醫(yī)療安全不良事件如何分析處理

電話2016.11.131、定義2、范圍。3、等級醫(yī)院評審核心條款——一票否決。4、上報范圍。5、上報流程。（包括網(wǎng)絡直報的流程）6、上報原則。7、監(jiān)管機制。8、獎勵機制。9、事件管理小組及負責人。10事件上報內(nèi)容及要求情況。培訓。如何看待二意義目的---醫(yī)療安全無小事哈佛醫(yī)療實踐研究指出，4%的患者在醫(yī)院受到醫(yī)院不良事件的傷害，70%醫(yī)療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫(yī)療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫(yī)療不良事件。醫(yī)療不良事件對經(jīng)濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億

。1999年美國相關調(diào)查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件

三等級醫(yī)院評審核心條款評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務人員對不良事件報告制度的知曉率100%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。四報告范圍（一）大體范圍1.可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件。

2.可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟損失的事件。

3.可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。

4.可能（或已）給醫(yī)院帶來經(jīng)濟損失的事件。

5.可能（或已）給醫(yī)務人員帶來人身損害或經(jīng)濟損失的事件。

6.可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽等各種無形損失的事件。

7.其他可能（或已）導致不良后果的安全隱患。（二）醫(yī)療安全不良具體事件（十一）醫(yī)療溝通事件：因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫(yī)療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術后神經(jīng)受損。（十四）輸血事件：醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。（十五）公共設施事件：醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質(zhì)外泄等相關事件。（十六）醫(yī)療設備事件：設備故障導致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二）醫(yī)療安全不良具體事件（二十）非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當約束或執(zhí)行合理約束導致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫(yī)療器械事件：內(nèi)固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。

五

醫(yī)療安全事件報告等級劃分等級劃分：按照事件所造成后果的嚴重程度來劃分為四級（《中國醫(yī)院評審實務》）。未按照國際通用的SAC分級（severityassessmentcode）：即按事件發(fā)生的頻率和嚴重程度來分級。醫(yī)療安全（不良）事件報告等級劃分I級II級III級IV級警告事件：（警訊事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良后果事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。未造成后果事件：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。也就是說有錯誤，但未實施于病人。

六報告的原則Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）以及本院相關規(guī)定執(zhí)行。Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統(tǒng)范圍，是強制報告系統(tǒng)的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

七報告內(nèi)容及要求（一）報告事件資料1（事件發(fā)生時間、地點、受影響的對象、相關人員、事件發(fā)生后的不良后果）。

2填寫及報告人員一定要經(jīng)過嚴格培訓

3事件發(fā)生后的立即采取的處理措

4上報相關部門立即處置。

（二）報告程序I、II級事件處理事件的同時先電話上報相關職能部門進行處理當事科室需在24小時內(nèi)填寫《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》并提交III、IV級事件及時處理事件當事科室需在72小時內(nèi)填報《醫(yī)療安全（不良）事件報告表》并提交

報

告

渠

道

（

三）報告渠道

（四）報告的分類分類內(nèi)容負責部門醫(yī)療管理麻醉意外等其他醫(yī)療意外事件醫(yī)務科嚴重的手術前后診斷不符醫(yī)務科非預期重返手術室或ICU醫(yī)務科嚴重的術后并發(fā)癥醫(yī)務科病人識別事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤。如醫(yī)囑治療左右倒錯）醫(yī)務科檢驗、病理、放射、輸血等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位、配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件醫(yī)務科手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內(nèi)的事件醫(yī)務科麻醉方式、部位錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化醫(yī)務科診斷、治療、技術操作不當?shù)纫鸬牟涣际录t(yī)務科治療或手術后發(fā)生燒燙傷醫(yī)務科呼吸機使用相關不良事件感染辦/設備科/醫(yī)務科因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗、病理、放射、輸血等檢查結果判讀錯誤或溝通不良醫(yī)務科放射源過度照射或放射性物質(zhì)沾染醫(yī)務科報告的分類分類內(nèi)容負責部門設備管理大型醫(yī)療設備及生命支持相關設備儀器故障設備科低值耗材等設備相關不良事件設備科行政管理嬰幼兒院內(nèi)走失公安科/護理部自殺事件醫(yī)務科/護理部/公安科偷竊、騷擾、侵犯、暴力、言語沖突、身體攻擊、自傷等事件公安科醫(yī)院建筑、通道、其它工作用物、有害物質(zhì)外泄等相關事件總務科供電、供水、空調(diào)、電梯使用故障等相關事件動力科信息系統(tǒng)故障、網(wǎng)絡癱瘓等相關事件信息科門診服務相關事件門診辦患者或家屬對工作人員不滿投訴辦報告的分類分類內(nèi)容負責部門藥品管理用藥錯誤；嚴重藥物過敏反應藥劑科Ⅰ、Ⅱ類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀藥劑科醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件藥劑科病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品藥劑科護理管理跌倒、墜床、壓瘡、燙傷、輸液反應、管道脫落、誤吸、窒息事件護理部醫(yī)療護理工作中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)問題，但未及時處理導致的不良事件醫(yī)務科/護理部約束不當或執(zhí)行合理約束導致的不良事件護理部用血管理輸血醫(yī)囑開立、備血、傳送及輸血不當引起的相關不良事件；輸血反應輸血科感染管理職業(yè)暴露事件，包括針刺、銳器刺傷等不良事件感染管理科可疑感染暴發(fā)事件感染管理科（五）醫(yī)療安全事件報告的部門醫(yī)療相關不良事件：報告醫(yī)務科護理相關不良事件：報告護理部感染相關不良事件：報告感染管理科門診相關不良事件：報告門診辦藥品相關不良事件：報告藥劑科藥品不良反應：報告臨床藥學室

