革蘭陰性菌多重耐藥的現(xiàn)狀及防治內(nèi)容大綱

多重耐藥菌防治多重耐藥菌耐藥機(jī)制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株的定義多重耐藥菌的定義多重耐藥泛耐藥全耐藥多重耐藥菌XDRPDRMDR≥3類(lèi)抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時(shí)所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122多重耐藥大腸埃希菌（1885年）克雷伯菌屬（1882年）腸桿菌屬（1960年）變形桿菌屬不動(dòng)桿菌屬（1986年）銅綠假單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌腸桿菌科非發(fā)酵菌不同種類(lèi)細(xì)菌多耐藥的定義注釋G-菌不同種類(lèi)細(xì)菌多耐藥的定義注釋?zhuān)ㄒ唬┠退幠c桿菌科細(xì)菌的注釋MDR：對(duì)任何一種第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南耐藥；確定為產(chǎn)ESBL,或?qū)θ魏我环N碳青霉烯類(lèi)耐藥。XDR：對(duì)第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)均耐藥，僅對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素敏感。PDR：對(duì)第三代、第四代頭孢菌素或氨曲南、加酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)、多黏菌素和替加環(huán)素全部耐藥。MDR：對(duì)16類(lèi)抗菌藥物中的3類(lèi)或3類(lèi)以上(每類(lèi)中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR：對(duì)16類(lèi)抗菌藥物中的14類(lèi)或14類(lèi)以上(每類(lèi)中1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR：對(duì)16類(lèi)抗菌藥物中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

ChinJInfectControlVol,10,No3,May2011ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume18Number3,March2012。2011年多重耐藥歐美共識(shí)不同種類(lèi)細(xì)菌多耐藥的定義注釋?zhuān)ǘ┠退庛~綠假單胞菌的注釋MDR：除多黏菌素外，1-5類(lèi)中≥3類(lèi)耐藥。XDR：1-5類(lèi)全部耐藥，但對(duì)多黏菌素仍敏感。PDR：1-6類(lèi)（包括多黏菌素）全部耐藥。MDR

對(duì)8類(lèi)抗菌藥物中的3類(lèi)或3類(lèi)以上(每類(lèi)中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。XDR

對(duì)8類(lèi)抗菌藥物中的6類(lèi)或6類(lèi)以上(每類(lèi)中的1種或1種以上)抗菌藥物不敏感。PDR

對(duì)8類(lèi)抗菌藥物中所有代表性抗菌藥物均不敏感。

ChinJInfectControlVol,10,No3,May2011ClinicalMicrobiologyandInfection,Volume18Number3,March2012。2011年多重耐藥歐美共識(shí)。

多重耐藥防治

耐藥機(jī)制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株定義

多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

ANTIMICROBIALRESISTANCE?CID2002:34(1March)?637多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)354–360多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

ChinJInfectChemother，Sep.2014，Vol，14，No.5多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

ChinaLicensedPharmacistApr.2013，Vol.10No.4廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4種G-菌檢出株數(shù)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4種G-菌MDR檢出率廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院4種G-菌XDR檢出率廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月至2014年9月共檢出PDRE.coli2株內(nèi)容大綱

