青少年創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙心理治療研究進(jìn)展中國(guó)醫(yī)科大學(xué)

李哲93K4B077415指導(dǎo)教師組教研室石玉秀教授Abstract:Recentyears,withtheincreasingofsuddencatastrophiceventsandtheterrorism,stressdisorderandpost-traumaticstressdisorderbecometobethefocusofattentionaroundtheworld..Thepost-traumaticstressdisorder(PTSDforshort),whichreferstounusuallythreateningorcatastrophicpsychologicaltrauma,isonekindofpsychonosemathatdelaysarisingorlastsforalongterm.Asthedisadvantagedgroups------theteenssufferthemost,withthemainsymptoms,suchasflashbacks、nightmare、nocturnalawakening、sustainedincreasealertness、avoidanceandselectiveamnesia,aswellaslossoffaithtothefuture.Therefore,thetreatmentofPTSDinteensbecomespopular.Keywords:PTSD;Psychologicaltreatment;Researchprogress;二．PTSD可能機(jī)制及相關(guān)表現(xiàn)1HPA軸負(fù)反響抑制作用增強(qiáng)和持續(xù)性低皮質(zhì)醇反響。2PTSD后糖皮質(zhì)激素敏感性持續(xù)性高表達(dá)。3神經(jīng)遞質(zhì)與相關(guān)受體功能改變。4PTSD患者免疫功能調(diào)節(jié)異常。5孤啡肽可拮抗PTSD后被激活的阿片肽以調(diào)節(jié)免疫功能。6海馬細(xì)胞鈣離子持續(xù)增高，CAM含量明顯增加及線粒體鈉鉀泵與鈣泵功能受損。7海馬NO和nNOS持續(xù)增高。8PTSD后血清NO和NOS水平增高。9PTSD后血清NO水平增高及SOD活性提高。機(jī)制：表現(xiàn)特點(diǎn)：1持續(xù)性低皮質(zhì)醇反響和HPA軸負(fù)反響抑制作用增強(qiáng)，糖皮質(zhì)激素面感性持續(xù)高表達(dá)，導(dǎo)致情感行為障礙與認(rèn)知功能受損。2免疫功能調(diào)節(jié)異常和神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)受體功能改變，而孤啡肽那么能拮抗PTSD后被激活的阿片肽以調(diào)節(jié)免疫功能。3海馬細(xì)胞鈣離子持續(xù)增高，CAM含量明顯增加以及線粒體鈉鉀泵與鈣泵功能受損，引發(fā)長(zhǎng)時(shí)程PTSD樣情感行為異常。4海馬NO和nNOS持續(xù)同步增高，有可能導(dǎo)致情感行為異常和短期學(xué)習(xí)記憶能力受損[2]。(備注：以上簡(jiǎn)略概括引自參考文獻(xiàn)[2]中三份資料)三.PTSD主要病癥：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的核心病癥有三組即：1)重新體驗(yàn)病癥2)回避病癥3)警覺性增高病癥視頻：PTSD病癥：大地震回避高度警覺重新體驗(yàn)病癥怎么反復(fù)出現(xiàn)？痛苦……怎么又是……糟糕感覺事件會(huì)再發(fā)生，多有噩夢(mèng)且噩夢(mèng)的內(nèi)容不清晰，或事件回放〔回憶過去〕或腦中反復(fù)跳出圖象回避防止談?wù)搫?chuàng)傷事件防止活動(dòng)、接觸，提醒他創(chuàng)傷事件的地方或者人，喪失興趣，表現(xiàn)自身感覺與其他同齡不相適應(yīng)，看自己將來沒有希望，擔(dān)憂在童年死去警覺性增高容易受到情感傷害，突然的悲傷、恐懼或者憤怒的感覺，時(shí)常感到緊張憂郁，躁動(dòng)，慌張或者急躁，在學(xué)校常有問題或麻煩，期待被注意，和睡眠問題心理治療PTSD的理論解釋

⑴認(rèn)知理論:認(rèn)知理論認(rèn)為個(gè)體在頭腦中存在一套關(guān)于整個(gè)世界和社會(huì)的模型及信念,而創(chuàng)傷經(jīng)歷所提供的信息與這些模型和信念不一致,于是個(gè)體試圖同化這些與預(yù)存模型不一致的新信息。假設(shè)整合不成功那么,導(dǎo)致病理性創(chuàng)傷后反響,如PTSD。有學(xué)者提出,針對(duì)睡眠剝奪和焦慮處置的認(rèn)知治療等方法在PTSD中強(qiáng)力推薦使用?，F(xiàn)實(shí)的世界模型及信念頭腦里的世界模型和信念認(rèn)知理論認(rèn)為，個(gè)體頭腦中存在關(guān)于世界的信念和模型，而創(chuàng)傷經(jīng)驗(yàn)所提供的信息與預(yù)存的信念和模型不一致，于是個(gè)體試圖同化這些新的信息，如果新的信息能夠溶入預(yù)存模型，那么信息加工順利完成。如果個(gè)體不能使新的與創(chuàng)傷有關(guān)的信息與其現(xiàn)存模型整合，那么信息加工難以完成，從而導(dǎo)致諸如PTSD等創(chuàng)傷后反響。2．PTSD的危機(jī)干預(yù)

