肺癌的診斷和治療原則

中日友好醫(yī)院崔慧娟

一、概述

（-）定義及流行病學(xué)

原發(fā)性支氣管肺癌是當(dāng)今世界各國常見的惡性腫瘤，是發(fā)病率和死亡率雙第一的惡性腫瘤。

2022年全球最常見癌癥依次為肺癌（180萬，13%）、乳腺癌（170萬，11.9%）和結(jié)

腸直腸癌（140萬，9.7%）。

最主要致死癌癥為肺癌（16（）萬，19.4%）、肝癌（80萬，9.1%）和胃癌（70萬，8.8%）。

肺癌是我們我國最常見的惡性腫瘤之一，2022年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2022年肺癌的發(fā)病

率和死亡率均占我們我國惡性腫瘤的第1位。

（二）病因

1、吸煙

2、空氣污染

3、職業(yè)因素：吸入放射性物質(zhì)，長期接觸煤氣、瀝青、含有放射性的金屬礦、微波輻射

4、放射治療

5、其他：免疫功能低下

（三）病理

肺痛的大體分型：

1、腫瘤發(fā)生部位

（1）中心型：腫瘤發(fā)生在段以上支氣管，亦即發(fā)生在支氣管及段支氣管。

（2）四周型：腫瘤發(fā)生在段以下的支氣管。

（3）充滿型：腫瘤發(fā)生在細(xì)支氣管或肺泡，充滿分隹于兩肺。

（PPT4）

如圖所示，從左往右，依次是三種類型肺癡的CT影像圖。

2、以腫瘤的肉眼形態(tài)分型

（1）管內(nèi)型：腫瘤限于較大的支氣管腔內(nèi)，呈息肉狀或菜花狀，向管腔內(nèi)突起，也可沿

管壁集中，呈管套狀，多數(shù)無管壁外浸潤。

（2）管壁浸潤：腫瘤侵害較大的支氣管管壁，管壁粘膜皺裳消逝，表面呈顆粒狀或肉芽

樣，管壁增厚，管腔狹窄，并向管壁外組織浸潤，腫塊的切面仍可見支氣管，管壁結(jié)構(gòu)仍存

在。

（3）結(jié)節(jié)型：腫塊呈圓形或類圓形，直徑小于5cm,與四周組織分界清晰時，腫塊邊緣

常呈小分葉狀。

（4）塊狀型：腫塊外形不規(guī)章，直徑大于5cm,邊緣呈大分葉狀，與四周肺組織分界不

清。

（5）充滿浸潤型：腫瘤不形成局限的腫塊，而呈充滿浸潤，累及肺葉或肺段的大部分，

與大葉性肺炎相像。

（四）組織發(fā)生

1、支氣管表面上皮的基底細(xì)胞可發(fā)生鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、腺癌或腺鱗癌。

2、支氣管表面上皮的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞可發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌癌一小細(xì)胞肺癌。

3、肺泡II型上皮及細(xì)支氣管Clara細(xì)胞可發(fā)生細(xì)支氣管肺泡癌。

而Yesner等強(qiáng)調(diào)不論肺癌的組織類型有多少，都起源于上皮基底層小細(xì)胞，癌變后向不同

方向分化的結(jié)果。并用以解釋不同類型肺痛組織來源的同一性和細(xì)胞表型的多樣性，以及隨

著時間的推移或治療的影響而消失癌細(xì)胞類型轉(zhuǎn)變的緣由。

二、肺癌的分類

（-）肺癌的組織學(xué)類型

2004年WHO肺癌組織學(xué)類型如下：

1、鱗狀細(xì)胞癌

（1）鱗狀細(xì)胞施，乳頭狀亞型

（2）鱗狀細(xì)胞癌，透亮細(xì)胞亞型

（3）鱗狀細(xì)胞癌，小組胞亞型

（4）鱗狀細(xì)胞癌，基底細(xì)胞亞型

2、小細(xì)胞癌

（1）復(fù)合性小細(xì)胞癌

3、腺癌

（1）腺癌，混合型

（2）腺泡狀腺癌

（3）乳頭狀腺癌

（4）細(xì)支氣管肺泡癌

（5）細(xì)支氣管肺泡癌，非黏液性

（6）細(xì)支氣管肺泡癌，黏液性

（7）細(xì)支氣管肺泡癌，黏液及非黏液混合性或不能確定

（8）伴黏液產(chǎn)生的實性腺癌

（9）胎兒性腺癌

（10）黏液性（胺樣）腺癌

（11）黏液性囊腺癌

（12）印戒細(xì)胞癌

（13）透亮細(xì)胞腺癌

4、大細(xì)胞癌

（1）大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

（2）復(fù)合性大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌

（3）基底細(xì)胞樣癌

（4）淋巴卜.皮樣痛

（5）透亮組胞癌

（6）大細(xì)胞癌伴有橫紋肌樣表型

5、腺鱗癌

6、肉瘤樣癌

7、多形性癌

8、梭形細(xì)胞癌

9、巨細(xì)胞癌

10、癌肉瘤

11、肺母細(xì)胞瘤

12、類癌

（1）典型類癌

<2）不典型類癌

13、唾液腺腫瘤

14、黏液表皮樣癌

15、腺樣囊性癌

16、上皮一肌上皮癌

（-）不同類型肺癌的生物性臨床特點

（mv）

如圖所示，圖為中心型肺癌CT影像圖。鱗癌、小細(xì)胞癌中心型多見。

(PPT10)

如圖所示，圖為四周型肺癌CT影像圖。腺癌、大細(xì)胞癌多為周邊型。

腺癌的一個特殊亞型一細(xì)支氣管肺泡癌，來源于II型肺泡上皮和Clara細(xì)胞，可表現(xiàn)于

單個結(jié)節(jié)，多發(fā)結(jié)節(jié)，有時表現(xiàn)于肺炎進(jìn)展的形式，從一葉快速集中到另一葉。

細(xì)支氣管肺泡癌常常與吸煙無關(guān)，而可能發(fā)生在既往有肺臟疾患的病人。

小細(xì)胞肺癌起源于支氣管上皮和粘液腺的Kulchitsky細(xì)胞,癌細(xì)胞電鏡下常見到神經(jīng)內(nèi)分

泌顆粒，臨床常伴有異位內(nèi)分泌綜合征。小細(xì)胞肺癌常?？焖偌械娇v膈以及重要器官，一

般來說，相對非小細(xì)胞肺癌生存期較短，預(yù)后較差。

三、臨床表現(xiàn)

