病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化一、病案的重要性（P2）二、病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則與要求（P3-12）三、住院病案書(shū)寫(xiě)的統(tǒng)一名稱(chēng)（P13-15）四、住院病歷的書(shū)寫(xiě)格式與要求五、病程記錄的書(shū)寫(xiě)格式與要求（P16-22）六、化驗(yàn)單的張貼七、醫(yī)囑八、病案首頁(yè)的填寫(xiě)要求（P23-29）九、門(mén)診病歷和門(mén)診處方的規(guī)范性書(shū)寫(xiě)十、住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（P30-32）1一、病案的重要性病案的概念—病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、圖形、影像、切片等資料的總和。包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病案是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷和治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)生根據(jù)問(wèn)診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過(guò)歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病案不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病案不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息；在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病案也是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。23、各種記錄必須有完整的日期，按“年、月、日”方式填寫(xiě)。上午AM、下午PM，中午12時(shí)為N。零時(shí)MN。4、各種表格欄內(nèi)必須逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，每張記錄紙均須完整填寫(xiě)楣欄（病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼等）。46、診斷名稱(chēng)應(yīng)確切，分清主次、順序排列，主要疾病在最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病在最后。疾病診斷名稱(chēng)的書(shū)寫(xiě)形式盡可能包括病因+部位+臨床表現(xiàn)+病理（腫瘤病人）。初步診斷與最后出院診斷不一致時(shí)，應(yīng)用紅筆在初步診斷的左下角寫(xiě)修正診斷，并注明日期及簽名。出院時(shí)的結(jié)論性診斷,內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同67、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的過(guò)去史寫(xiě)上過(guò)敏藥物的名稱(chēng)。(本次住院在首頁(yè)、以前的過(guò)敏藥物在過(guò)去史寫(xiě))8、主治醫(yī)生必須在病人住院48H內(nèi)對(duì)住院病歷、首次病程記錄進(jìn)行審閱并簽名。并在死亡記錄、死亡病歷討論記錄、出院記錄（小結(jié)）簽名。搶救記錄需有參與搶救的主治醫(yī)生或以上人員審核簽名79、手術(shù)病人的病歷，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生在手術(shù)前書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，術(shù)前應(yīng)有患者和家屬簽手術(shù)同意書(shū)。手術(shù)后應(yīng)由術(shù)者24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，記錄如由第一助手書(shū)寫(xiě)，必須有術(shù)者簽名。10、書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)用正體字簽全名，并應(yīng)清楚易認(rèn)。上級(jí)醫(yī)生有責(zé)任審查下級(jí)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的病歷，修改時(shí)用紅筆注明日期、簽名，并保持原記錄清楚可辯。811、病歷的各張記錄單、檢查結(jié)果報(bào)告單、張貼單必須及時(shí)填寫(xiě)姓名、住院號(hào)、病區(qū)、床位等。12、化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊，并在化驗(yàn)單頂端注明日期和檢查項(xiàng)目。特殊檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類(lèi)，另紙粘貼。（各種化驗(yàn)、檢查報(bào)告單應(yīng)在報(bào)告發(fā)出24小時(shí)內(nèi)貼回病歷）。結(jié)果異常者用紅筆標(biāo)記。915、患者出院前要求核查所有的化驗(yàn)單、影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全才歸檔。16、對(duì)各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療，輸血和自費(fèi)貴重藥品的使用，都要求患者或直系親屬的簽字同意后方可進(jìn)行。并有知情同意書(shū)。1117、因搶救危、急患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6H內(nèi)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。18、實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員審閱并簽名。12三、住院病案書(shū)寫(xiě)的統(tǒng)一名稱(chēng)1、完整病歷—指實(shí)習(xí)生書(shū)寫(xiě)的大病歷2、入院記錄—指住院醫(yī)生在病人住院后寫(xiě)的記錄133、病程記錄—第一次病程記錄不能寫(xiě)“首記”或“病情記錄”，只寫(xiě)：“病程記錄”。有具體時(shí)間⑴交班記錄：交班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)交班記錄的名稱(chēng)。⑵接班記錄：接班醫(yī)生書(shū)寫(xiě)接班記錄的名稱(chēng)。⑶轉(zhuǎn)出記錄：轉(zhuǎn)出科經(jīng)治醫(yī)生記錄的名稱(chēng)。⑷轉(zhuǎn)入（接收）記錄：接收科經(jīng)治醫(yī)生記錄的名稱(chēng)⑸術(shù)前小結(jié)：手術(shù)前經(jīng)管醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備工作落實(shí)情況。⑹術(shù)后記錄：病人術(shù)后第一次病程記錄。14⑺階段小結(jié)：住院超過(guò)一個(gè)月，經(jīng)治醫(yī)生總結(jié)病情的名稱(chēng)。⑻會(huì)診討論記錄：指科內(nèi)、院內(nèi)、院外的會(huì)診記錄名稱(chēng)。⑼搶救記錄：病人搶救過(guò)程的記錄。⑽死亡記錄：病人死亡后，記錄診斷、治療、搶救、死亡經(jīng)過(guò)的名稱(chēng)。⑾上級(jí)醫(yī)生查房記錄：主治或以上醫(yī)生查房的記錄*以上記錄的名稱(chēng)，應(yīng)在病程記錄紙中央注明，均不用另立專(zhuān)頁(yè)。153、一般病人每1~2天記錄一次，危重病人應(yīng)隨時(shí)記錄，并注明時(shí)間。慢性病及恢復(fù)期1~2次/周。手術(shù)病人術(shù)后首次病程記錄須在患者術(shù)后即刻完成，并連續(xù)記錄術(shù)后三天的病情，其間必需有上級(jí)醫(yī)生查房記錄（—5分）4、主治醫(yī)生首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在入院48小時(shí)內(nèi)完成，（內(nèi)容包括補(bǔ)充的病史、體征，診斷依據(jù)分析及診療計(jì)劃等），以后至少每5天（病危每天、病重3天）應(yīng)有一次上級(jí)醫(yī)生查房記錄，另立標(biāo)題。（內(nèi)容包括查房醫(yī)生的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。并有查房醫(yī)生或同級(jí)醫(yī)生簽名）175、醫(yī)生輪換、轉(zhuǎn)科時(shí)必須完成交接班記錄。

