無痛分娩的研究進展緒論分娩鎮(zhèn)痛現(xiàn)在比以往更安全了麻醉有關(guān)的產(chǎn)婦死亡率1979-1981年4.3/1,000,0001988-1990年1.7/1,000,000區(qū)域阻滯麻醉的增加對產(chǎn)婦死亡率減少起到了部分作用理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備下列特征：對母嬰影響??；易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的要求；避免運動阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動；產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程；必要時可滿足手術(shù)的需要。分娩痛的產(chǎn)生機制第一產(chǎn)程：T10-L1脊髓后角---大腦中央后回

第二產(chǎn)程：來自陰道和會陰疼痛，傳入S2-4----傳至中央后回第三產(chǎn)程：子宮體的交感神經(jīng)來自T11-12和L1，運動神經(jīng)來自T5-10，宮頸、陰道和會陰的運動和感覺神經(jīng)均來自S2、3、4。目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛全身使用阿片類藥物局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛全身使用阿片類藥物局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛笑氣（N2O）是目前使用最廣的吸入性鎮(zhèn)痛藥物50%N2O-50%O2的混合氣體優(yōu)點：作用時間短，近期副作用少缺點：頭暈、煩躁不安、不合作和惡心，吸入時由于過度通氣還可引起口干和呼吸性堿中毒最大鎮(zhèn)痛作用出現(xiàn)在吸入后45-60sec約有50%的產(chǎn)婦可取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，17%者疼痛輕微緩解，1/3無效目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）吸入鎮(zhèn)痛全身使用阿片類藥物局部鎮(zhèn)痛椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛阿片類藥物在本世紀之初便用于分娩鎮(zhèn)痛，目前仍被廣泛使用副作用有胃滯留、惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜和新生兒呼吸抑制也有報道認為分娩痛對阿片類藥敏感性較差，全身使用主要起到鎮(zhèn)靜和放松的作用，痛強度并不減輕局部鎮(zhèn)痛目前常用的分娩鎮(zhèn)痛的方法椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛

優(yōu)點鎮(zhèn)痛效果確切；無誤吸的危險；可以消除分娩痛反射對機體的影響；低濃度局麻藥可以阻斷傷害性感覺纖維，而不影響運動纖維；并發(fā)癥少，對母嬰無明顯影響；對產(chǎn)程無明顯影響；必要時可用于剖宮產(chǎn)時的麻醉；產(chǎn)婦清醒，可參與分娩過程。

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛給藥方式

連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（continuousinfusionepiduralanalgesia,CIEA）病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（patient-controlledepiduralanalgesia,PCEA）腰麻-硬膜外聯(lián)合用藥（Combinedspinalepidural,CSE）采用微導管的連續(xù)腰麻鎮(zhèn)痛（Continuoussubarachnoidanalgesia,CSA）可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）骶管阻滯病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）和持續(xù)注入或間斷推注技術(shù)相比，PCEA很少有麻醉醫(yī)師干涉運動阻滯輕獲得更廣泛的藥物擴散范圍（泵控的一次性推注獲得的注射壓力使得藥物從多孔導管流出，而持續(xù)輸注時藥物幾乎只從最近端的孔流出）較淺的麻醉也減少了產(chǎn)婦低血壓的發(fā)生率局麻藥的總量減少理論上的危險麻醉平面過高或由自己過度按壓，家庭成員幫助按壓用藥引起的藥物過量硬膜外導管誤入蛛網(wǎng)膜下腔分娩后短暫地減少新生兒神經(jīng)行為分數(shù)但是硬膜外芬太尼與長期（4年）生長發(fā)育沒有關(guān)聯(lián)一些學者已提出硬膜外芬太尼可能影響新生兒哺乳能力對新生兒呼吸抑制（產(chǎn)婦接受芬太尼（達到400μg）的新生兒呼吸參數(shù)與未接受者相類似）不足從放置硬膜外導管到病人感覺到舒適的時間是可變的，可能需要30分鐘低血壓鎮(zhèn)痛不足（15%-20%）運動神經(jīng)阻滯（即使很低濃度的局麻藥）。CSE技術(shù)鎮(zhèn)痛起效快（3-5分鐘）