(一)癥狀

1、原發(fā)灶的癥狀

(1)刺激性干咳。

(2)痰中帶血或血痰。

(3)胸痛。

(4)發(fā)熱。

(5)氣促。

2、轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀

(1)縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵需喉返神經(jīng)消失聲音嘶啞。

(2)癌腫侵害上腔靜腦，消失面、頸部水腫等上腔靜脈壓迫綜合征表現(xiàn)。

(3)癌腫侵害胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。

(4)癌腫侵害胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)猛烈的胸痛。

(5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜

脈、臂從神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生猛烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動障礙，

同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)(霍納氏綜合征)

—Pancoast綜合征(肺尖腫瘤綜合征)。

(6)近期消失的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可

能。

(7)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣提升應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。

(8)右上股痛、肝腫大、堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素提升應(yīng)考慮肝

轉(zhuǎn)移的可能。

（9）皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。

（10）血行轉(zhuǎn)移到其他器官可消失轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。

（-）體征

1、多數(shù)肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。

2、患者消失緣由不明，久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性肺性關(guān)節(jié)痛苦、

男性乳腺增生、皮膚烏黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)、靜脈炎等。

3、臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)覺聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、

Pancoast綜合征等提示局部侵害及轉(zhuǎn)移的可能。

4、臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)覺肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)

腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。

四、幫助椅杳

（一）常規(guī)檢查

1、胸部X線檢查

2、胸部CT檢查

3、B型超聲檢查

4、MRI檢查

5、骨掃描檢查

6、PET-CT檢查

（二）內(nèi)窺鏡檢查

1、纖維支氣管鏡檢查

2、經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)透壁穿刺縱隔淋巴結(jié)活檢術(shù)（TBNA）和纖維超聲支氣管鏡引導(dǎo)透

壁淋巴結(jié)穿刺活檢術(shù)（EBUS-TBNA）

3、縱隔鏡檢查

4、胸腔鏡檢查

（三）其他檢查技術(shù)

1、痰細(xì)胞學(xué)檢查

2、經(jīng)胸壁肺內(nèi)腫物穿刺針吸活檢術(shù)（TTNA）

3、胸腔穿刺術(shù)

4、胸膜活檢術(shù)

5、淺表淋巴結(jié)活檢術(shù)

(四)血液腫瘤標(biāo)志物檢查

1、癌胚抗原(carcinoembryonicantigen,CEA)：目前血清中CEA的檢查主要用于推斷

肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測，對腺癌更敏感。

2、神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuronespecificenolase,NSE)：是小細(xì)胞肺癌首選標(biāo)志

物，用了小細(xì)胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測。

3、胃泌素前體(ProGRP；,對SCLC有較高的敏感性和特異性。比神經(jīng)元特異性烯醇化酶

更為特異、敏感。

4、細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-1)：對肺鱗癌診斷的敏感

性、特異性有肯定參考意義。

5、鱗狀細(xì)胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen,SCC)：對肺鱗狀細(xì)胞癌療

效監(jiān)測和預(yù)后椎斷有肯定價值。

(五)肺癌驅(qū)動基因檢測

驅(qū)動基因的發(fā)覺是肺癌討論的里程碑

已發(fā)覺肺癌驅(qū)動基因：EGFR、HER-2、BRAF、KRAS、P13K、AKTI、MEK1、NRAS

突變，以及ALK重組和MET擴(kuò)增。

表皮生長因子(epidermalgrowthfactorreceptor.EGFR)突變一易瑞沙、特羅凱、

凱美納。

間變淋巴瘤激酶(anaplastic1ymphomakinaseALK)突變一克噗替尼。

(PPT21)

如圖所示，圖標(biāo)為370例中國肺腺癌和140例日本肺腺癌基因突變模式圖。討論發(fā)覺，

EGFR突變率是根本緣由，EGFR依舊是亞裔腺癌最常見的驅(qū)動基因。

五、診斷

肺癌的完整診斷包括：定性診斷和分期診斷。

依據(jù)國際肺癌討論協(xié)會(IASLC)2022年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)，肺癌的定性診斷與分期診斷

如下：

(一)定性診斷

I＞原發(fā)腫瘤(T)。

TX：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的

腫痛。

TO：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)。

Tis:原位癌。

T1：腫瘤最大徑《3cm,四周被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵害沒有超出葉支

氣管（即沒有累及主支氣管）。

Tia：腫瘤最大徑W2cm。

Tib：腫瘤最大徑〉2cm且W3cm。

T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一項：腫瘤最大徑〉3cm;但不超過7cm；累及主支氣

管，但距隆突22cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或堵塞性肺炎，但不累及全肺。

T2a：腫瘤最大徑W5cm,且符合以下任何一點：腫瘤最大徑》3cm:累及主支氣管，但

距隆突22cm；累及臟層胸膜；擴(kuò)展到肺門的肺不張或堵塞性肺炎，但不累及全肺。

T2b：腫瘤最大徑〉5cm且W7cm。

T3：仟何大小的腫瘤已直接侵害了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸

膜、心包；或腫瘤位于距強(qiáng)突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或

堵塞性肺炎。腫瘤最大徑〉7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶。

T4：任何大小的腫瘤已直接侵害了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、

喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶。

2、區(qū)域淋巴結(jié)（N）。

NX：區(qū)域淋巴結(jié)不能評估°

NO：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤

直接侵害。

N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和〔或）隆突下淋巴結(jié)。

N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)奔?■角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。

3、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）。

MX：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評估。

M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Ml：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