多重耐藥防治

多重耐藥菌的耐藥機(jī)制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株定義

耐藥機(jī)理12345耐藥機(jī)理產(chǎn)生滅活酶靶位改變攝入減少（膜通透性下降）主動(dòng)外運(yùn)（外排泵）細(xì)菌產(chǎn)生生物被膜6細(xì)菌缺乏自溶酶產(chǎn)生滅活酶靶位改變耐藥機(jī)理使抗菌素在到達(dá)(細(xì)菌)靶位以前被修飾、被滅活，發(fā)揮不了抗菌活性，如：青霉素：β內(nèi)酰胺酶；氨基糖苷的修飾酶：鈍化酶、滅活酶；喹諾酮類(lèi)：DNA旋轉(zhuǎn)酶；紅霉素：乙?；溉绂聝?nèi)酰胺酶主要作用位點(diǎn)是青霉素結(jié)合蛋白PBP；氨基糖苷類(lèi)是核糖體的三酸式亞基；喹諾酮類(lèi)主要作用靶位是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ和拓?fù)洚悩?gòu)酶IV。這些靶位點(diǎn)發(fā)生改變后，抗菌藥物就結(jié)合不上去，造成耐藥細(xì)菌生物被膜耐藥耐藥機(jī)理是細(xì)菌在不利于其生長(zhǎng)的環(huán)境下，產(chǎn)生藻酸鹽多糖使細(xì)菌相互粘連，形成膜狀物并附著于病灶的表面或?qū)Ч軆?nèi)的一種現(xiàn)象。與浮游細(xì)菌相比，生物被膜細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的抗性可提高10－1000倍，現(xiàn)有藥物難以清除生物被膜，造成感染反復(fù)發(fā)作。對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受性有六個(gè)機(jī)制，一個(gè)細(xì)菌可以有一個(gè)或多個(gè)機(jī)制同時(shí)存在多重耐藥菌往往有多個(gè)機(jī)制在同一個(gè)細(xì)菌中針對(duì)不同抗菌藥物同時(shí)存在，造成多種抗菌藥物的同時(shí)對(duì)其耐藥

多重耐藥菌防治多重耐藥菌的耐藥機(jī)制多重耐藥菌流行現(xiàn)狀

多重耐藥菌株定義

合理使用抗菌藥物：正確判斷MDR革蘭陰性菌感染患者存在一下高危因素：住院時(shí)間≥5天，入住ICU、既往接受抗菌素治療（90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)院內(nèi)感染既往接受頭孢菌素治療，留置尿管既往接受化療、皮質(zhì)激素治療，粒細(xì)胞＜500/dl，住院時(shí)間延長(zhǎng)＞20天首先考慮為ESBL菌株感染考慮銅綠假單胞菌感染住院時(shí)間延長(zhǎng)＞15天，接受侵入性操作根據(jù)臨床表現(xiàn)和（或）體征評(píng)估，鮑曼不動(dòng)桿菌感染多見(jiàn)合理使用抗菌藥物：多耐藥菌抗感染治療原則·根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果·聯(lián)合用藥：當(dāng)感染由MDR菌或XDR菌引起時(shí)，聯(lián)合治療可使患者明確獲益?！ねǔＰ栌幂^大劑量·療程常需較長(zhǎng)·根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案·肝、腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整·常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理重度感染MDR、XDR腸桿菌感染抗菌藥物治療方案

根據(jù)藥敏藥物聯(lián)合治療替加環(huán)素+多粘菌素或磷霉素或氨基糖苷類(lèi)、加酶抑制劑復(fù)合制劑+氨基糖苷類(lèi)或多粘菌素或氟喹諾酮類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)氨基糖苷類(lèi)：不同藥物間呈部分交叉耐藥，對(duì)輕、中度感染可以單用，重度感染需要與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。用藥期間注意藥物耳腎毒性。氟喹諾酮類(lèi)：腸桿菌科細(xì)菌對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥突出，需要根據(jù)藥物敏感性測(cè)定結(jié)果選擇藥物。磷霉素：體外研究表明對(duì)部分耐藥菌有效，但缺乏臨床研究數(shù)據(jù)。MDR、XDR腸桿菌感染抗菌藥物注意事項(xiàng)

針對(duì)非發(fā)酵菌的抗菌藥物作用成分·銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成分是頭孢哌酮·鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成分是舒巴坦·嗜麥芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成分是頭孢哌酮·伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成分是頭孢哌酮非發(fā)酵菌抗菌藥物治療根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類(lèi)多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類(lèi)或其他抗菌藥

