重癥患者的疼痛管理

綜合ICU

一、疼痛(pain)概念

1978年北美護(hù)理診斷協(xié)會（DANDA）個體經(jīng)受或敘述有嚴(yán)重的不適或不舒適的感覺

1986年國際疼痛研究協(xié)會（IASP）與存在或潛在的組織損傷有關(guān)所產(chǎn)生的一種不愉快的感覺和情緒體驗。1、疼痛(pain)：是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的一種令人不快的感覺和情緒上的感受，是機(jī)體對有害刺激的一種保護(hù)性防御反應(yīng)。

疼痛包含兩重意思：痛覺和痛反應(yīng)。痛覺是一種意識的現(xiàn)象，屬于個人的主觀知覺體驗，會受到人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景的影響，患者表現(xiàn)為痛苦、焦慮。痛反應(yīng)是指機(jī)體對疼痛刺激產(chǎn)生的一系列生理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等。

銳痛3）疼痛的性質(zhì)分類鈍痛淺表痛4）按疼的部位分類深部痛

另外按解剖部位又可分為:頭痛、頜面痛、頸項痛、肩痛、上肢痛、腹痛、腰痛、盆腔痛等等。

4、疼痛對機(jī)體的影響

1）精神心理變化：各類疼痛常伴有不良情緒反應(yīng)，如急性疼痛患者可引起異常興奮、煩躁不安；長期的慢性疼痛的患者多處于抑制狀態(tài)，情緒低落、抑郁、淡漠，甚至發(fā)生抑郁癥，產(chǎn)生悲觀、失落甚至出現(xiàn)自殺的意念。

2）

呼吸系統(tǒng)：術(shù)后疼痛是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要因素之一，特別是胸腹部手術(shù)后對呼吸系統(tǒng)有較大的影響，疼痛會導(dǎo)致肌張力增加，使肺順應(yīng)性下降；而且患者因為害怕疼痛，胸廓活動度減少，呼吸淺快，肺活量降低，容易出現(xiàn)低氧血癥；同時不敢用力咳漱，不能有效排除呼吸道分泌物，易發(fā)生肺炎和肺不張。

3）循環(huán)系統(tǒng)：劇烈疼痛會引起血壓升高，心率加快，這對原有心臟疾病患者是極為不利的，甚至可誘發(fā)心率失常和心肌梗死等嚴(yán)重的并發(fā)癥，急度得疼痛甚至可以發(fā)生心臟驟停，此外有些劇烈的深部疼痛，有時候會引起迷走神經(jīng)興奮，血壓下降，心律減慢。

5）消化系統(tǒng)：疼痛引起交感神經(jīng)興奮，反射性抑制腸功能紊亂，特別是慢性疼痛可導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能紊亂，患者出現(xiàn)食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐等。6）泌尿系統(tǒng)：劇烈疼痛時，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，尿量減少。某些局部手術(shù)患者因切口疼痛而排尿困難、發(fā)生尿潴留和尿路感染。二、疼痛患者的評估1、評估

①健康史

②身體運動情況

③聲音

④病人控制疼痛的模式

⑤評估疼痛的程度2、疼痛的程度世界衛(wèi)生組織疼痛分級

評分法測量0—10數(shù)字疼痛強(qiáng)度測量表疼痛強(qiáng)度簡要描述測量表面部表情測量圖0級1級2級3級世界衛(wèi)生組織疼痛分級10級1級(輕度疼痛）2級（中度疼痛）3級（重度疼痛）無痛有疼痛感不嚴(yán)重不嚴(yán)重可以忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要鎮(zhèn)痛藥

評分法測量

★數(shù)字評分法(NRS)

★文字評分法(VDS)

★視覺模擬評分法(VAS)

★面部表情測量圖(FES)

文字描述評定法0246810沒有疼痛輕度疼痛重度疼痛非常嚴(yán)重疼痛無法忍受疼痛中度疼痛目測模擬量表

————————————無痛最痛面部表情測量圖

無痛

有點痛稍痛更痛

很痛

最痛

3、護(hù)理診斷不舒適焦慮或恐懼低效性呼吸狀態(tài)睡眠形態(tài)紊亂軀體移動障礙知識缺乏三、護(hù)理措施一般疼痛的護(hù)理措施特殊疼痛的護(hù)理措施：手術(shù)后疼痛癌癥病人的疼痛一般疼痛的護(hù)理措施1去除減少時疼痛加重的因素理解、同情病人對疼痛的反應(yīng)講解有關(guān)疼痛的知識解除病人對疼痛的恐懼心理為病人提供舒適的休息條件改善病人生活單調(diào)狀態(tài)使用鎮(zhèn)靜劑

選擇合適的用藥途徑注意呼吸情況了解藥物的作用及副作用預(yù)防性給藥4疼痛解除后總結(jié)經(jīng)驗長期醫(yī)囑給藥疼痛加劇前服藥給藥半小時后評估引起疼痛的活動或操作前給要5、特殊疼痛的護(hù)理措施手術(shù)后疼痛：1、鎮(zhèn)痛藥物：阿片類：嗎啡、杜冷丁、芬太尼2、鎮(zhèn)痛方法：肌肉、硬脊膜外、自控鎮(zhèn)痛（PCA）自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛需要；①注藥泵②自動控制裝置③輸入管道和防止反流的單項活瓣調(diào)整2個基本數(shù)據(jù)：①單次劑量①鎖定時間自控靜脈鎮(zhèn)痛：靜脈給藥，麻醉性鎮(zhèn)痛給藥為主，嗎啡、杜冷丁（PCIA）自控硬膜外鎮(zhèn)痛；硬脊膜外隙給藥，局部藥