創(chuàng)傷事件對(duì)患者的最大影響是造成一種危機(jī)狀態(tài),導(dǎo)致受害者的生活目標(biāo)實(shí)現(xiàn)出現(xiàn)阻礙,且采用常規(guī)行為不易克服這種阻礙。于是,受害者的情緒和心理狀態(tài)出現(xiàn)失衡。這種失衡狀態(tài)如果不進(jìn)行及早干預(yù),將會(huì)導(dǎo)致更多的生理和心理問題,包括PTSD的產(chǎn)生。[5]

⑴心理疏泄(psychologicaldebriefing,PD):心理疏泄被廣泛認(rèn)為是早期介入受災(zāi)者處理的一種主要形式。事實(shí)上,研究說明［4］,沒有任何證據(jù)說明,單次的一般心理疏泄能有效預(yù)防創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,強(qiáng)制受害者事后接受心理疏泄幫助反倒應(yīng)該制止。

⑵危機(jī)事件應(yīng)激報(bào)告(criticalincidentstressdebriefing,CISD)［6］:由Mitchell于20世紀(jì)70年代提出。CISD提供了一個(gè)平安的環(huán)境讓求助者用言語來描述痛苦,并有小組和同事的支持,而且在需要時(shí)能得到進(jìn)一步的支持,對(duì)于減輕各類事故引起的心靈創(chuàng)傷、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有重要意義。3.PTSD的認(rèn)知行為治療(Trauma-FocusedCognitiveBehavioralTherapy,TFCBT)

⑴暴露治療:來自條件反射理論,對(duì)于習(xí)得性恐懼,消除(或習(xí)慣化)恐懼的概念援引了經(jīng)典的操作條件作用原理。Foa引入情緒加工這個(gè)概念來解釋暴露期間恐懼的減少。這種矯正過程的本質(zhì)是情緒加工,需要通過恐懼刺激激活恐懼網(wǎng)絡(luò),這種方法通過暴露讓患者認(rèn)識(shí)到與他們的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)相反的想法。

⑵焦慮管理法(AngerManagementTherapy,AMT):認(rèn)為病理性焦慮源于應(yīng)付技能缺乏。AMT旨在當(dāng)焦慮發(fā)生時(shí)為患者提供給付焦慮的方法。最常用的焦慮管理法是應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練［8］。這種方法把一些教育性和技能性的方法結(jié)合起來,諸如放松,思維阻斷法,改變認(rèn)知的自我對(duì)話等。⑶認(rèn)知治療:認(rèn)知治療注重對(duì)患者的思維、推理和信念以及在認(rèn)知中包含的態(tài)度等進(jìn)行矯正。認(rèn)知治療目標(biāo)是讓患者識(shí)別他們自己的失調(diào)性認(rèn)知,通過與不合理信念的辯論來重建認(rèn)知系統(tǒng),減少病癥、恢復(fù)社會(huì)功能。4.動(dòng)眼脫敏和再加工治療(eyemovementdesensitizationreprocessing,EMDR)

1987年創(chuàng)立，最初為動(dòng)眼脫敏〔EMD〕，1991年開展為眼動(dòng)脫敏與再加工。EMDR是一種整合的心理療法，它借鑒了控制論、精神分析、行為、認(rèn)知、生理學(xué)等多種學(xué)派的精華，構(gòu)建了加速信息處理的模式，幫助求助者迅速降低焦慮，并且誘導(dǎo)積極情感，喚起求助者對(duì)內(nèi)的洞察、觀念轉(zhuǎn)變和行為改變，使求助者能夠到達(dá)理想的行為和人際關(guān)系的改變。降低治療對(duì)象的快速動(dòng)眼睡眠敏感性從而降低焦慮。EMDR可以對(duì)創(chuàng)傷性事件當(dāng)事人大腦處理痛苦材料信息的過程產(chǎn)生直接的作用,從而導(dǎo)致減輕當(dāng)事人的PTSD病癥反響。EMDR的真正作用是幫助當(dāng)事人恢復(fù)了內(nèi)在的調(diào)節(jié)和發(fā)生適應(yīng)性變化的能力。EMDR不同于其他心理治療之處在于其被認(rèn)為引入并激活了當(dāng)事人一個(gè)以神經(jīng)生理為根底的信息處理程序，PTSD病癥的減輕完全是依靠當(dāng)事人一個(gè)自然的心理愈合過程。5.心-身療法治療青少年P(guān)TSD6.團(tuán)體治療法1)團(tuán)體的概念：卡特賴特等認(rèn)為，團(tuán)體中的每個(gè)人應(yīng)該是：①經(jīng)常接觸；②成認(rèn)自己是該群體的一分子；③也被群體中的其他人所接納；④與群體成員遵守共同的規(guī)那么；⑤大家有共同的目標(biāo)，共同的典范；⑥從群體中得到回報(bào)；⑦在實(shí)現(xiàn)目標(biāo)方面互相依賴；⑧團(tuán)結(jié)合作,行動(dòng)一致。心理治療團(tuán)體是一個(gè)特殊類型的團(tuán)體，因?yàn)樗哪繕?biāo)是要改善成員的心理狀態(tài)并矯正其適應(yīng)不良的行為，所以又有特點(diǎn)：(1)容量不太大，一般不超過20人，否那么就很難操縱；(2)團(tuán)體成員不一定有完全一致的目標(biāo)，每個(gè)人的具體目標(biāo)可能不同。