非多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDR2011年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)鮑曼不動(dòng)桿菌感染抗菌藥物的治療方案XDR/PDR鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類(lèi)/碳青霉烯類(lèi)含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)2011年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)XDR/PDR鮑曼不動(dòng)桿菌治療注意事項(xiàng)◆對(duì)于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測(cè)定藥物敏感性，給臨床提供更有價(jià)值的用藥參考◆對(duì)于XDRAB或PDRAB感染，推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)◆聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合◆近年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)的耐藥性上升迅速，全球范圍內(nèi)(包括中國(guó))的耐藥率在50％以上

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)354–360鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥趨勢(shì)◆通常需用較大劑量；◆療程常需較長(zhǎng)：鮑曼不動(dòng)桿菌HAP或VAP治療有學(xué)者推薦療程不小于2周無(wú)植入物及免疫正常的單純血流感染，若治療反應(yīng)好，則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽(yáng)性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10~14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)延長(zhǎng)療程：感染性心內(nèi)膜炎4~6周，骨髓炎6~8周，感染性血栓性靜脈炎4~6周如為MDRAB、XDRAB、PDRAB顱內(nèi)感染，推薦聯(lián)合治療，療程往往需要4～6周XDR/PDR鮑曼不動(dòng)桿菌治療注意事項(xiàng)2011年中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)MDR

MDR銅綠假單胞菌感染治療方案PDR碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南）聯(lián)合阿米卡星或異帕米星體外抗MDR-PA時(shí)4.0%呈現(xiàn)協(xié)同作用，46.0%呈現(xiàn)部分協(xié)同作用霧化吸入氨基糖苷類(lèi)和多肽類(lèi)作為MDR-PA難治性肺炎靜脈治療的補(bǔ)充治療。

國(guó)外推薦在聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上再加多黏菌素。銅綠假單胞菌感染抗菌藥物的治療方案2013年銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí)

銅綠假單胞菌感染治療注意事項(xiàng)◆對(duì)耐藥PA感染患者應(yīng)采用聯(lián)合治療，主要用于MDR-PA下呼吸道感染患者，尤其是粒細(xì)胞減低和血流感染患者。多藥聯(lián)合治療可降低PA肺部感染患者的病死率?！魢?guó)外霧化吸入的抗菌藥物主要有氨基糖苷類(lèi)（妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素）和多肽類(lèi)（黏菌素、多黏菌素B)，作為靜脈治療MDR-P.A難治性肺炎的替代治療。

◆抗生物被膜藥物：14元環(huán)和15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素，能抑制生物被膜的形成，其中紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素和羅紅霉素均可有效抑制生物被膜的形成，可與抗P.A藥物聯(lián)合應(yīng)用治療PA生物被膜相關(guān)感染。喹諾酮類(lèi)也有一定的抑制和破壞細(xì)菌生物被膜的作用。

◆療程：如果分離的PA為MDR或PDR菌株，或者為重癥PA-HAP，則推薦10~14d療程，特殊情況下可以適當(dāng)延長(zhǎng)。歐美指南中通常推薦2周療程。◆在有結(jié)構(gòu)性肺病變等慢性氣道疾病或長(zhǎng)期機(jī)械通氣的患者中，可根據(jù)病情適當(dāng)延長(zhǎng)療程，但治療的目標(biāo)應(yīng)該是臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，而不應(yīng)將PA的清除作為停用抗菌藥物的指征。

◆

如果僅僅是呼吸道分泌物分離培養(yǎng)出MDR-PA而沒(méi)有臨床癥狀和影像學(xué)依據(jù)，可以暫時(shí)不需要抗感染治療。

銅綠假單胞菌感染治療注意事項(xiàng)

