呼吸衰竭病例分析重醫(yī)附一院呼吸內(nèi)科病例介紹-1姓名：吳崇文年齡：72歲床號：1床住院號：797146職業(yè)：退休入院時間：2012年9月12日主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰13年，伴活動后氣促、心累5年，復(fù)發(fā)10+天現(xiàn)病史：13年前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，作胸片檢查提示“雙肺空洞性肺結(jié)核”，予以“異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”抗結(jié)核治療后，咳嗽癥狀逐漸消失，但每當(dāng)受涼后會出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀復(fù)發(fā)加重，經(jīng)自行服用抗炎藥（具體不詳）后可緩解，5年前患者在上坡、爬樓等活動時出現(xiàn)氣促、心累，癥狀明顯，經(jīng)休息后可緩解。10+天前患者因受涼后又出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰，未引起重視。1天前咳嗽癥狀加重、咳大量黃色膿痰，咳痰費(fèi)力，伴發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃，全身乏力，動則氣促、心累癥狀明顯。無畏寒、寒戰(zhàn)、無胸痛、無咳血或痰中帶血等癥狀，為求進(jìn)一步診療，于今日來院進(jìn)一步治療?；颊弑敬渭膊〖又匾詠?，精神略差，食欲睡眠一般，大小便無異常，體重?zé)o明顯減輕。提問一、根據(jù)目前資料，對患者進(jìn)行初步評估，還需要進(jìn)一步詢問哪些情況，還需做哪些檢查？二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù)。三、針對該病人主要的治療要點(diǎn)有哪些？四、提出該患者目前主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施

一、護(hù)理評估：還需評估的內(nèi)容有：既往史：患者13年前患“雙肺空洞型肺結(jié)核”，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后痊愈，無“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病病史。無外傷手術(shù)史，無食物、藥物過敏史，無輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生并生長在重慶，無“疫水、疫區(qū)”接觸史及異地長期旅居史。吸煙史20+年，每天1包（20支），13年前已戒，有30年飲酒史，每天100~150ml，3年前已戒?；颊邔膊〉闹R有一定的了解，對誘發(fā)因素不夠重視。家庭關(guān)系和睦，子女及老伴對其病情十分關(guān)心?；橛罚阂鸦椋?女，體健。家族史：無特殊還需完善的檢查有：胸片檢查心電圖檢查肺功能檢查肝腎功能檢查痰培養(yǎng)及藥敏實驗

胸片顯示：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺透亮度增加，左側(cè)氣胸心電圖檢查：肺型P波，右心室肥厚肺功能檢查：FEV1/FVC%51％肝功能檢查：白蛋白30g／L，腎功能正常痰培養(yǎng)及藥敏：肺炎鏈球菌，對青霉素、頭孢菌素、萬古霉素、阿莫西林敏感提問二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù)。診斷依據(jù)：⑴老年男性，病程長，13年反復(fù)咳嗽、咳痰癥狀⑵有桶狀胸、肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，呼吸音低，可聞及少量細(xì)濕啰音體征⑶吸煙史20多年，每天20支⑷血常規(guī)WBC29.6×109／L，N93.8%，HGB173g／L⑸胸片顯示：兩肺紋理增多、紊亂，兩肺透亮度增加⑹肺功能檢查：FEV1/FVC%51%2、Ⅰ型呼吸衰竭根據(jù)動脈血?dú)饨Y(jié)果（未吸氧）：PH7.39，PaCO238mmHg，PaO244mmHg，HCO323.0mmol／L，SPO279%3、慢性肺源性心臟病診斷依據(jù)有哪些？診斷依據(jù)：⑴老年男性，病程長，有慢性咳嗽、咳痰史13

