骨盆多發(fā)性骨折

護(hù)理查房查房目的掌握骨盆骨折的分型了解為什么骨盆骨折易引起失血性休克了解骨盆骨折的并發(fā)癥掌握骨盆骨折患者的護(hù)理左側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離.發(fā)現(xiàn)下列專有體征：

1.骨盆擠壓分離試驗陽性

2.肢體長度不對稱會

3.陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨折的特有體骨盆擠壓試驗：用于診斷骨盆骨折和骶髂關(guān)節(jié)病變患者仰臥位，檢查者兩手分別放于髂骨翼兩側(cè)，兩手同時向中線擠壓，如有骨折會發(fā)生疼痛，稱骨盆擠壓試驗陽性或囑患者采取側(cè)臥位，檢查者雙手放于上側(cè)髂骨部，向下按壓，后法多用于檢查骶髂關(guān)節(jié)病變骨盆分離試驗：患者仰臥位，檢查者兩手分別放于兩側(cè)髂前上棘部，兩手同時向外推按髂骨翼，使之向兩側(cè)分開，如有骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變，則局部會發(fā)生疼痛，稱骨盆分離試驗陽性現(xiàn)存護(hù)理問題軀體移動障礙：與肢體制動有關(guān)有皮膚損傷的危險：與體位受限、長期臥床有關(guān)疼痛:與骨折有關(guān)便秘：與排便習(xí)慣改變有關(guān)排尿型態(tài)改變潛在并發(fā)癥:有周圍血管神經(jīng)損傷的危險,下肢深靜脈血栓形成.焦慮活動無耐力骨盆骨折定義：以外傷致局部疼痛、腫脹，會陰部、腹股溝部或腰部可出現(xiàn)皮下瘀斑，下肢活動和翻身困難，患側(cè)下肢可有短縮畸形為主要表現(xiàn)，發(fā)生在包括骶骨、尾骨、髖骨、恥骨、坐骨等部位的骨折。作用：傳遞軀體重量，支持脊柱，保護(hù)盆腔內(nèi)臟器骨盆解剖骨盆的組成：前面是恥骨聯(lián)合連接的恥骨支和坐骨支環(huán)，纖維軟骨盤分開兩恥骨體；后面的骶骨和兩個髂骨經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)連接，骶髂關(guān)節(jié)由骨間骶髂韌帶、前后骶髂韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶、骶棘韌帶和相關(guān)的髂腰韌帶組成。這些韌帶的復(fù)合體提供了后方骶髂復(fù)合體的穩(wěn)定性，而骶髂關(guān)節(jié)本身無內(nèi)在的骨性穩(wěn)定性。

骨盆薄弱部位：恥骨聯(lián)合、髖臼、骶髂關(guān)節(jié)周圍、髂骨翼骨盆骨折分型一、按骨折位置與數(shù)量分類⑴、骨盆邊緣撕脫性骨折⑵、骶尾骨骨折⑶、骨盆環(huán)單處骨折（骨盆環(huán)是一個骨性環(huán)，由后方正中的骶、尾骨與兩側(cè)各一塊的髖骨組成，髖骨由髂骨、恥骨和坐骨三部分組成，三骨交匯處形成髖

⑷、骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆變形二、骨盆骨折按骨盆環(huán)完整性受損程度不同可分為四型Ⅰ型無損于骨盆環(huán)完整性的骨折：髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一側(cè)恥骨單枝骨折Ⅱ型骨盆環(huán)一處斷裂的骨折：一側(cè)恥骨雙枝骨折、恥骨聯(lián)合分離、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近骨折脫位Ⅲ型骨盆環(huán)兩處以上斷列的骨折：恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位以及骨盆環(huán)多處骨折Ⅳ型髖臼骨折，包括髖關(guān)節(jié)中心性脫位Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型為穩(wěn)定骨折，Ⅲ型為不穩(wěn)定骨折三、TIle和AO分型，分類為3類A型：穩(wěn)定的骨盆環(huán)骨折，骨折輕度移位A1:髖骨撕脫骨折A2:穩(wěn)定的髂骨翼骨折或移位很小的骨盆環(huán)骨折A3：骶骨或尾骨的橫行骨折B型：部分穩(wěn)定性，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定B1:翻書樣損傷B2:側(cè)方性壓迫損傷B3:雙B型損傷C型：完全不穩(wěn)定型骨盆在旋轉(zhuǎn)和垂直方向均不穩(wěn)定C1:單側(cè)C2:雙側(cè)，一側(cè)為B，一側(cè)CC3:雙側(cè)為CTile分型基于垂直面的穩(wěn)定性、后方結(jié)構(gòu)的完整性、以及外力作用的方向分為A.B.C。A型為穩(wěn)定型，移位輕微，一般不波及骨盆環(huán)；B型為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型(部分穩(wěn)定型）；C型為垂直不穩(wěn)定型(不穩(wěn)定型）B型旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、垂直穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷,損傷的骨盆后側(cè)張力帶和骨盆底仍保持完整無損傷,髖骨可發(fā)生旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