Mia：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性

結(jié)節(jié)。

Mlb：胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

（二）分期診斷

肺癌TNM分期有三種：（1）pTNM：手術(shù)后，將標(biāo)本切下來以后進(jìn)行的分期，此分期最

精確；（2）cTNM：未做手術(shù)，以幫助檢查，如TTNA、PET-CT、MRI等來進(jìn)行的分

期；（3）rTNM：又稱再次分期，指治療后，病情有很大進(jìn)展的分期。

臨床上常用的TNM分期如下：

0：Tis,NO,MO；

IA：Tia,b,NO,MO；

IB：T2a,NO,MO；

IIA：Tia,bNIMO,T2aNlM0,T2bN0M0；

IIB：T2N1M0,T3N0MD；

IIIA：T1N2M0,T2N2M0,T3N1M0,T3N2M0,T4N0M0,T4N1M0；

IIIB：T4N2M0,仔何T,N3M0：

IV：任何T,任何N,Mia,bo

我們我國衛(wèi)生部針對常見腫瘤在2022年出臺了幾部診療指南：衛(wèi)生部肺癌診療指南

（2022），肝細(xì)胞肝癌法律規(guī)范化診治指南，結(jié)直腸癌法律規(guī)范化診治指南，乳腺癌診療

法律規(guī)范（2022年版），食管癌法律規(guī)范化診治指南，胃癌診療法律規(guī)范（2022年版），

胰腺癌診療法律規(guī)范（2022年版）。

非小細(xì)胞肺癌的分期治療模式

一、概述

目前綜合治理仍舊是非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）治療的主流。

手術(shù)、化療、放療、靶向治療各有其適用范圍和應(yīng)用時機(jī)。

二、手術(shù)適應(yīng)證

（1）非小細(xì)胞肺癌I、H期和部分ina期（T3N1-2M0；T1-2N2M0；T4N0-1M0可完

全性切除）。

（2）經(jīng)新幫助治療（化療或化療加放療）后有效的N2期非小細(xì)胞肺癌。

（3）部分HIb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵害上腔

靜脈、其他毗鄰大血管、心房、隆凸等。

（4）部分IV期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或仔上腺轉(zhuǎn)移者。

（5）臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可考慮手術(shù)探查。

三、手術(shù)禁忌證

（1）全身狀況無法耐受手術(shù)，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。

（2）絕大部分診斷明確的IV期、大部分HIb期和部分IIIa期非小細(xì)胞肺癌。

四、放療的原則

（1）對根治性放療適用于KPS評分27（）分的患者，包括因醫(yī)源性或/和個人因素不

能手術(shù)的早期非小細(xì)胞肺癌、不行切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌。

（2）姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減證治療。對于非小細(xì)胞肺癌單發(fā)

腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行全腦放療。

（3）幫助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后切緣陽性的患者，對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓舞

參與臨床討論。

（4）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)紀(jì)錄。

（5）放療通常聯(lián)合化療治療肺癌，因分期、治療目的和患者一般狀況的不同，聯(lián)合方案

可選擇同步放化療、序貫放化療。建議同步放化療方案為EP和含紫衫類方案。

（6）接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)告知患者；放療設(shè)計和實施時,

應(yīng)留意對肺、心臟、食管和脊髓的愛護(hù)；治療過程中應(yīng)盡可能避開因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致

的放療非方案性中斷。

（7）建議采納三維適型放療（3DCRT）與調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)（IMRT）等先進(jìn)的放療技術(shù)。

（8）接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。

五、非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）放療的適應(yīng)證

I期不能接受手術(shù)治療的NSCLC患者。

術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性（pN2）o

對切緣陽性的患者，放療應(yīng)盡早開頭。

對丁因身體緣由不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC患者，假如身體條件許可，應(yīng)賜予適形

放療結(jié)合同步化療。

對于有廣泛轉(zhuǎn)移的IV期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)

到姑息減證的目的一骨轉(zhuǎn)移痛苦，腦轉(zhuǎn)移。

六、肺癌的藥物治療

肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向藥物治療。

化療分為：幫助化療：新幫助化療；姑息化療（維持治療、解救治療）。

靶向藥物治療：針對驅(qū)動基因的靶向藥；血管抑制劑。

(-)化療-NSCLC的圍手術(shù)期幫助化療

完全切除的II-III期NSCLC,推舉含笛兩藥方案術(shù)后幫助化療3-4個周期。

幫助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢更正常，一般在術(shù)后3-4周開頭。

(二)新幫助化療

對可切除的III期NSCI,C可選擇含鉗兩藥、2個周期的術(shù)前新幫助化療。應(yīng)準(zhǔn)時評估療

效，并留意推斷不良反應(yīng)，避開增加手術(shù)并發(fā)證。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2-4周進(jìn)行。

術(shù)后幫助治療應(yīng)依據(jù)術(shù)前分期及新幫助化療療效，有效者連續(xù)原方案或依據(jù)患者耐受性酌情

調(diào)整，無效者則應(yīng)更換方案。

(三)不能手術(shù)切除的NSCLC的藥物治療

推舉放療、化療聯(lián)合，依據(jù)具體狀況可選擇同步或序貫放化療。

同步治療推舉化療藥物為足葉乙忒/順珀或卡笛(EP/EC)與紫杉醵或多西紫杉醇/鉗

類。序貫治療化療藥物見一線治療。

(四)晚期NSCLC的藥物治療

(1)一線藥物治療

含伯兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療：有條件者，在

化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。

對一線治療達(dá)到疾病掌握(CR+PR+SD)的患者，有條件者可選擇維持治療。

(2)二線藥物治療

可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TK1.

(3)三線藥物治療

可選擇EGFR-TKI或進(jìn)入臨床試驗。

(五)肺癌化療的原則

(1)KPSy60或ECOG>2的肺癌患者不宜進(jìn)行化疔。

(2)白細(xì)胞少于3.0X109/L,中性粒細(xì)胞少于1.5X109/L、血小板少于6X

1010/L,紅細(xì)胞少于2X1012/L、血紅蛋白低于8.Og/dl的肺癌患者原則上不宜化療。

(3)肺癌患者肝、腎功能特別，試驗室指標(biāo)超過正常值的2倍,或有嚴(yán)峻并發(fā)證和感染、

發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。

(4)在化療中如消失以下狀況應(yīng)考慮停藥或更換方案：

治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者，應(yīng)停止原方案，酌情選用

其他方案；化療不良反應(yīng)達(dá)3-4級，對患者生命有明顯威逼時，應(yīng)停藥，下次治療時改用

其他方案；消失嚴(yán)峻的并發(fā)證，應(yīng)停藥，下次治療時改用其他方案。

（5）必需強(qiáng)調(diào)治療方案的法律規(guī)范化和個體化。必需把握化療的基本要求。除常規(guī)應(yīng)用

止吐藥物外，鉗類藥物除卡鉗外需要水化和利尿。化療后每周兩次檢測血常規(guī)。

（6）化療的療效評價參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)或RECIST療效評價標(biāo)準(zhǔn)。

七、NSCLC的分期治療

（-）I期NSCLC的綜合治療

（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采納開胸或VATS等

術(shù)式。

（2）對于肺功能差的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除

術(shù)。

（3）完全切除的IA期肺癌患者不相宜行術(shù)后都助化療。

（4）完全切除的IB期患者，不推舉常規(guī)應(yīng)用術(shù)后幫助化療。

（5）切緣陽性的I期肺癌推舉再次手術(shù)。其他任何緣由無法再次手術(shù)的患者，推舉術(shù)后

化療加放療。

（二）II期NSCLC的綜合治療

（1）首選手術(shù)治療，包括肺葉、雙肺葉或全肺切除加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。

（2）對肺功能差的患名可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加肺門、縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)。

（3）完全性切除的II期非小細(xì)胞肺癌推舉術(shù)后幫助化療。

（4）當(dāng)腫瘤侵害壁層胸膜或胸壁時應(yīng)行整塊胸壁切I除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨

上下緣各2cm,受侵肋骨切除長度至少應(yīng)距腫瘤5cm.

