異癥病灶評(píng)分和R-AFS內(nèi)異癥總積分，較好地預(yù)測(cè)生育力；同時(shí)幫助指導(dǎo)內(nèi)異癥患者術(shù)后受孕的時(shí)機(jī)及方式。缺點(diǎn)：未考慮到子宮異常對(duì)預(yù)測(cè)妊娠的影響，故也存在一定的局限性得分

描述

左側(cè)

右側(cè)

4=正常

輸卵管

3=輕度功能障礙

2=中度功能障礙

輸卵管傘

1=嚴(yán)重功能障礙0=缺失或無功能

卵巢

---------------------------------------------------------------

最低分+=當(dāng)一側(cè)卵巢缺失，LF分等于對(duì)側(cè)附件的LF分乘以2。內(nèi)異癥生育力評(píng)估系統(tǒng)——EFILF(leastfunction)最小(弱)功能根據(jù)術(shù)后情況評(píng)估內(nèi)異癥生育力評(píng)估系統(tǒng)——EFILF評(píng)估病史因素手術(shù)因素因素

描述

得分年齡

<=35歲236<年齡<391>=400不孕時(shí)間<=3年2>3年0既往妊娠

有1

無0因素

描述

得分LF分

7-8（高分）34-6（中等）21-3（低分）0AFS內(nèi)異癥病灶評(píng)分<161>=160AFS總分<711>=710總的病史因素總的手術(shù)因素EFI=總的病史因素+總的手術(shù)因素：病史+手術(shù)=EFI得分

內(nèi)異癥生育力評(píng)估系統(tǒng)——EFI

子宮內(nèi)膜異位癥的診斷與治療規(guī)范——協(xié)和版

子宮內(nèi)膜異位癥臨床指南——ACOG子宮內(nèi)膜異位癥與不育治療共識(shí)——ASRM2007200820102012

子宮內(nèi)膜異位癥治療指南——ESHRE內(nèi)異癥的國(guó)內(nèi)外指南2007協(xié)和版

手術(shù)是“最好的治療”，腹腔鏡手術(shù)是“最好的手術(shù)方式”2008ESHRE版歐洲生殖醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)異癥指南2008強(qiáng)調(diào)內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)和癥狀嚴(yán)重程度因人而異，要耐心聽取病人對(duì)癥狀的敘述，個(gè)體化治療，改善生活質(zhì)量2010ACOG版

婦產(chǎn)科臨床內(nèi)異癥臨床處理2010

重視治療處理要結(jié)合臨床表現(xiàn)，重視合并不孕病例的治療策略，重視手術(shù)治療和藥物治療效果的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)2012ASRM版內(nèi)異癥與不孕：ASRM委員會(huì)的觀點(diǎn)2012藥物治療可以緩解內(nèi)異癥患者的疼痛問題，但并不能解決不孕問題藥物抑制排卵的作用，反而會(huì)降低妊娠率一項(xiàng)納入13個(gè)RCT研究Review*表明：對(duì)有生育要求的患者，應(yīng)用抑制排卵的藥物與安慰劑相比，妊娠結(jié)局的改善無差異。*HughesE,BrownJ,CollinsJJ,etal.Ovulationsuppressionforendometriosis.CochraneDatabaseSystRev2007:CD000155.藥物治療內(nèi)異癥的不孕患者的治療腹腔鏡手術(shù)可確診內(nèi)異癥并對(duì)其進(jìn)行分期術(shù)中最大限度地清除病灶、分離粘連、重建盆腔解剖關(guān)系均有利于妊娠對(duì)有癥狀的任何期別的內(nèi)異癥患者，保守手術(shù)均可提高生育力手術(shù)治療內(nèi)異癥的不孕患者的治療手術(shù)治療內(nèi)異癥的不孕患者的治療腹腔鏡卵巢巧囊剔除術(shù)例數(shù)宮內(nèi)妊娠宮內(nèi)妊娠率Danielletal,1991321237.5Marrsetal,199123730.4Batemanetal,199421942.8Crosignanietal,199622627.3Montaninoetal,199611545.5Donnezetal,199681441450.8Suttonetal,1997663045.5Berettaetal,19989666.7Milingosetal,1998321753.1Busaccaetal,1999673958.2JonesandSutton,2002391538.5Alborzietal,2004321959.4Fedeleetal,2006902932.2Vercellinietal,200623712854總數(shù)149573649.2Endometriosisandinfertility：pathophysilogyandmanagementTheLacent