B3雙側(cè)B型損傷。

B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。

B2:骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。B1外旋損傷,翻書樣損傷。B3雙側(cè)B型損傷。

B2骨盆側(cè)方擠壓損傷或髖骨內(nèi)旋損傷,內(nèi)旋不穩(wěn)定,側(cè)方擠壓傷;關(guān)書樣損傷。。

C型旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)定的骨盆環(huán)損傷。后側(cè)骶髂部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷,骶棘和骶結(jié)節(jié)韌帶完全撕裂,前側(cè)產(chǎn)生恥骨聯(lián)合分離,或一側(cè)恥骨上下支骨折或雙側(cè)恥骨上下支骨折,骨盆產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和垂直方向不穩(wěn)定,一側(cè)骨盆可向上移位。C3雙側(cè)傷臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折稱為C3型骨折雙側(cè)B型損傷。

C2骨盆雙側(cè)不穩(wěn)定多為側(cè)方擠壓性損傷受力側(cè)髂骨后部骨折及恥骨支骨折骶髂關(guān)節(jié)脫位一側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)一側(cè)旋轉(zhuǎn)和垂直不穩(wěn)。C1單側(cè)傷。C型C1C2C3骨盆骨折易引起失血性休克

估計失血量（如:骨盆骨折失血約1000～5000ml,股骨干骨折失血約500～2000ml,脛腓骨骨折失血約500～2000ml，胸部損傷多發(fā)肋骨骨折失血約1000～4000ml，肱骨干骨折失血約300～1000ml）。嚴(yán)重的四肢骨折合并創(chuàng)傷性失血性休克的發(fā)生率25%為，而嚴(yán)重骨盆骨折卻高達(dá)35%以上，有的資料顯示為65%，對于失血量何以如此之大，有如下幾個原因多發(fā)傷出血：骨盆骨折常為嚴(yán)重多發(fā)傷之一部分，失血來自多處損傷組織。