（5）切緣陽性的II期肺癌推舉再次手術(shù)，其他任何緣由無法再次手術(shù)的患者，推舉術(shù)

后化療加放療。

（三）III期NSCLC的綜合治疔

將局部晚期NSCLC分為可切除和不行切除兩大類。

1、in期可切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則

（1）T3N1的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行幫助化療。

（2）N2期肺癌患者的手術(shù)切除是有爭議的。影像學(xué)檢查發(fā)覺單組縱隔淋巴結(jié)腫大、或

兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合估量能完全切除的病例，推舉行術(shù)前縱隔鏡檢查，明確診斷

后行術(shù)前新幫助化療，然后行手術(shù)治療。

（3）一些T4N0-1的患者：

①相同肺葉內(nèi)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)：在新的分期中，此類肺癌為T3期，首選治療為手術(shù)切除，也可

選擇術(shù)前新幫助化療，術(shù)后幫助化療。

②其他可切除之T4N0T期非小細(xì)胞肺癌，可酌情首選新幫助化療，也可選擇手術(shù)切除。如

為完全性切除，考慮術(shù)后幫助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和含鉗方案化療。

（4）肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議先行同步放化療，然后再手術(shù)+幫助化療。

對于不能手術(shù)的肺上溝瘤，行放療加化療。

2、HI期不行切除的局部晚期非小細(xì)胞肺癌治療原則

對于因身體緣由不能接受手術(shù)的II-III期NSCLC患者，假如身體條件許可，應(yīng)賜予適形

放療結(jié)合同步化療。在有治愈盼望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適行的放

療方案和更為樂觀的支持治療，盡量削減治療時間的中斷或治療劑量的降低。

以下狀況屬干不行切除：

①影像學(xué)檢查提示縱隔的團(tuán)塊狀陰影，縱隔鏡檢查陽性的非小細(xì)胞肺癌。

②大部分的T4和N3的非小細(xì)胞肺癌。

③T4N2-3的患者。

④胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為Ml,不適于手術(shù)切

除。部分病例可采納胸腔舞胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。

（四）IV期NSCLC的治療

IV期肺癌在開頭治療前，建議先獵取腫瘤組織進(jìn)行表皮生長因子受體（EGFR）是否突變的

檢測，依據(jù)EGFR突變狀況制定相應(yīng)的治療策略。

IV期肺癌以全身治療為主要手段，治療目的為提高患者生活質(zhì)量、延長生命。

1、孤立性轉(zhuǎn)移N期肺癌的治療

（1）孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采納

立體定向放射治疔，胸部原發(fā)病變則按分期治疔原則進(jìn)行。

（2）孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細(xì)胞肺癌，腎上腺病變可考慮手術(shù)

切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。

（3）對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按兩個原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。

2、IV期肺癌的全身治療

（1）EGFR敏感突變的IV期非小細(xì)胞肺癌，推舉吉非替尼或厄洛替尼一線治療。

（2）對EGbK野生型或突變狀況未知的IV期非小細(xì)胞肺癌，假如功能狀態(tài)評分為ES=O?

1,應(yīng)盡早開頭含粕兩藥的全身化療。對不適合粕類治療的患者，可考慮非銷類兩藥聯(lián)合化

療。

(3)PS=2的晚期非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)接受單藥化療，但沒有證據(jù)支持對PS>2的患

者使用細(xì)胞毒類藥化療。

(4)目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。

(5)一線化療失敗的非小細(xì)胞肺癌，推舉多西紫杉醇、培美曲賽二線化療，以及吉非替

尼或厄洛替尼二線或三線口服治療。

(6)評分為PS>2的IV期非小細(xì)胞肺癌，可酌情僅采納最佳支持治療。

在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部狀況可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳谱C狀、提高生

活質(zhì)量。

晚期非小細(xì)胞肺癌的一線治療

一、近年來晚期NSCLC治療模式的變化

(PPT2)

如圖所示，圖為2022年晚期NSCLC治療模式的變化：優(yōu)先考慮體力狀態(tài)；不區(qū)分組織學(xué)

類型；沒有EGFR基因突變檢測的推舉；一線治療沒有EGFR-TK1；沒有持續(xù)或換藥維持治

療的推舉。

(PPT3)

如圖所示，圖為2022年晚期NSCLC治療模式的變化：仍優(yōu)先考慮體力狀態(tài)；仍不區(qū)分組

織學(xué)類型；沒有EGFR基因突變檢測的推舉；一線治療開頭推舉EGFR-TKI(EGFRM+)；

沒有持續(xù)或換藥維持治療的推舉。

(PPT4)

如圖所示，圖為2022年晚期NSCLC治療模式的變化：組織學(xué)類型取代體力狀態(tài)；無論腺

癌、鱗癌，均推舉先檢測EGFR基因突變；EGFR基因突變患者優(yōu)選EGFR-TKI：化療期間

檢出突變應(yīng)開頭EGFR-TKI治療。

(PPT5-6)

如圖所示，圖為2022年晚期NSCLC治療模式的變化：確定組織學(xué)類型前優(yōu)先考慮能否檢

測基因；應(yīng)盡可能先檢測EGFR與ALK基因；多重或新一代測序方法得到推舉；EGFRM+/ALK

陰性應(yīng)考慮ROS檢測.