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease73(2012)354–360銅綠假單胞菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥趨勢(shì)◆輕、中度感染患者口服給藥，重癥患者靜脈給藥?！袈?lián)合用藥：適用于嚴(yán)重感染、適用于嚴(yán)重膿毒癥、中性粒細(xì)胞缺乏、混合感染患者，或無(wú)法應(yīng)用或不能耐受SMZ／TMP的患者，亦用于廣泛耐藥或全耐藥菌株感染的治療?！袈?lián)合治療方案通常以SMZ/TMP為基礎(chǔ)?！羰塞溠空硢伟鷮?duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素天然耐藥，對(duì)青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類(lèi)抗生素耐藥率高。2005年-2011年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)資料顯示嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率最低。嗜麥芽窄食單胞菌感染的治療中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專(zhuān)家共識(shí)◆嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)多種抗菌藥物耐藥，在治療過(guò)程中還可發(fā)生敏感性的改變?！艉粑婪置谖镏信囵B(yǎng)到嗜麥芽窄食單胞菌，應(yīng)該判斷究竟是定植還是感染，如果僅有培養(yǎng)結(jié)果而沒(méi)有臨床癥狀或者影像學(xué)依據(jù)可以暫不治療?！敉Ｋ帒?yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善、而非細(xì)菌學(xué)的清除。嗜麥芽窄食單胞菌感染治療注意事項(xiàng)中國(guó)嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專(zhuān)家共識(shí)加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理各臨床醫(yī)生要有主動(dòng)搜索多重耐藥菌的意識(shí)，及時(shí)采集相關(guān)標(biāo)本進(jìn)行多重耐藥菌的培養(yǎng)。院感科對(duì)微生物培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)跟蹤，若發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌，立即通知臨床科室醫(yī)務(wù)人員。臨床科室接到通知后，應(yīng)立即將該病人轉(zhuǎn)到單獨(dú)房間或同類(lèi)病人房間并掛隔離標(biāo)識(shí)。

臨床醫(yī)師應(yīng)并做好抗菌藥物選擇，注意抗生素的合理使用。院感科及時(shí)督促多重耐藥菌感染患者所在科室做好消毒隔離。感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔>24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性后，方可解除隔離。嚴(yán)格實(shí)施隔離措施23加強(qiáng)清潔和消毒工作4加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生11強(qiáng)化防控措施遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程多重耐藥的防控123

建立和完善對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理加大人員培訓(xùn)力度

◆

G-菌多重耐藥菌的發(fā)展趨勢(shì)迅猛，如不盡快加以重視，則會(huì)很快達(dá)到感染“無(wú)藥可治”的困境。

◆控制需要臨床醫(yī)師、臨床藥師、微生物實(shí)驗(yàn)室等各方面的共同努力，平時(shí)就要合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)多耐藥菌感控管理和對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)。

◆對(duì)MDR、XDR、PDRG-菌的感染，要根據(jù)病人實(shí)際和細(xì)菌耐藥情況，選擇最適宜的抗生素，盡量做到個(gè)體化、聯(lián)合，較長(zhǎng)療程用藥，杜絕不合理用藥。結(jié)語(yǔ)ThankYou!判斷腸桿菌科MDR、XDR、PDR相關(guān)的抗生素16類(lèi)抗菌藥物為：氨基苷類(lèi)、抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)、非廣譜頭孢菌素類(lèi)、廣譜頭孢菌素類(lèi)、頭霉素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、葉酸代謝抑制劑、苷氨酰環(huán)素類(lèi)、單環(huán)β內(nèi)酰胺類(lèi)、青霉素類(lèi)、青霉素類(lèi)+酶抑制劑、氯霉素類(lèi)、膦酸類(lèi)、多粘菌素類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)

ChinJInfectControlVol,10,No3,May2011判斷銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR相關(guān)的抗生素

具有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物包括：1、頭孢類(lèi)（頭孢吡肟、頭孢他啶）2、碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南、美羅培南）3、氟喹喏酮類(lèi)（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）4、氨基糖甙類(lèi)（阿米卡星）5、加酶抑制劑（頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6