交班：將病人的重要病情及注意事項(xiàng)介紹給接班醫(yī)生，同時(shí)也寫(xiě)明上級(jí)醫(yī)生或本人計(jì)劃進(jìn)行而未來(lái)得及進(jìn)行的診療操作；

接班：復(fù)習(xí)全部病歷的治療情況，進(jìn)行體格檢查，將接班情況扼要記錄。

交班記錄在交班前完成、接班記錄在接班后24H內(nèi)完成。186、病人住院期間需要轉(zhuǎn)科，必須有轉(zhuǎn)科記錄及接收記錄。轉(zhuǎn)出科：轉(zhuǎn)出科前完成，包括病歷摘要、診斷、轉(zhuǎn)科理由及目前治療情況，有上級(jí)醫(yī)生簽名；轉(zhuǎn)入科（接收）：轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，簡(jiǎn)要記錄轉(zhuǎn)科前的病情、轉(zhuǎn)科原因、以及轉(zhuǎn)到本科的問(wèn)診、檢查和診療意見(jiàn)等。有上級(jí)醫(yī)生簽名7、死亡病歷討論記錄需另立專(zhuān)頁(yè)，表格式紙?zhí)顚?xiě)，必須有上級(jí)醫(yī)生簽名。198、手術(shù)前總結(jié)、手術(shù)記錄需另立專(zhuān)頁(yè)，用表格式紙?zhí)顚?xiě)。病程記錄中的術(shù)前小結(jié)應(yīng)記錄簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)、方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)等，應(yīng)有術(shù)者看過(guò)病人的記錄。9、更改醫(yī)囑時(shí)要說(shuō)明停止治療方案和增加治療措施的理由，內(nèi)容具體?；?yàn)、檢查結(jié)果異常要記錄及處理。2010、危重病人應(yīng)簽發(fā)病危通知，搶救病人有搶救記錄（應(yīng)有病危醫(yī)囑、病程記錄、家屬簽名）。搶救記錄系指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)所作的記錄。搶救記錄由參加搶救的經(jīng)治醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)生人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)。