（六）注意事項：如發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導致或可能導致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時，醫(yī)務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時電話向醫(yī)務部、投訴管理辦公室或護理部等相關職能部門報告，按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》相關規(guī)定程序處理。

八如何看待不良事件傳統(tǒng)觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗如何看待不良事件將個體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發(fā)生”僅僅指責當事人，形成“責備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯的防范

九報告原則保密性非處罰性信息共享性自愿性

十一質(zhì)量管理模式1，發(fā)現(xiàn)一個問題找到一個根本原因完善建立一套制度和流程分享一批人

2構建全員不良事件報告意識與系統(tǒng)是新一輪醫(yī)院等級評審的要求構建醫(yī)療質(zhì)量和安全文化使用信息化的手段十二醫(yī)療安全不良事件報告獎罰制度獎罰機制年度考核不予獎勵范圍說明科室醫(yī)療（安全）不良事件督查內(nèi)容醫(yī)療（安全）不良事件主動報告制度知曉率考核

（一）獎罰機制1鼓勵獎勵自愿報告主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者，免于處罰。2對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫(yī)院將根據(jù)事件處理結果酌情減輕或免于處罰。獎罰機制3對阻止重大醫(yī)療安全事故發(fā)生的報告者予以現(xiàn)金獎勵，按I、II、III、IV級不良事件分別獎勵xx、xx、xx、xx元；報告藥物不良事件和不良反應，嚴重級每例獎勵xx元，新的級別每例獎勵xx元、一般級每例獎勵xx元。獎罰機制4對于隱瞞不報經(jīng)查實，視情節(jié)輕重給予處罰，I、II、III、IV級不良事件分別處罰xx元、xx元、xx元、xx元，同時發(fā)生嚴重醫(yī)療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優(yōu)資格；由此引發(fā)糾紛或事故的另按醫(yī)院《醫(yī)療糾紛（事故）處理辦法》進行處罰。

（二）年度考核不良事件報告例數(shù)作為年度任務書指標納入科室年度考核（20例/每百張床位/年）。未完成指標任務者，每少報一例處罰科室xx元。

（三）不予獎勵范圍說明Ⅰ、Ⅱ級不良事件未在24小時內(nèi)報告不良事件引發(fā)醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故者未進行原因分析未制定相應的對策不能及時整改者Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告未在72小時內(nèi)報告四種情況不予獎勵（四）醫(yī)療不良事件報告督查內(nèi)容考核項目：上報例數(shù)登記是否全面、規(guī)范護理記錄有無體現(xiàn)醫(yī)療病程有無記錄科室有無討論分析科室有無處理科室有無追蹤有無漏報事件有無虛假上報事件知曉率考核（五）醫(yī)療不良事件主動報告制度知曉率考核

三級綜合醫(yī)院評審標準要求：

3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。(核心條款)【C】醫(yī)務人員對不良事件報告制度知曉率100%。【B】全院員工對不良事件報告制度知曉率100%。（六）醫(yī)療安全不良事件周報告制度1相關職能部門指定專人負責醫(yī)療安全（不良）事件的管理和上報工作。2各職能部門每周將各科室上報的醫(yī)療安全（不良）事件進行匯總，詳細填寫“醫(yī)療安全（不良）事件周報表”，于次周一報于質(zhì)量管理部門。

（六）醫(yī)療安全（不良）事件周報告制度3周報告實行零漏報告制度。4報告工作及結果納入醫(yī)院日常與年度考核。5周報表上報方式：①電子版書面報告；②醫(yī)院辦公自動化6本制度僅適用于相關職能部門醫(yī)療安全（不良）事件的上報工作。醫(yī)療安全（不良）事件周報告表報告科室事件概要事件級別報告人報告時間收件人結果備注XX科簡單描述發(fā)生不良事件的起因、經(jīng)過、處理結果，是否處理及時，是否造成何種危害，是否引發(fā)投訴或糾紛等。IV報告填寫人8-1職能科室接收人相對應的處理措施必要的說明，如上報時限等備注：各職能部門不良事件管理員需進行事件認定、級別審核（七）醫(yī)療安全（不