病歷模板修訂培訓、臨床路徑開展情況通報會議2014年上半年醫(yī)療質(zhì)量與安全管理暨培訓會議2014年5月27日我們醫(yī)院是什么情況呢？1.信息化來到了我們面前；2.我們經(jīng)歷了三甲評審的洗禮；3.相關法律法規(guī)逐步完善。新增條款8重大修改條款20修改較少或未修改條款4新舊版本框架比較2013版2002版新版說明7章不分章結構規(guī)范32條23條內(nèi)容豐滿衛(wèi)生計生委國家中醫(yī)局衛(wèi)生部擴大使用范圍使用“應當”的條文數(shù)：30處，15個條文強制性規(guī)范《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》2013版新增條款（8條）本規(guī)定適用于各級各類醫(yī)療機構對病歷的管理。按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。醫(yī)務人員應當按照《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》要求書寫病歷。住院病歷應當按照以下順序排序。封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。開啟封存病歷應當在簽封各方在場的情況下實施。醫(yī)療機構可以采用符合檔案管理要求的縮微技術等對紙質(zhì)病歷進行處理后保存。醫(yī)療機構變更名稱時，所保管的病歷應當由變更后醫(yī)療機構繼續(xù)保管。醫(yī)療機構撤銷后，所保管的病歷可以由省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機構按照規(guī)定妥善保管。《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》2013版重大修改

章序章名條文數(shù)1總則62病歷的建立33病歷的保管54病歷的借閱與復制95病歷的封存與啟封46病歷的保存37附則2第五條

醫(yī)療機構應當建立健全病歷管理制度，設置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負責病歷和病案管理工作。醫(yī)療機構應當建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估與反饋制度。醫(yī)療機構醫(yī)務部門負責病歷的質(zhì)量管理。第七條醫(yī)療機構應當建立門(急)診病歷和住院病歷編號制度，為同一患者建立唯一的標識號碼。

已建立電子病歷的醫(yī)療機構，應當將病歷標識號碼與患者身份證明編號相關聯(lián)，使用標識號碼和身份證明編號均能對病歷進行檢索。門(急)診病歷和住院病歷應當標注頁碼或者電子頁碼。第十條門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。借閱第十五條除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機構授權的負責病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者病歷。第十六條其他醫(yī)療機構及醫(yī)務人員因科研、教學需要查閱、借閱病歷的,應當向患者就診醫(yī)療機構提出申請，經(jīng)同意并辦理相應手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應當立即歸還，借閱病歷應當在3個工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機構。《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》2013版重大修改-----病歷復制體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護理記錄住院志（入院記錄）、手術同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄。出院記錄輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書。病理報告、檢驗報告等輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料?！夺t(yī)療機構病歷管理規(guī)定》2013版重大修改-----病歷復制章序章名條文數(shù)1總則62病歷的建立33病歷的保管54病歷的借閱與復制95病歷的封存與啟封46病歷的保存37附則2第二十九條門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；

住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。曲靖市第一人民醫(yī)院病歷書寫規(guī)范目錄第一章 住院病歷書寫基本要求第二章 住院病案首頁的管理規(guī)定及內(nèi)容填寫第三章 門（急）診病歷書寫規(guī)范第四章 住院病歷書寫內(nèi)容、要求、格式及示例