很小的血壓變化保持運動功能沒有增加硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生率加2.5mg布比卡因到芬太尼或蘇芬太尼并不加速阻滯的起效時間，但延長持續(xù)鎮(zhèn)痛時間CSE技術(shù)Clarke等在1994年就報告了蛛網(wǎng)膜下腔注射阿片后因子宮張力亢進引起胎兒心動過緩一種理論認為子宮張力增加是疼痛緩解后與產(chǎn)婦兒茶酚胺快速下降有關(guān)，隨著循環(huán)腎上腺素能β作用減少，α作用增加致子宮收縮如果子宮張力亢進發(fā)生，可用博利康尼皮下注射或靜脈內(nèi)用硝酸甘油治療可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（AmbulatoryorWalkingEpidural）一些研究已提出，可行走或直立位可縮短第一產(chǎn)程，減輕產(chǎn)痛，減少催產(chǎn)素、麻醉藥用量，改善新生兒Apgar評分和提高產(chǎn)婦滿意度疼痛一旦緩解，大多數(shù)都要安靜或睡眠用一種技術(shù)產(chǎn)生最小的運動阻滯將會改善產(chǎn)婦的滿意度使用硬膜外或CSE阻滯都能達到這個目的安全預防措施在硬膜外或CSE誘導之后要監(jiān)測產(chǎn)婦血壓和胎兒心率30-60分鐘，此后間斷監(jiān)測由于蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外小量的局麻藥可產(chǎn)生程度不等的運動不，需產(chǎn)婦完成屈膝或腳在凳子上踏上踏下動作來評價運動功能在所有時間病人都需要陪護胎兒心率和產(chǎn)婦血壓至少每30分鐘測量一次椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的副作用

騷癢惡心、嘔吐呼吸抑制尿潴留血壓變化局麻藥加用腎上腺素問題相應對策降低局麻藥的濃度積極使用催產(chǎn)素多項報道證明催產(chǎn)素可縮短第二產(chǎn)程、增加自然分娩率

積極的產(chǎn)程管理

積極的產(chǎn)程管理可明顯降低剖宮產(chǎn)率和器械助產(chǎn)率，其管理措施包括：頻繁的宮頸檢查，早期破膜，催產(chǎn)素的使用以及對難產(chǎn)嚴格的診斷標準。

適應癥除了產(chǎn)科禁忌癥和硬膜外麻醉禁忌癥外，椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛無特殊禁忌癥產(chǎn)科方面產(chǎn)道異常、頭盆不稱等選擇性剖宮產(chǎn)者；多胎妊娠；潛伏期末羊水二度以上糞染者；疤痕子宮；產(chǎn)前出血未查明原因者局部麻醉藥在分娩鎮(zhèn)痛應用的近況布比卡因安全范圍較窄（產(chǎn)生鎮(zhèn)痛的劑量接近于產(chǎn)生心血管癥狀的劑量）研究提示羅哌卡因比布比卡因心臟毒性小，運動阻滯較輕，因此，使它成為分娩鎮(zhèn)痛的一種理想藥物左旋布比卡因等效于布比卡因，比布比卡因的心臟毒性小，在等量時左旋布比卡因比布比卡因運動阻滯輕（Browage1占34%），其他的副作用和新生兒的結(jié)果無差異Wang等發(fā)現(xiàn)利多卡因衍生物——托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）是一種較布比卡因作用強，持續(xù)時間長的鈉通道阻滯劑，并且有明顯的感覺運動差異性阻滯特點局部麻醉藥在分娩鎮(zhèn)痛應用的近況