2010術(shù)后自然妊娠率49.2%TheimpactofExcisionofOvarianEndometriomaonOvarianReserve:ASystematicReviewandMeta-Analysis——RaffiJCEM2012手術(shù)治療內(nèi)異癥的不孕患者的治療2012年Francesca的一項(xiàng)Meta分析用AMH來評(píng)估EM患者術(shù)前術(shù)后的卵巢儲(chǔ)備功能，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血漿AMH的水平顯著下降,此項(xiàng)提示卵巢巧囊剔除對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能有顯著的負(fù)面影響術(shù)前評(píng)估：

男方的精液

女方卵巢儲(chǔ)備功能

疼痛的癥狀

囊腫的大小是否是巧囊復(fù)發(fā)

是否擬直接行IVF/ICSI手術(shù)治療內(nèi)異癥的不孕患者的治療手術(shù)目的：增加術(shù)后自然妊娠的機(jī)會(huì)男方重度少弱精、女方卵巢儲(chǔ)備功能差、雙方染色體異常需行ICSI/PGD等，無需手術(shù)有疼痛癥狀的內(nèi)異癥患者首選手術(shù)治療對(duì)于直徑>4cm的卵巢巧囊，建議腹腔鏡囊腫剔除術(shù)，明確診斷并除外惡性可能對(duì)于復(fù)發(fā)的卵巢巧囊患者，以及擬行IVF/ICSI助孕治療的無癥狀巧囊患者，手術(shù)可能并不增加IVF成功率，不建議二次手術(shù)手術(shù)治療內(nèi)異癥的不孕患者的治療微創(chuàng)

盡量切凈病灶

沖洗盆腔保護(hù)正常卵巢組織手術(shù)原則內(nèi)異癥的不孕患者的治療術(shù)后需密切觀察：警惕卵巢儲(chǔ)備功能下降和卵巢功能喪失的發(fā)生

對(duì)I-II期內(nèi)異癥患者，是先手術(shù)再促排卵IUI，還是直接促排卵IUI，哪種更能提高妊娠率，目前尚無同一意見。COH/IUI內(nèi)異癥的不孕患者的治療IVF-ET內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者的IVF成功率顯著低于輸卵管因素不孕患者隨內(nèi)異癥期別的提高，妊娠率下降內(nèi)異癥患者的取卵數(shù)、受精率和著床率也明顯下降內(nèi)異癥的不孕患者的治療IVF-ET內(nèi)異癥的不孕患者的治療Theeffectofendometriosisoninvitrofertilisationoutcome:asysmtematic

reivewandmeta-analysisHarb(2013RCOG)P=0.1P=0.192012年Harb的一篇Meta分析，比較了內(nèi)異癥患者和非內(nèi)異癥患者的IVF結(jié)局，評(píng)估的指標(biāo)包括：受精率、著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率，納入27項(xiàng)研究，8984名不孕患者，分析發(fā)現(xiàn)：重度內(nèi)異癥（III-IV期）可明顯降低IVF的著床率和臨床妊娠率（有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），同時(shí)活產(chǎn)率也有所下降（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）；本研究還提示，與其他導(dǎo)致不孕的疾病相比，輕中度內(nèi)異癥（I-II期）降低IVF的受精率，但并不影響著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率IVF-ET內(nèi)異癥的不孕患者的治療IVF前是否需要手術(shù)？手術(shù)是否能提高IVF結(jié)局？

——目前尚沒有明確的證據(jù)表明IVF前手術(shù)能夠改善IVF結(jié)局決策制定的9條建議2332如果因其他原因行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡量去除可見的內(nèi)異癥病灶；1

充分考慮患者的病史、年齡、不孕年限、男方情況、能否承受IVF、卵巢及子宮情況及癥狀決定治療方式，有疼痛癥狀首選手術(shù)；

對(duì)輕中度內(nèi)異癥不孕患者，單純腹腔鏡手術(shù)能否提高妊娠率目前尚無定論，故不常規(guī)推薦；2012ASRM決策制定的9條建議5

年齡＜35歲的Ⅰ-Ⅱ期內(nèi)異癥不孕患者，首選期待治療或COH/IUI；

年齡＞35歲內(nèi)異癥不孕患者，可考慮更積極的手段，予COH/IUI或IVF助孕；

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對(duì)III-IV期內(nèi)異癥相關(guān)不孕患者