2〕團(tuán)體治療的作用機(jī)制：

團(tuán)體治療是通過個(gè)體間的互動(dòng)來實(shí)現(xiàn)治療的目標(biāo)。其作用機(jī)制主要表現(xiàn)在：(1)能為患者燃起康復(fù)的希望。當(dāng)患者看到其他人獲得了改善，自己也會(huì)產(chǎn)生積極的期待。(2)能產(chǎn)生共感。當(dāng)患者看到別人也有和自己一樣的問題和困擾時(shí)，會(huì)減輕自己的焦慮。(3)通過一些具體的活動(dòng)，如相互傾訴、解決問題、表演戲劇等，把大家緊密地聯(lián)系在一起，分享著共同的體驗(yàn)。(4)促進(jìn)利他行為。在團(tuán)體中互相支持和幫助能夠增加成員對(duì)自我潛能的發(fā)現(xiàn)，以及提高成員的自尊，促使自我中心的人更多地關(guān)心他人。(5)加深對(duì)自我的認(rèn)識(shí)。通過一些具體的活動(dòng)，促使患者認(rèn)真思考自己的成長(zhǎng)經(jīng)歷，增加對(duì)自我的認(rèn)識(shí)。(6)患者會(huì)將自己的真實(shí)感受投射到與其他成員或者治療者的關(guān)系中。(7)相互模仿。通過提供有價(jià)值的典范，成員可以找到改善自己行為的依據(jù)。

3〕團(tuán)體治療對(duì)精神創(chuàng)傷患者的意義：

對(duì)于精神創(chuàng)傷的PTSD患者，團(tuán)體治療的效果主要表現(xiàn)在可以減少受害者的孤立感。因?yàn)槭芎φ咄ǔＪ峭丝s的，他們認(rèn)為別人難以理解自己的痛苦和感受。但在團(tuán)體中，成員可以明確感受到支持而不用擔(dān)憂受到指責(zé)。團(tuán)體的形式還有助于使患者創(chuàng)傷的感受和反響正常化，有助于使患者認(rèn)識(shí)到創(chuàng)傷性體驗(yàn)的真實(shí)性，并相互交流有效的應(yīng)對(duì)方式。團(tuán)體的形式還有助于防止自責(zé)，提高自尊。因?yàn)樵趫F(tuán)體治療中，來訪者之間的關(guān)系更加平等，這有助于減少來訪者的依賴性，喚起他們自身的力量。這是一個(gè)平安的環(huán)境，來訪者在這里可以開展出親情的關(guān)系，共同分享悲傷和喪失。最后，團(tuán)體治療還能夠更好地幫助受害者賦予創(chuàng)傷性事件新的意義，推動(dòng)認(rèn)知及再加工的過程。團(tuán)體治療對(duì)于精神創(chuàng)傷PTSD患者是一種有效的治療方法，適時(shí)的團(tuán)體咨詢可以為當(dāng)事人提供適應(yīng)性效勞。在與成員們的交流中，他們獲得支持、得到理解，并在指導(dǎo)師的幫助下學(xué)習(xí)正確有效的應(yīng)對(duì)方式，最終可以恢復(fù)自信、重拾快樂?？偨Y(jié)：綜上所述，對(duì)于青少年P(guān)TSD患者應(yīng)多交流溝通，采取心-身綜合治療剖析病因，因勢(shì)利導(dǎo)，多方結(jié)合的方法治療和控制病情。盡管如此，對(duì)PTSD患者治療的整體效果仍差強(qiáng)人意，還需進(jìn)一步做長(zhǎng)期隨訪，調(diào)查研究對(duì)象和罹難患者，采集多方資料匯總分析，才能推動(dòng)整體醫(yī)療對(duì)PTSD的認(rèn)識(shí)及研究，從而開拓出更加有效方便的治療或控制病情的新方法新道路！［5］HagemanI,AndersenHS,JorgensenMB.Post-traumaticstressdisorder:areviewofpsychobiologyandpharmacotherapy［J］.ActaPsychiatryofScandinawia,2001,104(6):411.

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