羅哌卡因（Ropivacaine）

是一種新型長效酰胺類局麻藥心臟毒性較低感覺阻滯和運動阻滯分離更趨明顯對子宮胎盤血流無明顯影響

羅哌卡因和布比卡因分娩鎮(zhèn)痛對分娩方式的影響分娩方式羅哌卡因（n=199）布比卡因（n=198）自然陰道分娩11658.3%9248.9%負壓吸引2627.1%3340.0%器械助產(chǎn)2842剖宮產(chǎn)2914.6%2111.2%托尼卡因（Tonicaine—即N-β苯乙基利多卡因）Peter等經(jīng)大鼠蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5mmol托尼卡因發(fā)現(xiàn)其對運動功能、本體感覺及抗傷害性刺激反應的完全抑制時間分別是（9.2±1.5，11.7±2.1，17.5±2.8）分鐘，明顯長于等容量的布比卡因（28.8mmol）組及利多卡因(37.0mmol)組，且有明顯感覺運動差異性阻滯。托尼卡因是一種迄今合成的能產(chǎn)生顯著感覺運動差異性阻滯的長效的局麻藥，尤其適用于分娩鎮(zhèn)痛。目前有關(guān)托尼卡因的研究尚限于動物實驗及離體膜片鉗實驗階段。全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進展

麻醉性鎮(zhèn)痛藥

缺點：（1）藥物可透過胎盤屏障；（2）對嬰兒可引起不同程度的鎮(zhèn)靜作用；（3）對產(chǎn)婦的呼吸抑制作用；（4）使產(chǎn)婦的胃腸排空延遲。全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進展麻醉性鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛

哌替啶二氫埃托啡雷米芬太尼全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進展吸入性麻醉藥鎮(zhèn)痛笑氣（N2O）優(yōu)點：①不影響宮縮，對胎兒無影響；②起效迅速，停藥后作用迅速消失；③對呼吸道無刺激；④操作安全、簡便。

揮發(fā)性麻醉藥

全身用藥鎮(zhèn)痛的研究進展其它藥物鎮(zhèn)痛安定氯胺酮

其他藥物腎上腺素可樂定新斯的明其他藥物腎上腺素可樂定新斯的明硬膜外麻醉時將0.2mg腎上腺素加入蘇芬太尼和丁哌卡因中可以明顯延長鎮(zhèn)痛時間而不增加副作用，但Goodman等發(fā)現(xiàn)鞘內(nèi)腎上腺素100μg并不延長芬太尼或芬太尼和布比卡因的鎮(zhèn)痛時間，也不減少副作用的發(fā)生率。有關(guān)腎上腺素對胎盤血流和胎兒的影響尚有爭議其他藥物腎上腺素可樂定新斯的明可樂定為α2腎上腺能受體激動劑，產(chǎn)生劑量依賴性鎮(zhèn)痛，肌注用量較大，硬膜外次之，鞘內(nèi)最少。由于單用可樂定所需劑量較大，副作用明顯，且鎮(zhèn)痛效果欠佳。因此可樂定與局麻藥和阿片類藥合用較常見。可樂定與局麻藥合用可降低局麻藥用量，但鞘內(nèi)及硬膜外給藥可產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)靜及低血壓反應。布比卡因和芬太尼中加4.5μg/ml可樂定用于硬膜外鎮(zhèn)痛不但第一產(chǎn)程鎮(zhèn)痛滿意度更高，疼痛緩解趨向更佳，中等劑量可樂定(28μg/h)可明顯降低布比卡因芬太尼總用量，明顯降低所需補充劑量，鎮(zhèn)靜降壓作用并不顯著，并能降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。鞘內(nèi)注入2.5mg布比卡因+25μg芬太尼和30μg可樂定均明顯延長鎮(zhèn)痛時間。其他藥物腎上腺素可樂定新斯的明新斯的明是膽堿酯酶抑制劑，本身并不產(chǎn)生麻醉作用，可增加麻醉效果。動物實驗證明鞘內(nèi)用藥能增強脊髓阿片受體及α腎上腺受體激動劑的鎮(zhèn)痛作用，鞘內(nèi)新斯的明增強鎮(zhèn)痛沒有呼吸抑制和低血壓，但激發(fā)胃腸道副作用(多發(fā)生于劑量超過100μg)。Eenneth等選擇了106例健康足月妊娠的孕婦分為四個階段研究鞘內(nèi)應用新斯的明和蘇芬太尼對分娩早期的鎮(zhèn)痛效應，結(jié)果是鞘內(nèi)單用10μg的新斯的明無鎮(zhèn)痛效應和副作用，但是能使鞘內(nèi)芬太尼