搶救記錄需要由參與搶救的主治醫(yī)師或以上人員審核簽名。2111、各種診療性操作（胸穿、腰穿、纖維鏡、宮腔鏡、各種造影術(shù)、置起博器等“有創(chuàng)性”）病程必須有記錄，同時(shí)在首頁(yè)的手術(shù)名稱(chēng)項(xiàng)目也要填寫(xiě)清楚、并有知情同意書(shū)。12、病程記錄及時(shí)反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察。22首次病情記錄的書(shū)寫(xiě)格式與要求：首次病情記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成的一次病情記錄，首次病程記錄的內(nèi)容必須包括病例特點(diǎn)、診斷、診療計(jì)劃等，住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的首次病程記錄需主治醫(yī)師審核簽名。示范舉例：病程記錄2002-04-02，10：30患者因“反復(fù)咳嗽咯痰5年，伴咯血3年，在發(fā)2天”于今天上午收入本區(qū)。

24（一）

病例特點(diǎn)：1、中

年女性，慢性病程，近2天復(fù)發(fā)。2、

反復(fù)咳嗽咯黃膿痰5年，痰量可達(dá)150ml/日，癥狀于氣候轉(zhuǎn)涼時(shí)出現(xiàn)且常伴發(fā)熱，平素?zé)o潮熱盜汗。3年來(lái)伴少量咯鮮血史，抗生素治療后上述癥狀可好轉(zhuǎn)。2天前因淋雨后再次發(fā)熱、咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。3、入院體檢：T38℃，BP120/75mmHg，慢性病容，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，雙下肺可聞及少許濕啰音。

25癥狀，胸片多見(jiàn)上肺結(jié)核

病灶?；颊呒韧鶡o(wú)結(jié)核病史及結(jié)核中毒癥狀，胸片不支持肺結(jié)核診斷。但結(jié)核合并支擴(kuò)可表現(xiàn)位反復(fù)咯痰咯血，下肺結(jié)核也不少見(jiàn)，需行痰涂片查抗酸桿菌、抗酸菌培養(yǎng)、PPD皮試等，必要時(shí)行胸部CT檢查。27（二）

診療計(jì)劃1、

完成以下檢查：三大常規(guī)，出、凝血時(shí)間，生化全套。血沉，痰涂片找抗酸桿菌，抗酸桿菌培養(yǎng)，痰細(xì)菌涂片，PPD試驗(yàn)，肺正側(cè)位片，心電圖和腹部B超。

2、

必要時(shí)作纖支鏡及肺CT。3、

抗感染治療（應(yīng)選擇抗菌譜包括G+、G-及厭氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。4、觀察病人咯血量警惕大咯血的發(fā)生。主治醫(yī)生/住院醫(yī)生

28（1）各類(lèi)住院手術(shù)；⑵各類(lèi)麻醉，如全麻、腰麻、硬外麻、聯(lián)合麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛等；⑶特殊檢查或治療：各類(lèi)穿刺（如腹穿、胸穿、腰穿、骨穿、鎖骨下靜脈穿刺、肝穿、腎穿）；各類(lèi)內(nèi)窺鏡（如鼻竇鏡、宮腔鏡、腹腔鏡、膀胱鏡、關(guān)節(jié)鏡、支纖鏡、鼻咽鏡、胃鏡、腸鏡等）；各類(lèi)造影術(shù)；尸體解剖（同意或不同意）；輸血；特殊藥物治療（如化療藥、造影劑、貴重藥品、自費(fèi)藥品等）；放療；內(nèi)置材料（起博器、支架）；外周置入中心靜脈導(dǎo)管；30八、病案首頁(yè)的填寫(xiě)要求1、必須按規(guī)定逐項(xiàng)填寫(xiě)。要求準(zhǔn)確、詳細(xì)、保證質(zhì)量。涂改太多要重抄。2、凡列有方格的項(xiàng)目，均應(yīng)在方格填寫(xiě)數(shù)字。3、不能缺項(xiàng)，過(guò)敏藥物（寫(xiě)具體名稱(chēng)）和血型不須用紅筆填寫(xiě)。確實(shí)沒(méi)有的項(xiàng)目可寫(xiě)“無(wú)”或“/”。4、門(mén)（急）診診斷（指病人在住院前醫(yī)師所確定的診斷）以入院通知單的診斷為依據(jù)。5、入院診斷：指病人在住院后，主治醫(yī)生第一次檢查所確定的診斷，只寫(xiě)主要診斷。326、出院診斷；指病人在住院期間醫(yī)師確定的最后診斷（與病歷的修正診斷）或最后診斷一致。⑴主要診斷的選擇對(duì)健康危害最大花費(fèi)醫(yī)療精力和費(fèi)用最多住院時(shí)間最長(zhǎng)⑵其他診斷：指次要診斷，除主要診斷和院內(nèi)感染的疾病外的其他診斷。檢查結(jié)果不應(yīng)寫(xiě)在首頁(yè)，例如：“OT時(shí)間延長(zhǎng)、HAA陽(yáng)性等”。