由于治療方案的多元化，還消失了標(biāo)準(zhǔn)的三線治療推舉。

(PPT7)

從2022年到2022年，依據(jù)NCCN指南涌現(xiàn)出一些治療晚期NSCLC的新藥，如順柏、卡

伯、紫杉醇、多西他賽、長春瑞濱、吉西他濱、依托泊甘、伊立替康、長春花堿、絲裂雹?素、

異環(huán)磷酰胺、培美曲秦、厄洛替尼、吉非替尼、貝伐單抗等等。其中貝伐單抗不作為單一藥

物使用。

(PPT8)

如圖所示，圖為NSCLC的治療演化。從1999年-2006年組織學(xué)驅(qū)動的選擇，到2022年

以致癌驅(qū)動基由于靶點的各項討論，表明白晚期NSCLC治療已經(jīng)進(jìn)入到了基因分型的個體

化時代。

二、晚期NSCLC的一線治療

(PPT10)

如圖所示，圖為1978年至2006年晚期非小細(xì)胞肺癌的藥物治療史。1978年順鉗；1989

年卡鉗；1994年長春瑞濱；1999年多西紫杉醇；2003年多西紫杉醇和吉非替尼；2003

年特羅凱和培美曲塞；2006年貝伐單抗。從時間軸上可以看出，治療方案從最佳支持治療,

轉(zhuǎn)變?yōu)殇N類單藥化療，再調(diào)整為雙藥聯(lián)合化療，到現(xiàn)在的化療和靶向治療。

(-)含鉗方案化療

(PPT11)

如圖所示，圖為一線含伯兩藥化療方案一EC0G1594的模式圖。討論表明，順鉗+泰素、

順鉗+健擇、順鉗+泰索帝、卡伯+泰素這四種化療方案的中位生存期和總生存期相差

不大，四種方案療效相當(dāng)，

(PPT12)

如圖所示，圖為NSCLC一線含銷兩藥化療的療效現(xiàn)狀圖?；煼桨赴‥COG1594、

SW0G9509、ILCP、EORTC,雖然方案不同，但近期生存率均在35%左右，中位生存率

在8-10個月，一年生存率在30%-40與o

(PPT13)

如圖所示，圖為培美曲塞+順鉗與健擇+順鉗對HI期非小細(xì)胞肺癌治療療效的積累對比試

驗一JMDBo討論結(jié)果表明，培美曲塞對非鱗癌和鱗癌的療效有顯著差異，培美曲塞對非鱗

癌的療效特別好；而健擇對非鱗癌和鱗癌的療效相同。因此，可以看出，不同的組織學(xué)類型

之間對化療藥物療效有區(qū)分。

Scagliotti等進(jìn)行的IH期試驗：順鉗+吉西他濱對比順鉗+培美曲塞，治療未經(jīng)化療過

的晚期NSCLC患者的療效，兩組在OS和PFS上均無差異。

討論進(jìn)?步發(fā)覺，非鱗癌患者更能從順伯+培美曲塞中獲益，鱗癌更能從順伯/吉西他濱

中獲益。第一次提示了不同組織學(xué)類型間的生存差異。

Socinski等評估了nab-紫杉醇聯(lián)合卡鉗與溶劑型紫杉醇聯(lián)合卡伯一線治療晚期NSCLC

患者的療效，在這項大型的H1期試驗中，nab-紫杉醇聯(lián)合組好像明顯改善鱗癌的客觀緩解

率，而不同治療組的OS無差異。NCCNNSCLC組推舉nab-紫杉醇+卡伯方案作為身體

狀況良好的NSCLC患者的一線治療方案。

總結(jié)：

1、一線含伯方案療效瓶頸，PFS5-6個月、OS8-10個月；

2、JMDB：培美曲賽含柏方案對于非鱗癌療效更優(yōu)：

3、含伯方案普遍存在骨髓毒性，其他還有脫發(fā)、神經(jīng)毒性等：

4、含鉗化療對PS評分要求高，部分病人無法耐受；

5、S1聯(lián)合順鉗也是一線方案之一（TC（X；0701）1,

（二）一線突變患者用靶向藥

1、抗血管生成藥物一貝伐單抗

美國的EC0G4599證明貝伐單抗聯(lián)合PC較之單純PC方案，可以顯著提高RR

（35%vsl5%）、PFS（6.2vs4.5個月）以及OS（12.3vsl0.3個月

北美地區(qū)的AVAIL討論，GP聯(lián)合貝伐單抗與單純G?對比，PFS有差異（6.7個月

vs6.1個月），OS無差異。

2022年ESMO建議,貝伐單抗用于晚期非鱗癌、無咳血、抗凝治療以及腦轉(zhuǎn)移（經(jīng)治患者

除外）的NSCLC.化療方案優(yōu)先選擇紫杉醇+CBPo

2、NSCLC的靶向治療

（PPT18）

如圖所示，圖為針對370例中國肺腺癌患者與140例日本肺腺癌患者進(jìn)行的基因突變靶點

的討論。目前，已經(jīng)發(fā)覺的靶點也許有10個左右。對于亞洲人種來說，EGFR（表皮生長

因子）突變所占比例最高，在40%左右，而對于歐美人、高加索人來說，EGFR突變只占10%

左右。除此之外，還有ALK突變、ROS突變、MET突變、T790突變在亞洲比較常見。

（PPT19）

如圖所示，圖為EGEK基因突變檢測的靶點。2004年發(fā)覺了EGEK基因突變，尤具是在肺

癌患者中。EGFR基因突變有幾種類型，通常我們檢測EGFR基因突變的四個靶點：18、

19、20、21o

(PPT20)

如圖所示，圖為EGFR突變型非小細(xì)胞肺癌的基因檢測模式圖。從圖中可以看出，咐于EGFR

突變最敏感的是19靶點突變和21靶點突變。19突變的類型是缺失；21突變的類型

是L858R和L861X；18突變的類型是G719A/S；20突變的類型是

D770_N771insNPG和T790M。

(PPT21)

如圖所示，圖為IPSS討論設(shè)計。

針對EGFR-TKI基因突變做過很多聞名的臨床觀看，其中包括IPASS討論。討論對象選的

是IHB或N期的非小細(xì)胞肺癌患者。分成了兩個對比蛆，一組選擇的是吉非替尼，此外一

組選擇的是卡伯+紫杉醇。主要討論的是無進(jìn)展牛存PFS,以及客觀反映率PRR、總牛

存率OS、平安性及耐受性、疾病相關(guān)癥狀、生活治療QOL,還有一些探究性討論，包括EGFR

基因突變、EGFR基因拷貝數(shù)目、EGFR蛋白表達(dá)。

(PPT22)

如圖所示，圖為EGFR突變陽性與陰性患者的緩解率。一共是四組對比，綠色柱狀圖代表使

用吉非替尼，黃色柱狀圖代表使用化療。從四組數(shù)據(jù)可以看出，有EGFR基因突變的患者，

無論使用吉非替尼還是化療，均比無EGFR基因突變患者的緩解率要高，其中使用吉非替尼

的EGFR基因突變患者緩解率更高；無EGFR基因突變的患者，使用化療比使用吉非替尼緩

解率要高。這個試驗，對臨床指導(dǎo)用藥有很大的意義.