年，活動后氣促、心累癥狀5年病史。⑵有頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性，有雙下肢水腫的體征。⑶心電圖檢查：肺型P波，右心室肥厚。4、左側(cè)氣胸診斷依據(jù)有哪些？提問三、針對該病人主要的治療要點(diǎn)有哪些？1、保持呼吸道通暢2、給氧，必要時呼吸機(jī)輔助呼吸。3、積極控制感染4、胸腔穿刺抽氣，必要時做胸腔閉式引流。5、適當(dāng)使用利尿劑，注意電解質(zhì)情況。6、營養(yǎng)支持提問四、提出該患者目前主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施1、氣體交換受損：與通氣不足，肺泡面積減少有關(guān)。主要護(hù)理措施：⑴病人絕對臥床休息，采取半臥位或坐位，避免用力咳嗽、屏氣等增加腹壓的活動。⑵吸氧：采取較高濃度的吸氧，保證SpO2在90%以上，觀察氧療效果。⑶遵醫(yī)囑使用抗生素和支氣管舒張藥，觀察療效和副作用。⑷病情觀察：觀察咳嗽咳痰，呼吸困難的程度，用藥后有無改善。監(jiān)測動脈血?dú)夥治?。⑸病情好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)呼吸肌功能鍛煉。2、清理呼吸道無效：與痰液量多，粘稠，咳痰無力有關(guān)。保持呼吸道通暢的措施：▲指導(dǎo)病人適量飲水?！襻t(yī)囑每天進(jìn)行超聲霧化吸人，可加入化痰藥?！笇?dǎo)病人深呼吸，有效咳嗽、咳痰。如晨起、就寢前?？人詴r，病人取坐位，頭略前傾，雙肩放松，曲膝，前臂墊枕，如有可能應(yīng)使雙足著地，從而有利于胸腔的擴(kuò)展，增加咳痰的有效性。咳痰后恢復(fù)坐位，進(jìn)行放松性深呼吸。讓病人充分休息并注意口腔護(hù)理?！o(hù)士或家屬協(xié)助給予胸部叩擊和體位引流。▲必要時機(jī)械吸痰。3、體溫過高：與肺部感染有關(guān)。4、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)。主要護(hù)理措施：（1）保持環(huán)境清潔舒適，增加食欲。（2）給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，鼓勵少量多餐。（3）遵醫(yī)囑靜脈使用氨基酸，脂肪乳等靜脈營養(yǎng)藥物。（4）協(xié)助病人床上適當(dāng)翻身，促進(jìn)消化。（1）觀察并準(zhǔn)確記錄患者24h出入液量。（2）遵醫(yī)囑適當(dāng)使用利尿劑，觀察電解質(zhì)變化。（3）限制鈉鹽攝入，每天﹤3g。（4）輸液時控制輸液量和輸液速度，并觀察病人有無心衰的表現(xiàn)。（1）保持床單位整潔、平整、干燥。（2）協(xié)助病人床上翻身，每2h一次。（3）骨突部位采用3M透明敷貼保護(hù)。（4）觀察有無受壓部位皮膚破損。（5）增加營養(yǎng)。7、知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識討論具體措施病例介紹-2患者男性，72歲，反復(fù)咳嗽咳痰伴喘息20年，加重伴意識障礙3天。患者于20年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳白色泡沫痰或白、黃色粘痰并漸感喘憋，每年冬季好發(fā)，受涼或感冒后加重。每年咳喘、咳痰加重約3個月。半個月前在受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)并加重，咳大量白粘痰，間有黃痰，雙下肢明顯水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“青霉素”抗感染治療約10天，療效不佳。3天前開始出現(xiàn)煩躁、譫語，來我院急診。既往自20歲開始吸煙，已戒煙20年。否認(rèn)高血壓、冠心病及糖尿病史。查體：體溫37.4℃，脈搏120次/min，呼吸頻率30次/min，血壓130/70mmHg。體型肥胖，神志恍惚，查體欠合作，球結(jié)膜水腫明顯，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏?？诖健⒓状沧辖C明顯，頸粗短，頸靜脈充盈，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸動度一致，語顫對等，叩診過清音，雙肺散在干濕性羅音。心（-).腹部膨隆，肝脾未捫及。雙下肢及身體低垂部位Ⅲ度可凹性水腫，無杵狀指（趾）。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.1×109／L，中性粒細(xì)胞0.79，血紅蛋白167g/L，血小板89×109／L.血?dú)夥治觯海ㄎ?L/min）時PH7.29，PaCO2106mmHg，PaO244mmHg。提問一、根據(jù)目前資料，還需做哪些檢查？LOGO還需完善的檢查有：胸片檢查心電圖檢查肺功能檢查肝腎功能檢查痰培養(yǎng)及藥敏實驗中樞神經(jīng)系統(tǒng)評價LOGO提問二、提出該患者主要的醫(yī)療診斷及依據(jù)。LOGO病例報告-3王某，28歲，女，因孕28+周，咳嗽，低熱，無力，氣促2月，呼吸困難加重1周入院?；颊叱始毙圆∪?，煩躁，紫紺明顯。立即予以吸氧5L/分，急查血?dú)夥治鍪綪H:7.50PO2:48mmHg,PCO