髂血管（尤其動脈）破裂：髂血管系走行與盆腔密切貼近，當(dāng)盆壁相應(yīng)部分發(fā)生骨折時，骨折端有傷及血管之可能。但是，重物擠壓、壓砸所造成的骨盆骨折合并血管傷遠(yuǎn)少于交通事故及高處墜落傷。這種差異的原因在于當(dāng)骨盆在初始外力作用下骨折后，如果外力仍在持續(xù)作用，像車輪輾軋、軀體滾動或移動，將使骨折端面錯動、移位，使缺乏肌肉系統(tǒng)保護(hù)的髂血管發(fā)生牽拉、撕扯而斷裂，造成猛烈出血。盆腔靜脈叢破裂：盆腔靜脈叢非常豐富，且內(nèi)無瓣膜，外無彈性致密組織的保護(hù)，一旦破裂出血量大，又難于自行止血，疏松的腹膜后間隙往往被大量失血所充填后，才有可能壓迫血管破裂口而減慢或終止出血。盆腔靜脈叢與盆壁骨面非常貼近，尤其是后環(huán)區(qū)域，一旦骨折，很易撕破而出血骨盆本身亦為血循豐富的松質(zhì)骨，因而骨盆骨折時，常常出血很嚴(yán)重。骨盆骨折處理方法1、對骨對骨盆邊緣性骨折。只需臥床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髖位；坐骨結(jié)節(jié)骨折置于伸髖位。臥床休息3～4周即可。2、盆單環(huán)骨折有分離時，可用骨盆兜帶懸吊牽引固定3、對骨盆雙環(huán)骨折有縱向錯位時，可在麻醉下行手法復(fù)位4、手術(shù)治療骨盆骨折的護(hù)理1、皮牽引的護(hù)理1）應(yīng)密切觀察患肢的血循環(huán)，及足趾的運(yùn)動感覺情況，隨時注意皮牽引套有無松脫，并及時調(diào)整。2）牽引期間每日檢查患者體位及牽引裝置。3）保存牽引皮膚的完整性，定時按摩骨突部位，必要時給予棉墊及敷貼保護(hù)。4）預(yù)防足下垂。5）功能鍛煉。2、生活護(hù)理（飲食及二便）3、體位護(hù)理1）臥位的護(hù)理：不影響骨盆環(huán)的骨折可取仰臥位與側(cè)臥位交替，側(cè)臥時健側(cè)在下，嚴(yán)禁坐立；影響骨盆環(huán)完整的骨折，傷后應(yīng)平臥硬板床，且減少搬動，必要時則由多人平托，以免引起疼痛，增加出血，使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊。每次更換體位時應(yīng)觀察容易發(fā)生褥瘡的部位。2）防止皮膚擦傷,避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑3）放取便盆時避免推、拉動作，以免損傷皮膚。4）保持功能體位。5）鼓勵攝入充足的營養(yǎng)物質(zhì)和水分,病情允許鼓勵下床活動休克的護(hù)理1》密切監(jiān)測病人生命體征、意識、尿量、皮膚黏膜情況，每15~30分鐘測量一次，病情平穩(wěn)時改為每2小時1次。留置導(dǎo)尿管以觀察尿量。2》取仰臥中凹位，以增加回心血量及改善腦血流，盡量減少搬動病人。3》保持呼吸到順暢，給予低流量氧氣吸入，減輕組織缺氧癥狀。必要時行氣管插管或氣管切開。4》迅速建立兩條以上的靜脈通道，快速輸液、輸血，必要時行靜脈切開，及時補(bǔ)充血容量。5》遵醫(yī)囑使用血管活性藥物及強(qiáng)心劑，以升高血壓，增加心輸出量?？山o予5%碳酸氫鈉溶液靜脈滴注，以糾正代謝性酸中毒。6》針對休克病因采取各種緊急措施，如鎮(zhèn)痛、止血等。需采取積極手術(shù)時，因迅速做好手術(shù)前的術(shù)前準(zhǔn)備。

腹膜后血腫及內(nèi)臟損傷的護(hù)理1》常與休克同時發(fā)生，應(yīng)密切觀察病人生命體征的變化及腹部情況，注意腹部有無壓痛、反跳痛、腹脹、腹肌緊張、腸鳴音減弱等癥狀。2》在抗休克時應(yīng)迅速查明出血原因并進(jìn)行對癥處理，做好急診手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。3》若出現(xiàn)腹脹、腹痛等癥狀，多為血腫刺激引起腸麻痹或神經(jīng)紊亂所致，可給予禁食、肛管排氣、胃腸減壓等處理來緩解癥狀。

膀胱及尿道損傷的護(hù)理1》觀察病人排尿情況，注意有無尿痛、血尿或因排尿困難等情況，如有異常應(yīng)及時匯報醫(yī)師處理2》對尿道不完全斷裂的病人，應(yīng)放置導(dǎo)尿管，有利于損傷的尿道修復(fù)。若尿道完全斷裂，不能插入導(dǎo)尿管者，可行膀胱造瘺。應(yīng)注意導(dǎo)尿管和膀胱造瘺管的護(hù)理：1.妥善固定引流管，保持引流通暢，防止引流管脫出、堵塞或扭曲。引流袋每日更換1次，導(dǎo)尿管每周更換一次，預(yù)防感染

2.鼓勵病人多飲水，使尿量維持在每日2000ml以上，以沖洗尿道。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，防止感染。每日2次清洗會陰部及尿道口；3.每日進(jìn)行膀胱沖洗一次，根據(jù)病情選擇沖洗液，防止血塊堵塞導(dǎo)尿管；4.導(dǎo)尿管2周后拔除，拔管后適時行尿道擴(kuò)張。膀胱造瘺管術(shù)后2周拔除，拔管前應(yīng)夾閉尿管，如果自行排尿順利，即可拔管。

直腸損傷的護(hù)理

1》行直腸指診，已明確直腸有無損傷。2》明確診斷后應(yīng)給予禁食，靜脈輸液，應(yīng)用抗生素，以防止感染，做好直腸修補(bǔ)、造瘺手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備。3》對于造瘺術(shù)后病人，應(yīng)注意保持造瘺口周圍皮膚清潔干燥，每天用溫水擦洗后外涂氧化鋅軟