(PPT23)

如圖所示，圖為EGFR-TKI治療EGFR活化突變患者的生存曲線。綠色代表使用吉非替尼，

黃色代表使用化療，實線代表有突變，虛線代表無突變?？梢钥闯?，突變者使用吉非替尼

的生存率最高，使用化疔對丁突變者和無突變者的生存率相差不大。因此，在臨床上，假如

還沒有檢測基因突變的狀況卜，選擇化療是相對平安的。

(PPT24)

如圖所示，圖為此外一項討論一OPTIMAL。選擇的對象是未經(jīng)化療的HIB或IV期

EGFR基因突變患者，EGFR基因突變靶點在19或21點上。設(shè)計為兩組，一組使用特羅

凱150mg/d,一組使用吉西他濱+卡粕。

（rrrzb）

如圖所示，圖為OPTIMAL討論的PFS結(jié)果。結(jié)果顯示,使用特羅凱的患者生存率在13.7個

月，而使用吉西他濱+卡粕化療的患者，生存率在4.6個月。

(PPT26)

如圖所示，圖為OPTIMAL針對ITT總體人群的生存率結(jié)果。結(jié)果顯示，使用特羅凱和使用

化療藥物的EGFR基因突變患者的總生存率，相差不大.

(PPT27)

如圖所示，圖表為多項討論針對EGFR-TK1與化療組的PFS和OS的討論結(jié)果。結(jié)果顯示，

近年來的討論，PFS有顯著獲益，而OS無差異。究其緣由，是由于EGFR-TKI組與化療

組患者均使用了交叉治療，

(PPT28)

OS沒有獲益的主要緣由，是由于后續(xù)治療的交叉造成的影響。由于靶向治療副反應(yīng)低，

EGFR-TKI組患者接受后續(xù)化療的比例偏低。由此說明，靴向治療相對化療的副反應(yīng)要低很

多。

2022年ASCO發(fā)表了OPTIMAL討論的最終結(jié)果：兩組中位生存期無差異：22.69月

/28.85月；21例單純化療患者，生存期11.7月；33例單純用厄洛替尼，生存期20.67

月；94例化療加厄洛替尼，生存期30.39月。結(jié)論：對于EGFR突變的患者，TKI很重

要；能接受兩種治療的比單種治療的生存期更長。

(PPT30)

如圖所示,圖為EGFR-TKI獲得性耐藥機(jī)制。

T790M突變(占50-60%)：EGFR基因20號外顯子，即酪氨酸激能活化域的790位蘇氨

酸殘基被蛋氨酸取代，形成位阻效應(yīng)，影響了EGFR-TKI預(yù)期靶點的結(jié)合。

c-MET擴(kuò)增：c-MET基因擴(kuò)增激活ErbB3-pl3k信號途徑，使得腫瘤細(xì)胞可以繞過被抑制

的EGFR磷酸化激酶通路，通過細(xì)胞膜上的c-MET受體降酸化激酶啟動下游信號傳導(dǎo)通路，

從而躲避TKI藥物的殺傷作用。

其他機(jī)制：腫瘤微環(huán)境轉(zhuǎn)變，如上皮細(xì)胞一間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)等；EGFR旁路信號通路的激

活。

盡管一代I-GFR-TKls明顯提高了緩解率和無進(jìn)展生存期，但是對治療的耐藥也不行避開的

消失。對于很多患者(49%)而言，耐藥是由于T790M獲得性突變造成的。為了討論這種

耐藥機(jī)制，討論人員研發(fā)了一曲可以選擇性結(jié)合T790M的新一代TKIs,使2線治療的

緩解率達(dá)到了將近60%o針對性藥物有：CO?1686,AZD9291,HM61713。

2022年ASCO年會上公布的一項正在進(jìn)行中的I/II期試驗的結(jié)果顯示，針對T79QM突

變的藥物一C01686，腦轉(zhuǎn)移的患者的總緩解率為58%。經(jīng)過12個月的隨訪后，中位PFS

尚未達(dá)到，存活率將近78%o試驗中不良反應(yīng)很少，而且很稍微，最常見的是惡心和高血

糖癥。33%的患者存在明顯的1/2級惡心，53%的患者消失了高血糖癥，其中22%的患

者為3級。全部級別的腹瀉的發(fā)生率為23%,只有4%的患者消失了明顯的皮疹。

在一個大型的I期試驗中，199例EGHR突變的非小細(xì)胞肺癌患者使用5種不同劑量（范

圍在20?240mg）的AZD9291進(jìn)行治療?；颊叩哪挲g的中位數(shù)為60歲，亞洲人占65%,

白種人占32%。穩(wěn)定性腦轉(zhuǎn)移的患者未從討論當(dāng)中排解。確認(rèn)T790M突變的患者有89人,

總緩解率為64%（95%CI；53%?74%）,疾病掌握率為96%。在進(jìn)行分析時，持續(xù)

緩解時間的中位數(shù)還未計算出來，最長的持續(xù)緩解時間大于8個月。最常見的不良反應(yīng)主

要有低級的腹瀉（30%）,皮疹（24%）和惡心（17%）。16%的患者消失了3/4級不

良反應(yīng)，其中6位患者需要削減劑量。據(jù)報道，5位.患者消失了間質(zhì)性肺病，其中大多數(shù)

患者（n=4）應(yīng)用AZD9291的劑量是16（）mg,經(jīng)治療后未消失死亡。

針對ALK基因突變的藥物一克喋替尼：約150名ALK陽性晚期NSCLC患者中，客觀緩解

率為60%,PFS為9.7個月，該藥物在PFS和緩解率方面優(yōu)于二線多西他賽或者培美曲

塞。此外一種ALK抑制劑ceritinib（LDK378）,在大多數(shù)晚期ALK陽性NSCLC患者

中誘導(dǎo)了持續(xù)性的反應(yīng)，包括那些對克哇替尼耐藥的病人。約70%病人對ceritinib有反

應(yīng)，在克旺替尼耐藥亞組人群中，總體緩解率達(dá)到73%“ceritinib可以穿過血腦屏障，

有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者也有反應(yīng)。近期，ceritinib獲得了FDA的批準(zhǔn)。