33⑶疾病診斷的填寫(xiě)順序主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。本科疾病在前，他科疾病在后。對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。34

診斷符合情況：根據(jù)后者與前者比較后的結(jié)果判斷⒈符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符和相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)之一相符時(shí)，計(jì)為符合。⒉不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。⒊不肯定：指要對(duì)比的診斷是以癥狀、體征或檢查發(fā)現(xiàn)代替或是疑診，因而無(wú)法做出比較。35⒋臨床與病理：病理診斷與出院主要診斷相符合的標(biāo)準(zhǔn)如下：出院診斷為腫瘤，病理診斷無(wú)論良、惡性均視為符合。出院診斷為炎癥，病理診斷是特異性或非特異性感染視為符合。病理診斷與臨床前三診斷中之一相符計(jì)為符合。病理診斷與出院前三診斷中之一不相符合計(jì)為不符合。36首頁(yè)填寫(xiě)的有關(guān)問(wèn)題：1、首頁(yè)的填寫(xiě)必須做到有項(xiàng)必填，不得空項(xiàng)，確實(shí)沒(méi)有的項(xiàng)目可填“無(wú)”或“/”，方格內(nèi)填數(shù)字。2、每份病歷須由病區(qū)指定的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行質(zhì)控，并在首頁(yè)規(guī)定的位置簽名。有質(zhì)量問(wèn)題需找質(zhì)控人員。質(zhì)控日期由質(zhì)控醫(yī)生填寫(xiě)，護(hù)理等級(jí)由質(zhì)控護(hù)士填寫(xiě)。3、凡是產(chǎn)科病人需填產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表。4、凡是腫瘤病人，有放療或化療的均需填寫(xiě)腫瘤治療記錄表。5、有過(guò)敏的藥物，其藥名無(wú)需用紅筆寫(xiě)，無(wú)過(guò)敏藥物可用藍(lán)黑筆填“未發(fā)現(xiàn)”。376、血型請(qǐng)?jiān)诜礁駜?nèi)填數(shù)字，如未查填5（其他）。Rh分型如果未做請(qǐng)?jiān)诜礁駜?nèi)用“-”表示。（新版本為“9”）7、如醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄目中還要重復(fù)填寫(xiě)。8、三級(jí)醫(yī)生均需在首頁(yè)簽名。(一級(jí)醫(yī)生=住院、進(jìn)修，二級(jí)醫(yī)生=主治醫(yī)生，三級(jí)醫(yī)生=科主任、（副）主任醫(yī)生）。每一級(jí)別均應(yīng)有一位醫(yī)生簽名。如果該病歷無(wú)主治醫(yī)生簽名，則三級(jí)醫(yī)生應(yīng)在主治醫(yī)生欄目中簽名并負(fù)起相應(yīng)責(zé)任。同樣，如果該病歷中無(wú)一級(jí)醫(yī)生簽名，則二級(jí)主治醫(yī)生應(yīng)在住院醫(yī)生欄目中簽名并負(fù)起相應(yīng)責(zé)任。38十、住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)⒈住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量：⑴手術(shù)科⑵非手術(shù)科⒉住院病歷終末質(zhì)量：《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》P117-120

39乙級(jí)病歷：共14項(xiàng)(單項(xiàng)否決項(xiàng)目)⑴首頁(yè)3項(xiàng)未填寫(xiě)⑵傳染病漏報(bào)⑶體格檢查遺漏系統(tǒng)或陽(yáng)性體征⑷缺必要的專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查⑸搶救病歷無(wú)搶救記錄⑹無(wú)轉(zhuǎn)出、入記錄⑺缺死亡討論記錄⑻擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)⑼病情較重或難度較大的手術(shù)缺術(shù)前討論⑽缺出院（死亡）記錄⑾主要診斷相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單（如病理等）⑿缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整⒀特殊檢查（治療）同意書(shū)或患者（近親屬）簽名⒁缺手術(shù)同意書(shū)或患者（近親屬）簽名40丙級(jí)病歷：共4項(xiàng)(單項(xiàng)否決項(xiàng)目)⑴主要疾病漏診

⑵麻醉記錄單

⑶手術(shù)記錄

⑷缺主要項(xiàng)目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄……）41

說(shuō)明：