針對MET基因突變的藥物一克噗普尼：7%的NSCLC患者存在MET基因擴(kuò)增，是主要的

致瘤驅(qū)動因子。主要存在于吸煙的患者中。MI-T通路的調(diào)整特別提示NSCLC預(yù)后差。MET

和EGFR在NSCLC中常常是共同表達(dá)、共同激活的。龍EGFR-TKI存在獲得性反抗的肺癌

中常常存在MET擴(kuò)增。丹佛科羅拉多高校醫(yī)學(xué)院胸部腫瘤科主任D.RossCamidge醫(yī)生指

出，2022年ASCO他公布了克噗替尼在治疔MET擴(kuò)增的非小細(xì)胞肺癌患者的疔效的原始

1期試驗的首個結(jié)果。MET中度表達(dá)組中，4位患者病情穩(wěn)定，1位部分緩解，而MET高

表達(dá)組中，3位部分緩解，1位完全緩解。MET低、中、高表達(dá)組中的目標(biāo)部分緩解率

分別為0%,17%和67%,MET中度表達(dá)和高表達(dá)的患者中，這些緩解都是長久的。

針對R0S1重排的藥物一克陛替尼：僅1-2%的NSCLC存在R0S1基因重排。來自馬薩諸

塞州人民醫(yī)院的Shaw教授2022年在NEnglJMed發(fā)表論述，共50例R0S1陽性的

NSCLC患者，口服克啜替尼，總緩解率72%o療效持續(xù)時間17.6月，治療后1年生存率

85%。主要不良反應(yīng)是視覺障礙、腹瀉、惡心和水腫。

綜上所述，克唾替尼是一種口服的小分子絡(luò)氨酸激酶抑制劑，具有抗ALK、R0S1和MET原

癌基因的活性。

（PPT38-39）

如圖所示，圖為肺癌聯(lián)盟大會上發(fā)布的一項新的觀看。此項觀看將觀看對象分為了三類：有

驅(qū)動基因者、無驅(qū)動基因者、有驅(qū)動基因并使用靶向治療者。觀看結(jié)果顯示：有驅(qū)動基因而

沒有使用靶向治療的生存率為2.4年，無驅(qū)動基因的生存率為2.1年，有驅(qū)動基因并使用

靶向治療的生存率為3.5年。這是FI前生存率最好的治療方案。

小細(xì)胞肺癌的治療

一、流行病學(xué)

大城巾.人群中肺癌發(fā)病呈現(xiàn)新趨勢：年輕人發(fā)病明顯增多；女性的肺癌發(fā)病率提升尤其

明顯，高溫油煙、包括路邊炸烤等成為新的元兇；肺癌患者中很多和駕車有關(guān)。

吸煙和肺癌：吸煙引起病人肺細(xì)胞中的DNA以較高的速度發(fā)生變異，血液中0GC1修

復(fù)能活動遲緩的吸煙者比修復(fù)前正常的吸煙者患上肺癌的機(jī)率高10倍，比修復(fù)的正常而乂

不吸煙的人高120倍。（摘自以色列魏茨曼科學(xué)院的DNA修復(fù)學(xué)科學(xué)家茲威?利伍月）

二、概述

小細(xì)胞肺癌（SCLC）占全部肺癌的12%-25%：多數(shù)小細(xì)胞肺癌的發(fā)生可歸咎于吸煙；

主要發(fā)生在主支氣管和葉支氣管，約70%為肺門四周腫塊；小細(xì)胞肺癌是分化差的神經(jīng)內(nèi)

分泌癌，常消失腫瘤伴隨癥狀；小細(xì)胞肺癌生長快，且簡單很快的集中到其它器官；對放、

化療敏感。

三、臨床表現(xiàn)

（一）局部癥狀：由于中心型常見，所以刺激性咳嗽、呼吸困難常見

（二）早期轉(zhuǎn)移癥狀：50%發(fā)生腦轉(zhuǎn)移

（三）肺外表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（paraneoplasticneurologicalsyndromes,

PNS）,肺癌最多（44.1%）,特殊是小細(xì)胞肺癌。

1肌無力：Lambert-Eaton肌無力綜合征（Lam-bert-Eatonmyasthenicsyndrome，

LEMS）,伴癌率為50%-87%。SCLC）是與LEMS最常相關(guān)的腫瘤，其在全部伴癌性

LEMS中占68%—86%。

2、面部潮紅：異位促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH引起。

3、皮膚色素鎮(zhèn)靜：異位促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH或促黑色素刺激激素MSH分泌。

4、男性乳房發(fā)育：異位促性腺激素分泌。

四、臨床分期

（一）肺癌治療前的臨床分期方法

1、影像學(xué)檢查

（1）CT全面供應(yīng)有關(guān)肺原發(fā)病灶、胸內(nèi)淋巴結(jié)、胸膜、胸壁和上腹部的解剖信息，且

費(fèi)用較低，但診斷縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在肯定局限性（敏感性和特異性均為70%左右）；

（2）MRI是CT有益的補(bǔ)充，尤其是排解顱腦轉(zhuǎn)移病灶時；

（3）PET-CT診斷肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的靈敏度和特異性高，且對胸外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

能做出相應(yīng)的臨床推斷；在定位精確方面又進(jìn)一步。

2、有創(chuàng)性

（1）電視胸腔鏡和電視縱隔鏡技術(shù)用于肺癌治療前N分期的臨床價值已經(jīng)得到胸外科和

腫瘤專家的確定。

（2）縱隔鏡手術(shù)是目前肺癌臨床分期手段中敏感性和特異性最高的檢查方法，也是推斷

肺癌縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移為最精確方法。

（-）小細(xì)胞肺癌的分期

TNM分期適合SCLC的分期.

局限期（LD）：腫瘤在一側(cè)胸腔內(nèi)，可消失同側(cè)肺門淋巴結(jié)、雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)及縱隔

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包含同側(cè)胸水。

廣泛期（ED）：超過LI）的范圍

五、2022.VI版的NCCN小細(xì)胞肺癌指南

對于全部SCLC患者，化療是治療的基本組成；手術(shù)切除的病人推舉幫助化療；對于局

限期SCLC和PS較好（0-2）的病人，推舉化疔同步胸部放疔（1級）；對丁廣泛期病

人，推舉單獨化療，不過也有對某些病人為了緩解癥狀使用放療；對于廣泛期和腦轉(zhuǎn)移病人,

可在全腦放療之前或之后賜予化療，取決于病人是否有神經(jīng)病學(xué)癥狀。

單藥或者多藥聯(lián)合方案在SCLC患者中都有應(yīng)用；依托泊營和順鉗（EP）方案是最常

用的初始聯(lián)合化療方案，該方案取代了烷化劑/慈環(huán)類為基礎(chǔ)的方案，基于其在局限期疾

病中療效和不良反應(yīng)的優(yōu)勢；EP同步胸部放療推舉用于治療局限期SCLC病人（1級）。

在聯(lián)合胸部放療時，EF使食管炎、肺部毒性和血液學(xué)毒性的風(fēng)險增加；對于同步化放療的

病人不推舉使用骨髓生長因子；在臨床實踐中，卡銷通常取代順銷以降低嘔吐、神經(jīng)病變和

腎病的風(fēng)險，但是會造成骨髓抑制的風(fēng)險增加；臨床試驗表明順銷和卡粕方案的療效相當(dāng)。

（-）IP方案用于廣泛SCLC

有很多聯(lián)合方案在廣泛期SCLC中進(jìn)行評估，但支持其優(yōu)于EP方案的證據(jù)都很少全

都。伊立替康和伯類藥物的聯(lián)合對EP方案提出了最大的挑戰(zhàn)。一項日本進(jìn)行的III期討

論表明伊立普康+順鉗帶來的中位生存期為12.8個月，而EP方案為9.4個月

（p=0.002）。但是，之后美國進(jìn)行的兩個大型III期討論也是比較了伊立替康+順鉗對比

EP方案，并未發(fā)覺緩解率和0S的差異。一項III期試驗（n=220）發(fā)覺伊立替康+卡

伯相比于卡德+口服依托泊甘對于OS有稍微的改善（8.5vs7.1個月，p=0.04）?；?/p>

這些發(fā)覺，NCCN指南添加了卡德+伊立替康方案用于廣泛期疾病的治療。

（二）三要方案沒有獲益

很宓策略被評估用以改善廣步期SCLC患者的結(jié)局，包括添加第三種藥物到標(biāo)準(zhǔn)兩藥方

案中。

添加異環(huán)磷酰胺（或者環(huán)磷酰胺+一種慈環(huán)類）到EP方案中顯示肯定程度的生存優(yōu)

勢。但是，這些發(fā)覺都不是很全都，而且添加一種烷化劑，伴或不伴慈環(huán)類，都會顯著增加

血液學(xué)毒性。

同樣添加紫杉醇到順的或卡伯+依托泊昔中，在II期試驗中顯示出肯定盼望，但在

III期試驗中未發(fā)覺能改善生存，還會增加毒性“在4-6個周期后維持治療或者鞏固化療

可以稍微延長緩解期，但是不改善生存，毒性風(fēng)險還增加。

（三）抗血管生成治療不推舉

抗血管生成治療也在SCLC患者中進(jìn)行了評估。對于局限期SCLC患者，一項II期討

論探究了伊立替康、卡鈉和貝伐珠單抗同步放療，之后貝伐珠單抗維持治療的療效，該討論

提前終止了，由于氣管食管屢的發(fā)生率很高。在廣泛期SCLC患者中，兩項II期試驗考察

了船類為基礎(chǔ)的化疔聯(lián)合貝伐珠單抗的疔效，發(fā)覺緩解率和生存數(shù)據(jù)的盼望。項III期

討論正在進(jìn)行，確定貝伐珠單抗的加入是否能提高廣泛期SCLC患者的療效。目前，NCCN指

南還不推舉貝伐珠單抗的使用。

總而言之，目前試圖通過添加更多藥物、使用劑量加強(qiáng)化療方案、維持治療、換到非交

叉耐藥化療方案等來改善長期生存的方法，相比于標(biāo)準(zhǔn)療法都沒有產(chǎn)生明顯的優(yōu)勢。

六、各種化療方案

<—）初始化療或者幫助化療

1、局限期(最多4-6個周期)

順伯(60mg/m2dl)和依托泊昔(120mg/m2dl,2,3)：

順伯(80mg/m2dl)和依托泊昔(100mg/m2dl,2,3)；

卡柏(AUC5-6dl)和依托泊甘(100mg/m2dl,2,3)；

化療+放療期間，推舉順柏/依托泊營(1級)；

同步化療+放療時不推舉使用骨髓生長因子(對于G.M-CSF是1級)。

2、廣泛期(最多4-6個周期)

順伯(75mg/m2dl)和依托泊普(100mg/m2dl,2,3)：

順粕(80mg/m2dl)和依托泊昔(80mg/m2dl,2,3)；

順伯(25mg/m2dl,2,3)和依托泊昔(100mg/m2dl,2,3)；

卡柏(AUC5-6dl)和依托泊甘(100mg/m2dl,2,3)；

順伯(60mg/m2dl)和伊立替康(60mg/m2dl,8,15)：

順伯(30mg/m2)和伊立替康(65mg/m2dl,8)；

卡鉗(AUC5dl)和伊立替康(50mg/m2dl,8,15),,

(二)后續(xù)化療

優(yōu)選臨床試驗。

1、復(fù)發(fā)V2-3個月，PS0-2：紫杉醇、多西他賽、拓?fù)涮婵?P0或者IV)、伊立替康、

替莫唾胺(75mg/m2/dx21天)、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺。

2、復(fù)發(fā),2-3個月到6個月：拓?fù)涮婵礟0或者IV(1級)、紫杉醇、多西他賽、伊

立替康、吉西他濱、長春瑞濱、口服依托泊普、替莫喋胺(75mg/m2/dx21天)、環(huán)磷酰

胺/阿霉素/長春新堿(CAV)。

3、復(fù)發(fā)》6個月：原始方案。

七、小細(xì)胞肺癌分期治療原則

()I期SCLC

手術(shù)+幫助化療(EP/EC4-6周期)。

(二)II-III期SCLC

放、化療聯(lián)合：

1、可選擇序貫或同步。

2、序貫治療推舉2周期誘導(dǎo)化療后同步化、放療。

3、經(jīng)過法律規(guī)范治療達(dá)到疾病掌握者，推舉行預(yù)防性腦照耀(FC1)。

(三)IV期SCLC

化療為主的綜合治療以期改善生活質(zhì)量。

八、小細(xì)胞肺癌放療的適應(yīng)證

局限期SCLC經(jīng)全身化療后部分患者可以達(dá)到完全緩解，但是假如不加用胸部放療，胸內(nèi)復(fù)

發(fā)的風(fēng)險很高，加用胸部放療不僅可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，而且死亡風(fēng)險也顯著降低。

在廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療掌握后加用胸部放療也可以提高腫瘤掌握率，延長